楊敏 王秀勤 李雪梅
妊娠期急性脂肪肝7例臨床分析
楊敏 王秀勤 李雪梅
目的 探討妊娠期急性脂肪肝(AFLP)的臨床表現(xiàn)、診斷、治療及預(yù)后。方法 對2009年1月至2012年6月濮陽油田總醫(yī)院收治的7例妊娠期急性脂肪肝患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 本組資料7例患者首發(fā)癥狀均為消化道癥狀, 短期內(nèi)可出現(xiàn)不同程度的肝腎功能損傷及凝血功能障礙, 嚴(yán)重時可發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血及多臟器損傷。結(jié)論 提高產(chǎn)科大夫?qū)υ摬〉脑\斷意識, 早期診斷, 盡快終止妊娠, 多科協(xié)作, 積極有效的支持治療是改善母兒預(yù)后的關(guān)鍵。治療條件不具備時盡快轉(zhuǎn)診。
妊娠期急性脂肪肝;診斷;治療
妊娠期急性脂肪肝(AFLP)是一種罕見的妊娠晚期產(chǎn)科急重癥, 發(fā)病率為1/13 000~3/100萬[1]。文獻(xiàn)[2]報(bào)道, 最初患此病的孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒病死率可達(dá)到75%及85%。隨著對該病認(rèn)識的深入及警惕, 在積極終止妊娠的基礎(chǔ)上, 給予恰當(dāng)?shù)膶ΠY處理, 孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒病死率降至18%及23%[3]。但因該病發(fā)病率低, 且首發(fā)癥狀多為消化道癥狀, 仍易出現(xiàn)誤診, 延誤治療, 導(dǎo)致母兒不良結(jié)局的事件。故為進(jìn)一步識別本病, 提高早期診斷, 早期治療率, 改善母嬰預(yù)后, 現(xiàn)將河南濮陽油田總醫(yī)院自2009年1月至2012年6月收治的7例妊娠期急性脂肪肝患者診斷治療經(jīng)過回顧分析如下。
1.1 一般資料 2009年1月至2012年6月本院共收治的妊娠期急性脂肪肝患者7例, 占同期住院分娩的產(chǎn)婦0.09%。7例患者年齡20~34歲, 平均24歲。孕周為33~38周。經(jīng)產(chǎn)婦2例, 初產(chǎn)婦5例, 雙胎1例, 單胎6例。新生兒男嬰6例,女嬰2例。孕產(chǎn)婦死亡2例, 圍產(chǎn)兒死亡2例?;颊呒韧w健,均無肝炎病史。
1.2 臨床表現(xiàn) 患者首發(fā)癥狀均有惡心、嘔吐、煩渴、乏力、尿黃, 多數(shù)伴有上腹部不適及腹瀉。持續(xù)5~10 d, 進(jìn)而出現(xiàn)黃疸、口干, 不伴皮膚瘙癢, 5例合并高血壓, 無蛋白尿, 3例合并中量腹水, 下肢水腫, 1例出現(xiàn)胎盤早剝, 胎死宮內(nèi)。5例患者入院檢查皮膚、鞏膜黃染, 2例于分娩后逐漸出現(xiàn)皮膚鞏膜黃染。1例有皮下出血。心肺聽診無明顯異常。入院時3例先兆臨產(chǎn), 1例胎心減慢, 1例胎盤早剝, 胎死宮內(nèi), 1例外院陰道分娩后轉(zhuǎn)入。1例無產(chǎn)科異常。
