楊安生 徐德育

結(jié)腸癌并腸梗阻32例診治報告

楊安生 徐德育

目的 分析結(jié)腸癌并發(fā)腸梗阻的臨床特點及外科治療。方法 回顧分析本院2005年1月至2009年12月收治的32例結(jié)腸癌并腸梗阻的臨床資料。結(jié)果 32例均行手術(shù)治療, 行一期切除吻合術(shù)18例, 行一期根治性切除、遠(yuǎn)近端結(jié)腸造口術(shù)7例, Hartmann術(shù)6例, 姑息性結(jié)腸造口術(shù)1例。術(shù)后痊愈31例, 死亡1例。結(jié)論 結(jié)腸癌并腸梗阻應(yīng)積極行手術(shù)治療, 正確的診療措施, 可有效降低并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。

結(jié)腸癌；腸梗阻；診斷；治療

結(jié)腸癌是指結(jié)腸黏膜上皮在環(huán)境或遺傳等多種致癌因素作用下發(fā)生的惡性病變, 是胃腸道中常見的惡性腫瘤, 也是引致腸梗阻的主要原因之一?，F(xiàn)將江蘇省興化市第二人民醫(yī)院2005年1月至2009年12月收治的32例結(jié)腸癌并腸梗阻病例診治情況報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組32例, 男21例, 女11例。年齡29~79歲,平均59.4歲。29例有慢性低位不完全性腸梗阻的表現(xiàn), 主要為腹部脹痛或陣發(fā)性絞痛、便秘等。17例有急性腸梗阻表現(xiàn), 主要為突發(fā)腹痛或慢性腹痛突然加劇, 伴有不同程度惡心、嘔吐, 肛門停止排氣、排便。術(shù)前行CT、纖維結(jié)腸鏡等檢查, 提示或確診結(jié)腸癌30例。

1.2 治療方法 術(shù)前均行全身支持治療, 補(bǔ)充血容量, 糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。積極治療并存病。術(shù)前均行胃腸減壓及應(yīng)用有效抗生素。對不完全性腸梗阻患者, 入院予以緩瀉劑, 排便基本正常后, 于術(shù)前一天予以復(fù)方聚二醇電解質(zhì)散配制液2000~3000 ml口服導(dǎo)瀉。全組均行手術(shù)治療,其中急診手術(shù)17例, 限期手術(shù)15例。右半結(jié)腸癌11例, 橫結(jié)腸癌4例, 左半結(jié)腸癌9例, 乙狀結(jié)腸癌8例。行一期切除吻合術(shù)18例, 行一期根治性切除、遠(yuǎn)近端結(jié)腸造口術(shù)7例, Hartmann術(shù)6例, 姑息性結(jié)腸造口術(shù)1例。

2 結(jié)果

術(shù)后病理Dukes分期：Dukes A期0例, B期9例, C期22例, D期1例。術(shù)后發(fā)生切口感染4例, 肺部感染3例,吻合口漏1例, 切口疝1例。死亡1例, 死亡原因為吻合口漏致腹腔感染、中毒性休克、多器官功能衰竭。

3 討論

結(jié)腸癌是胃腸道中常見的惡性腫瘤, 以41~51歲發(fā)病率高［1］。隨著人們壽命的普遍延長, 社會老齡人口比例的增加, 為腫瘤的發(fā)生發(fā)展提供了第二個高峰期［2］。本組資料平均年齡59.4歲。中老年人的梗阻是一個慢性進(jìn)行性加重的過程, 初期一般癥狀較輕, 無典型臨床表現(xiàn)。特別是老年人,常并發(fā)多系統(tǒng)疾病, 且機(jī)體反應(yīng)性較差, 更易忽視一些異常的消化系統(tǒng)癥狀, 使病情進(jìn)展。發(fā)生腸梗阻癥狀時才就診,大多已至結(jié)腸癌晚期。本組32例中22例為Dukes C期, 無Dukes A期病例。因此, 當(dāng)出現(xiàn)慢性營養(yǎng)不良、貧血、經(jīng)常性腹瀉、大便習(xí)慣的改變或不明原因的腹脹、腹痛等癥狀時,應(yīng)及時作相關(guān)檢查, 如大便隱血試驗、肛門指檢、X線鋇劑灌腸、纖維結(jié)腸鏡、CT檢查等, 以期相對較早診斷, 及時手術(shù)治療。其中多層螺旋CT 可以有效地顯示腫瘤的形態(tài)、大小和部位, 確定腫瘤的侵犯范圍、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等,從而可以更準(zhǔn)確地進(jìn)行術(shù)前分期［3］。對診斷和手術(shù)治療有很大幫助。 本組32例術(shù)前均作腹部CT檢查。

