范江華 于建濤 徐世玉 孫衛(wèi)華 鄒德奇

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種以持續(xù)性氣流受限為特點的疾病。我國對40歲以上農(nóng)村人群的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，COPD患病率高達8.8%[1]，已成為嚴重危害農(nóng)民健康的公共衛(wèi)生問題。流行病學調(diào)查表明COPD診斷、規(guī)范治療水平低，僅有35%的COPD患者病情控制穩(wěn)定；只有大約半數(shù)患者遵從醫(yī)囑用藥[2-3]，患者處于穩(wěn)定期與急性加重期交替的長期患病狀態(tài)，生存質(zhì)量差、經(jīng)濟負擔重，需要接受長期規(guī)范化的管理和治療。在該病高發(fā)的農(nóng)村情況尤其嚴重。本研究旨在探索對農(nóng)村慢性阻塞性肺疾病急性加重病因分析，利用新型農(nóng)村合作醫(yī)療體系為農(nóng)村COPD患者提供防控。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年12月-2012年12月隨機調(diào)查因急性加重在海陽市第三人民醫(yī)院呼吸科住院的慢性阻塞性肺疾病患者268例。

1.2 納入和排除標準 入選患者均符合所有病例均符合COPD的診斷標準[4]。排除：（1）合并支氣管擴張癥、活動性肺結核、支氣管哮喘、肺間質(zhì)纖維化；（2）合并嚴重心、腦、肝、腎功能不全； （3） 學習認知能力障礙、精神疾病等。本研究已通過本院倫理委員會批準，患者均知情同意。

1.3 方法 按照研究要求，向患者及家屬介紹本次調(diào)查的目的和內(nèi)容。選擇一位呼吸科專業(yè)醫(yī)師在約定時間對同意參加調(diào)查的患者進行面對面的調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包括：（1）患者的一般資料；（2）合并癥（冠心病、高血壓、腦血管病、糖尿病、消化道潰瘍、骨質(zhì)疏松等）；（3）吸煙情況；（4）急性加重誘因。

2 結果

吸煙情況：有吸煙史10～51年176例，吸煙史10年以下2例，不吸煙90例，其中家庭成員吸煙者36例。

急性加重誘因：上呼吸道感染176例（65.67%）；情緒應激36例（13.43%）；勞累23例（8.58%）；氣溫變化12例（4.48%）；職業(yè)性粉塵刺激3例（1.12%）；不明原因18例（6.72%）。

合并癥情況：單純COPD 19例（7.09%），COPD合并肺外疾病有249例（92.91%）；其中冠心病81例 （30.22%），高血壓病175例（65.30%），糖尿病63例 （23.51%），腦卒中21例（7.84%）。同時患有2種疾病的有75例（27.99%），3種疾病5例（1.87%）。

3 討論

慢性阻塞性肺疾病是困擾農(nóng)村的重要慢性病之一，患病人數(shù)多，病情緩慢進展，反復加重，病死率高，嚴重影響農(nóng)民的勞動能力和生活質(zhì)量，患者需要接受長期規(guī)范化的管理和治療[5]。由于我國農(nóng)村衛(wèi)生經(jīng)濟條件差、農(nóng)民受教育程度低；有吸煙、被動吸煙、生物燃料暴露、室內(nèi)及職業(yè)空氣污染等多項COPD危險因素存在；同時存在著對COPD的診斷和認知程度低、肺功能檢查率低、就診率低等不利因素[1]，導致該病反復加重，給患者帶來嚴重的經(jīng)濟負擔。

