史沛 茹鳳娟 趙毅 王恒 李甫 楊紅

急性心肌梗死（Acute myocardial infarction，AMI）是中老年人的常見心血管疾病，大部分患者有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變的病史，在此基礎(chǔ)之上發(fā)生冠狀動(dòng)脈突然的完全性閉塞，心肌的血流供給持久性中斷而導(dǎo)致的心肌壞死，臨床上主要是以劇烈胸痛、心電圖以及心肌酶學(xué)的動(dòng)態(tài)變化為特征[1-2]。急性心肌梗死的誘因有很多，最常見的有情緒激動(dòng)、過(guò)度疲勞、飽餐后、持續(xù)緊張工作或者睡眠差等[3]。老年急性心肌梗死的患者通常沒有胸痛，而只是出現(xiàn)上腹部、咽喉部甚至牙齒的疼痛，還有一些不明原因的暈厥、昏迷等，理論上不論是否是心臟的問(wèn)題，只要癥狀嚴(yán)重，疼痛持續(xù)不緩解，均應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，明確病因[4]。目前急性心肌梗死的臨床治療手段主要是靠?jī)?nèi)科靜脈溶栓及傳統(tǒng)藥物[2]，但效果不盡如人意，患者病死率高達(dá)90%。特別是老年急性心肌梗死（AMI）患者，用藥物進(jìn)行溶栓時(shí)，禁忌證和并發(fā)癥的發(fā)生率均高，同時(shí)期又具有病情危重和發(fā)病迅速等的明顯特征，因而內(nèi)科傳統(tǒng)藥物治療可以給老年急性心肌梗死患者帶來(lái)很大的治療風(fēng)險(xiǎn)。故本研究旨在探討老年急性心肌梗死（AMI）患者接受介入治療后的臨床療效以及其安全性，取得較滿意的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取從2010年7月-2012年7月在本院進(jìn)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）的48例老年急性心肌梗死患者作為治療組；隨機(jī)原則選取同時(shí)期在本院進(jìn)行內(nèi)科藥物保守治療的48例老年急性心肌梗死患者為對(duì)照組。所有患者均經(jīng)入院檢查確診為老年急性心肌梗死，患者入選的標(biāo)準(zhǔn)[5]是：（1）胸痛持續(xù)時(shí)間≥30 min，舌下含服救心丸硝酸甘油疼痛不能緩解；（2）心電圖出現(xiàn)心肌梗死的相應(yīng)表現(xiàn)，如相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)（至少2個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)）ST段的抬高≥0.2 mV或者是出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯等；（3）血清學(xué)檢查顯示血清肌酸激酶以及其同工酶和（或）肌鈣蛋白酶I等指標(biāo)超過(guò)正常值上限的2倍以上；（4）在患者發(fā)病12 h內(nèi)，出現(xiàn)并有心肌缺血的臨床客觀證據(jù)。所有患者均排除未控制的嚴(yán)重高血壓，血壓≥180/110 mm Hg；3個(gè)月內(nèi)發(fā)生腦血管病疾病病史；嚴(yán)重的肝臟、腎臟等疾病，凝血與纖溶功能障礙；以及PCI術(shù)前TIMI血流>2級(jí)等。其中治療組中男28例，女20例；年齡58～84歲，平均（63.7±5.3）歲；患者入院前發(fā)病時(shí)間為1～9 h，平均（4.2±3.7）h；其中右室下壁急性心肌梗死患者26例，高側(cè)壁或前壁急性心肌梗死19例，非Q波性急性心肌梗死3例。對(duì)照組中男26例，女22例；年齡為61～81歲，平均（65.6±4.1）歲；患者入院前發(fā)病時(shí)間為0.8～8.5 h，平均（3.9±3.5）h；其中23例患者為右室下壁急性心肌梗死，21例為高側(cè)壁或前壁急性心肌梗死，4例為非Q波性急性心肌梗死。兩組患者性別、年齡、病程及臨床表現(xiàn)和輔助檢查等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組的患者入院后給予內(nèi)科藥物尿激酶150萬(wàn)單位0.5 h內(nèi)靜脈滴入2次/d、阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷100 mg/d，口服等進(jìn)行常規(guī)的溶栓治療；治療組的所有患者均符合進(jìn)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)，在對(duì)照組常規(guī)內(nèi)科治療的基礎(chǔ)上適時(shí)進(jìn)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)。治療組所有患者均對(duì)梗死相關(guān)血管進(jìn)行介入治療。術(shù)前加用肝素進(jìn)行肝靜脈滴注，行經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影采用的是Seldinger技術(shù)法進(jìn)行造影，其中有42例患者是經(jīng)股動(dòng)脈途徑進(jìn)行的，占87.5%；有4例患者是經(jīng)橈動(dòng)脈途徑進(jìn)行的，占12.5%；術(shù)中采用急性心肌梗死藥物溶栓治療臨床試驗(yàn)（TIMI）血流分級(jí)法評(píng)估梗死血管的狹窄程度[6]，以便選擇合適的引導(dǎo)管、冠狀動(dòng)脈導(dǎo)絲等。然后用導(dǎo)絲疏通冠狀動(dòng)脈病變梗死處，并在冠狀動(dòng)脈內(nèi)注入硝酸甘油100～200 μg；另外，對(duì)于急性下壁心肌梗死的患者術(shù)中要常規(guī)植入保護(hù)性的臨時(shí)心臟起搏器。術(shù)中肝素是經(jīng)動(dòng)脈鞘以100 mg/kg注入患者體內(nèi)的，當(dāng)梗死閉塞血管的導(dǎo)絲通過(guò)后靜脈給予替羅非班10 μg/kg進(jìn)行靜滴；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后（PCI）常規(guī)給予低分子肝素5000 U/12 h皮下注射5 d；術(shù)后20 min立即復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影，采用TIMI血流分級(jí)法評(píng)估血管開通情況。所有患者術(shù)后需要長(zhǎng)期口服阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d至少1年。所有患者若無(wú)禁忌證的情況下臨床上可以常規(guī)聯(lián)合使用硝酸酯類、他汀類藥、β-受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或者血管緊張素受體拮抗劑（ARB）等藥物[7]，更好的控制病情。治療后觀察比較兩組治療后的臨床療效（相關(guān)血管再通率）、住院時(shí)間、病死率以及近期心臟不良事件的發(fā)生等情況。所有患者均進(jìn)行至少1年的隨訪，主要是通過(guò)門診和（或）電話進(jìn)行隨訪，觀察患者預(yù)后的情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療后相關(guān)血管的再通率比較 治療組48例中，再通數(shù)47例，再通率97.92%（47/48），對(duì)照組48例中再通數(shù)32例，再通率66.67%（32/48），兩組患者再通率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 兩組患者住院時(shí)間和院內(nèi)病死率的比較 治療組與對(duì)照組住院時(shí)間分別為（15.2±3.5）d、（20.4±5.2）d，兩組患者住院時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療組與對(duì)照組的院內(nèi)病死率分別為4.17%（2/48）、12.5%（6/48），兩組患者院內(nèi)病死率比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 近期心臟不良事件發(fā)生率 治療組與對(duì)照組近期不良事件發(fā)生率分別為6.25%與25.00%，治療組低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