消化道手術(shù), 尤其是結(jié)直腸手術(shù), 腸道準(zhǔn)備十分重要,是手術(shù)成功與否的關(guān)鍵因素之一。良好的腸道準(zhǔn)備可以清潔腸道, 便于手術(shù)操作, 減少腸道細(xì)菌數(shù)量, 促進(jìn)切口、吻合口愈合, 減少術(shù)后感染發(fā)生［4］。但對于結(jié)腸梗阻患者, 腸道準(zhǔn)備的方式選擇應(yīng)很慎重。不完全性梗阻患者, 予以禁食或無渣流質(zhì)飲食, 并予緩瀉劑, 如蓖麻油、石蠟油等。待排便通暢后, 術(shù)前一天口服復(fù)方聚二醇電解質(zhì)散, 即全消化道灌洗法, 腸道清潔效果較好。但此法亦可致急性腸梗阻［5,6］,應(yīng)注意嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。對梗阻稍重患者不宜采用, 以免加重病情。另有以腸內(nèi)營養(yǎng)制劑(如瑞素等)行術(shù)前腸道準(zhǔn)備的報道［7］,既能保證良好腸道清潔度,又能有效改善患者的營養(yǎng)狀況,減少不良反應(yīng)發(fā)生,效果優(yōu)于傳統(tǒng)方法,值得在臨床推廣。

對于完全性梗阻或不宜行術(shù)前全消化道灌洗的患者, 應(yīng)行術(shù)中腸道灌洗。即切斷梗阻近側(cè)腸管, 置于切口外, 排出腸內(nèi)糞便, 插入皮管至盲腸部, 反復(fù)注入等滲鹽水充分灌洗,至腸道流出液較清時為止。再注入0.5%奧硝唑或0.4%替硝唑進(jìn)行灌洗。

結(jié)腸癌并腸梗阻的手術(shù)原則是：切除腫瘤, 解除梗阻,提高生存質(zhì)量。對右半結(jié)腸癌合并急性梗阻, 行右半結(jié)腸切除, 回腸、橫結(jié)腸一期吻合, 已是經(jīng)典術(shù)式。左半結(jié)腸腸腔相對較小, 血運差, 梗阻近遠(yuǎn)端腸管口徑差異大等, 術(shù)后吻合漏的發(fā)生率高。因此, 對于左半結(jié)腸癌并梗阻的病例, 一般行在梗阻部位的近側(cè)作橫結(jié)腸造口, 在腸道充分準(zhǔn)備的條件下, 再二期手術(shù)行根治性切除。近十?dāng)?shù)年來, 隨著術(shù)中腸道灌洗技術(shù)的應(yīng)用, 左半結(jié)腸癌并梗阻行一期吻合的報道越來越多。對梗阻時間不長, 腸管擴(kuò)張較輕, 腸壁充血、腫脹不嚴(yán)重者, 行術(shù)中腸道灌洗, 一期吻合, 也是安全可靠的。本組9例左半結(jié)腸癌中3例行一期吻合, 均手術(shù)成功, 未發(fā)生吻合口漏等嚴(yán)重并發(fā)癥。但是也不能過分追求一期吻合,要嚴(yán)格適應(yīng)證。對全身情況較差, 或腸管梗阻時間較長, 腸壁水腫, 血運較差者, 多數(shù)學(xué)者建議行一期根治性腫瘤切除、遠(yuǎn)近端結(jié)腸造口或行Hartmann手術(shù)。以避免或減少吻合口漏的發(fā)生。有統(tǒng)計表明, 吻合口漏是結(jié)腸癌術(shù)后死亡的重要原因之一［8］。作為一個新的進(jìn)展, 近20年來一新興治療方法是術(shù)前于梗阻部位置入腸內(nèi)支架, 解除梗阻, 行充分準(zhǔn)備后再作手術(shù)。與術(shù)前未置入支架者相比, 其5年生存率并無明顯差異, 但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低［9］。

綜上所述, 對結(jié)腸癌并腸梗阻的患者, 應(yīng)提高早期診斷率。做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備, 包括全身準(zhǔn)備和腸道準(zhǔn)備, 積極行手術(shù)治療。術(shù)中要根據(jù)病情, 選擇合適的手術(shù)方式, 以提高手術(shù)成功率, 降低并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。

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225700 江蘇省興化市第二人民醫(yī)院普外科