1.3 實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查 所有患者病毒肝炎標(biāo)志物均為陰性。白細(xì)胞計(jì)數(shù)均升高15×104/L~40.1×104/L, 4例合并血小板輕度減少70×104/L~80×104/L, 3例合并輕-中度貧血;肝功能:谷丙、谷草轉(zhuǎn)苷酶輕度升高50~210 IU/L, 總膽紅素升高90 μmol/L~201 μmol/L, 均以直接膽紅素升高為主70 μmol/L~150 μmol/L, 膽堿酯酶1569 IU/L~4415 IU/L, 白蛋白14~28 g/L。2例血糖偏低, 余者正常, 肌酐均略升高158 μmol/L~248.2μmol/L。血凝常規(guī)均嚴(yán)重異常, 纖維蛋白原0.4~1.2 g/L,凝血酶原時間活動度12.7%~40.4%, 凝血酶原時間及部分凝血酶原時間均延長。超聲檢查:3例產(chǎn)科超聲無明顯特異性, 2例合并羊水減少,1例合并胎盤早剝、胎死宮內(nèi), 1例分娩后。肝膽超聲5例提示輕度脂肪肝, 6例合并膽囊壁水腫, 5例合并中-大量腹水, 2例少量腹水。
1.4 診斷 本病診斷主要依靠病史和臨床癥狀及特征性的實(shí)驗(yàn)室檢查。肝穿活檢病理診斷為確診標(biāo)準(zhǔn), 但因AFLP患者往往合并嚴(yán)重的凝血功能障礙, 有明顯的出血傾向, 故一般不宜采用。本組7例患者2例為分娩前診斷, 4例為分娩后回顧診斷, 1例外院分娩后轉(zhuǎn)入本院診斷該病。
5例均于入院后1天內(nèi)終止妊娠, 1例分娩后轉(zhuǎn)入本院, 1例診斷后未分娩直接轉(zhuǎn)上級醫(yī)院。其中1例入院時宮口近開全, 經(jīng)陰分娩, 分娩后發(fā)生產(chǎn)后出血, 給予子宮動脈栓塞治療。分娩后回顧病史及實(shí)驗(yàn)室檢查, 診斷該病, 立即給予激素應(yīng)用, 補(bǔ)充凝血因子, 糾正貧血, 糾正低蛋白血癥。因黃疸進(jìn)行性加重, 出現(xiàn)膽酶分離, 腎功能不全, 轉(zhuǎn)上級醫(yī)院。此后隨訪, 該患者經(jīng)過人工肝治療后好轉(zhuǎn)出院。2例因胎兒窘迫行急診剖宮產(chǎn), 均于術(shù)中發(fā)現(xiàn)臟器黃染, 回顧診斷該病, 其中1例術(shù)中發(fā)生產(chǎn)后出血, 雖于術(shù)后給予輸血支持治療, 但病情發(fā)展迅速, 出現(xiàn)多臟器衰竭, 終因搶救無效死亡。另1例術(shù)后轉(zhuǎn)上級醫(yī)院行肝移植挽救生命。1例入院時已經(jīng)胎死宮內(nèi), 并且發(fā)生胎盤早剝, 失血性休克, 遂急診行剖宮取胎術(shù), 術(shù)中術(shù)后大量輸血, 入院時查血凝常規(guī)嚴(yán)重異常, 單純以胎盤早剝, DIC解釋, 但術(shù)中術(shù)后多次輸血治療后血凝常規(guī)無改善, 并出現(xiàn)腹水、黃疸, 追問病史, 一周前有消化道癥狀, 術(shù)后補(bǔ)充診斷為妊娠期急性脂肪肝, 轉(zhuǎn)上級醫(yī)院, 隨訪該患者給予大量支持治療, 并人工肝血漿置換治療2周后治愈出院。1例因子癇前期入院, 入院時詳細(xì)詢問病史, 有消化道癥狀3 d, 查凝血常規(guī)異常, 膽紅素及轉(zhuǎn)氨酶輕度升高, 胎心監(jiān)護(hù)提示晚期減速, 診斷該病, 給予補(bǔ)充凝血因子后行剖宮產(chǎn)術(shù), 術(shù)中出血量正常, 新生兒評3分, 體質(zhì)量1500 g, 轉(zhuǎn)兒科放棄治療后死亡, 產(chǎn)婦術(shù)后轉(zhuǎn)ICU, 給予保肝, 補(bǔ)充凝血因子, 補(bǔ)充白蛋白, 應(yīng)用激素等支持治療后3周治愈出院。1例外院分娩后轉(zhuǎn)入本院, 進(jìn)行性出現(xiàn)膽酶分離, 肝性腦病, 大量腹水, 轉(zhuǎn)上級醫(yī)院, 出現(xiàn)多臟器衰竭死亡。1例就診時發(fā)現(xiàn)黃疸, 追問病史有消化道癥狀一周, 實(shí)驗(yàn)室檢查支持該病診斷, 直接轉(zhuǎn)上級醫(yī)院, 此后失訪。