老年急性心肌梗死（AIM）是我國(guó)老年人群中的常見病、多發(fā)病之一，也是心血管疾病的一種，主要是心肌的血流供給持久性中斷而導(dǎo)致的心肌壞死[8]。老年AMI的特點(diǎn)是在臨床癥狀、心電圖和（或）心肌酶學(xué)等三方面的臨床表現(xiàn)不典型[9]，尤以老年女性最明顯，不典型的特點(diǎn)也是本病容易誤（漏）診的一個(gè)重要原因。主要有：（1）臨床癥狀不典型：臨床癥狀不典型是指沒有心前區(qū)痛、胸谷骨后痛或疼痛輕微而以其他癥狀為主要表現(xiàn)而就診者。首先，無(wú)痛性心肌梗死：胸痛是中青年AMI的重要特征，但老年急性心肌梗死患者的這一癥狀并不突出，研究發(fā)現(xiàn)此種病的發(fā)生率隨年齡的增長(zhǎng)而逐漸升高，無(wú)胸痛是老年人特別是高齡患者的重要特征之一。其次是心衰型心肌梗死：這種類型在老年急性心肌梗死患者中很常見，主要是以心衰作為AMI的首發(fā)癥狀，70歲以上的老年人可能是由于原有冠心病和增齡性心肌改變使心肌舒張和收縮功能減退，一旦發(fā)生AMI，心衰則成為主要臨床表現(xiàn)。再者，休克型心肌梗死：往往是大面積心肌梗死或乳頭肌斷裂、室間隔穿孔及心室游離壁破裂所致。還有腹型心肌梗死和腦型心肌梗死等。（2）心電圖不典型：心電圖是診斷心肌梗死的重要依據(jù)，對(duì)估計(jì)病情和判斷預(yù)后頗有價(jià)值。但急性心肌梗死患者的心電圖圖形典型者只占60%，圖形不典型但可以診斷的占20%，完全不能診斷的占20%。首先是類型不典型：無(wú)Q波型心肌梗死因?yàn)闆]有病理性Q波，心電圖只有ST-T改變，和一般心肌缺血基本相似，加上臨床癥狀也不典型特別容易漏診誤診。其次是部位不典型：心電圖常規(guī)導(dǎo)聯(lián)不容易發(fā)現(xiàn)右室和正后壁的心肌梗死，所以下、后壁心肌梗死均加作V7和V3～5R。還有就是不出現(xiàn)AMI圖形。（3）心肌酶學(xué)不典型：肌酸磷酸激酶（CKP）峰值低、出現(xiàn)遲、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)；乳酸脫氫酶（LDH）無(wú)峰值出現(xiàn)遲；谷草轉(zhuǎn)氨酶（GOT）峰值出現(xiàn)遲、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。這些都給及時(shí)診斷老年急性心肌梗死埋下隱患，不能第一時(shí)間對(duì)其進(jìn)行治療[10]。

近幾年的研究發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)內(nèi)科藥物治療老年急性心肌梗死的臨床療效已經(jīng)達(dá)不到患者和家屬的要求，研究者們發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療對(duì)中青年的急性心肌梗死的臨床療效較顯著[11]，但對(duì)老年急性心肌梗死的臨床療效還沒有得到肯定證實(shí)。本研究結(jié)果顯示經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）老年急性心肌梗死可以提高患者梗死動(dòng)脈的再灌注，恢復(fù)冠狀動(dòng)脈的血流，縮短住院時(shí)間，降低梗死后心臟不良事件的發(fā)生率，提高患者的生存率和生活質(zhì)量，安全性高，值得臨床推廣應(yīng)用。

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