慢性阻塞性肺疾病急性加重的誘因有多方面，本研究發(fā)現(xiàn)多與感染有關，感染是該病發(fā)生發(fā)展的重要因素，尤其是上呼吸道感染，是急性加重的主要誘因。感染可破壞呼吸道黏膜的保護屏障，促進氣道黏膜損傷，從而使氣道阻塞程度加重，導致臨床咳嗽、咳痰、喘息等癥狀加重；情緒應激如焦慮、抑郁等負面情緒會導致該病急性加重，文獻報道焦慮、抑郁等與慢性阻塞性肺疾病導致的氣促、呼吸困難相互作用，形成惡性循環(huán)，引起急性加重。還能導致呼吸困難感覺鈍化，使患者拒絕治療或依從性降低，造成FEV1下降幅度增加，病情加重[6]。勞累亦是該病急性加重的誘因之一，勞累時COPD患者由于氣道阻塞、胸廓及肺順應性下降，肺過度膨脹等導致膈肌受壓、低平、活動度減小、收縮力下降，呼氣時氣道陷閉，肺泡氣體不能有效排出，影響了正常氣體交換，導致急性加重。合并癥的存在加重了患者急性加重的風險。COPD合并癥包括心血管疾病、骨質(zhì)疏松、焦慮和抑郁、肺癌、感染、代謝綜合征和糖尿病等， 可對疾病的進展產(chǎn)生顯著影響[7]。肺外合并癥可加重患者的臨床癥狀、未來急性加重的風險、肺功能的嚴重程度等，使患者機體抵抗力下降，在誘因存在的情況下容易發(fā)生急性加重。此外像、氣溫變化、職業(yè)性粉塵刺激等亦能誘發(fā)急性加重。

總之，慢性阻塞性肺疾病急性加重誘因多，不易預防，病情緩慢進展，反復加重，病死率高，嚴重影響農(nóng)民的勞動能力和生活質(zhì)量，患者需要接受長期規(guī)范化的管理和治療[7]。近年來研究表明，對農(nóng)村穩(wěn)定期患者進行有效干預，可改善運動耐力，改善健康狀態(tài)，阻止疾病進展，減少急性加重，提高生活質(zhì)量[8-11]。對患者進行健康教育，可改善患者生活質(zhì)量[12-15]。

在農(nóng)村對于慢性阻塞性肺疾病的預防，主要針對病因采取以下防控措施，避免發(fā)病的高危因素、急性加重的誘發(fā)因素以及增強患者的機體免疫力。根據(jù)農(nóng)村COPD患者的狀況，依靠新型農(nóng)村合作醫(yī)療體系對COPD患者建立慢性病管理檔案，對患者進行綜合干預，具體防治措施如下：（1）戒煙：戒煙是預防COPD重要措施，也是最簡單易行的措施，目前被證實是延緩COPD進展的最有效、風險效益比最高的干預措施，所有的COPD患者都應該戒煙，可以根據(jù)患者目前的吸煙情況和戒煙愿望提出個體化的戒煙措施，可采取勸導、患者自我監(jiān)督，個人行為支持、尼古丁替代療法等幫助患者戒煙；（2）控制職業(yè)和環(huán)境污染：減少有害氣體或有害顆粒的吸入可減輕氣道和肺的異常炎性反應；（3）接種疫苗：流感疫苗、肺炎鏈球菌疫苗等對防止COPD患者反復感染可能有益；（4）開展各種形式的體育活動：加強體育鍛煉，增強體質(zhì)，提高機體免疫力可幫助改善機體一般狀況，并可進行衛(wèi)生宣教，提高人群的衛(wèi)生知識；（5）合理運用營養(yǎng)支持療法：降低膳食中碳水化合物比例，可減少機體二氧化碳的產(chǎn)生，主張供給COPD患者不飽和脂肪酸、低碳水化合物飲食；（6）定期監(jiān)測：依托新型農(nóng)村合作醫(yī)療站所對于有COPD高危因素的人群應定期進行肺功能監(jiān)測，以盡可能早期發(fā)現(xiàn)COPD并及時予以干預。

避免發(fā)病的高危因素、急性加重的誘發(fā)因素對慢性阻塞性肺疾病有效控制非常重要，針對病因采取各項防控措施對于防治慢性阻塞性肺疾病意義重大。

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