AFLP是妊娠后期特有的肝病, 以嚴(yán)重的肝功能障礙為主的急性多臟器損傷性疾病, 臨床呈暴發(fā)性經(jīng)過, 出現(xiàn)急性肝衰竭, 肝性腦病, 腎功能衰竭及彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC),產(chǎn)后出血等, 危及母兒安危。該病多發(fā)于高齡和初產(chǎn)婦, 妊娠高血壓疾病, 雙胎, 男胎[4]。發(fā)病機(jī)制尚不明確, 越來越多的學(xué)者認(rèn)為, AFLP與線粒體脂肪酸氧化功能缺陷有關(guān)(fatty acid oxidation, FAOD)。另外, 妊娠晚期, 孕婦體內(nèi)雌、孕激素分泌增加, 肝臟合成三酰甘油增多, 如此時有營養(yǎng)失衡因素存在, 即可導(dǎo)致脂肪氧化物質(zhì)缺乏或與脂肪轉(zhuǎn)化有關(guān)的酶系統(tǒng)受損, 使孕婦出現(xiàn)脂肪代謝障礙[5], 體內(nèi)自由脂肪酸濃度增高, 繼而導(dǎo)致肝功能損害。
AFLP起病隱匿, 病情兇險(xiǎn), 發(fā)展迅速。早期診斷是改善母兒預(yù)后的關(guān)鍵。但因?yàn)樵摬≡缙谥饕憩F(xiàn)為消化道癥狀,容易發(fā)生誤診、漏診, 就診時往往伴發(fā)胎兒窘迫, 妊娠高血壓疾病或胎盤早剝等產(chǎn)科急癥情況, 處理急癥時也易忽視本病的存在。本組接診的7例患者, 僅有兩例于分娩前診斷該病, 1例分娩前診斷明確, 給予充分術(shù)前準(zhǔn)備, 改善凝血障礙后手術(shù), 術(shù)中出血得以控制, 避免產(chǎn)后出血的發(fā)生。
對該病的治療原則是一旦確診或高度懷疑AFLP, 無論病情輕重, 病程早晚, 均應(yīng)盡快終止妊娠[6], 并給予最大限度的支持治療。迄今為止, 尚無產(chǎn)前康復(fù)的先例。終止妊娠方式意見不一, 更多傾向于剖宮產(chǎn), 當(dāng)患者有凝血功能障礙,盡快輸注大量新鮮血漿以擴(kuò)充血容量、補(bǔ)充凝血因子、減少血小板凝集, 若剖宮產(chǎn)術(shù)中出血經(jīng)保守治療無效時, 可行次全子宮切除術(shù)。產(chǎn)后的支持療法尤為重要, 并嚴(yán)密監(jiān)測血糖、凝血功能等。腎功能衰竭和利尿無效時應(yīng)及時行血液透析或血漿置換, 肝功能衰竭時可以進(jìn)行輔助性肝移植或人工肝治療。限于本院尚無血漿置換, 肝移植條件, 故本院診斷該病后均建議患者轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院。無法轉(zhuǎn)診者轉(zhuǎn)入本院ICU, 在多科協(xié)助下給予保肝、支持、抗感染、糾正凝血障礙、糾正貧血等綜合治療。1例得以痊愈出院。AFLP產(chǎn)后不宜哺乳,治愈后無后遺癥, 故應(yīng)重視妊娠期急性脂肪肝的救治。再次妊娠時可能復(fù)發(fā), 康復(fù)后盡量避免再次妊娠。
綜上所述, 早期診斷和盡早終止妊娠, 給予有效的支持治療是治療AFLP的關(guān)鍵。早期診斷需要產(chǎn)科醫(yī)生對該病有充分的認(rèn)識, 提高警惕, 重視妊娠晚期的消化道癥狀, 詳細(xì)全面的詢問病史, 重視實(shí)驗(yàn)室檢查。一旦考慮該病, 立即組織包括產(chǎn)科、消化科、腎病科、血液科、ICU、麻醉科、兒科多科醫(yī)師協(xié)同搶救, 醫(yī)院條件不具備的及時轉(zhuǎn)診。
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457001 河南濮陽油田總醫(yī)院