楊敏 王秀勤 李雪梅

妊娠期急性脂肪肝7例臨床分析

楊敏 王秀勤 李雪梅

目的 探討妊娠期急性脂肪肝(AFLP)的臨床表現(xiàn)、診斷、治療及預(yù)后。方法 對(duì)2009年1月至2012年6月濮陽(yáng)油田總醫(yī)院收治的7例妊娠期急性脂肪肝患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 本組資料7例患者首發(fā)癥狀均為消化道癥狀, 短期內(nèi)可出現(xiàn)不同程度的肝腎功能損傷及凝血功能障礙, 嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血及多臟器損傷。結(jié)論 提高產(chǎn)科大夫?qū)υ摬〉脑\斷意識(shí), 早期診斷, 盡快終止妊娠, 多科協(xié)作, 積極有效的支持治療是改善母兒預(yù)后的關(guān)鍵。治療條件不具備時(shí)盡快轉(zhuǎn)診。

妊娠期急性脂肪肝；診斷；治療

妊娠期急性脂肪肝(AFLP)是一種罕見的妊娠晚期產(chǎn)科急重癥, 發(fā)病率為1/13 000~3/100萬［1］。文獻(xiàn)［2］報(bào)道, 最初患此病的孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒病死率可達(dá)到75%及85%。隨著對(duì)該病認(rèn)識(shí)的深入及警惕, 在積極終止妊娠的基礎(chǔ)上, 給予恰當(dāng)?shù)膶?duì)癥處理, 孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒病死率降至18%及23%［3］。但因該病發(fā)病率低, 且首發(fā)癥狀多為消化道癥狀, 仍易出現(xiàn)誤診, 延誤治療, 導(dǎo)致母兒不良結(jié)局的事件。故為進(jìn)一步識(shí)別本病, 提高早期診斷, 早期治療率, 改善母嬰預(yù)后, 現(xiàn)將河南濮陽(yáng)油田總醫(yī)院自2009年1月至2012年6月收治的7例妊娠期急性脂肪肝患者診斷治療經(jīng)過回顧分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月至2012年6月本院共收治的妊娠期急性脂肪肝患者7例, 占同期住院分娩的產(chǎn)婦0.09%。7例患者年齡20~34歲, 平均24歲。孕周為33~38周。經(jīng)產(chǎn)婦2例, 初產(chǎn)婦5例, 雙胎1例, 單胎6例。新生兒男嬰6例,女嬰2例。孕產(chǎn)婦死亡2例, 圍產(chǎn)兒死亡2例?；颊呒韧w健,均無肝炎病史。

1.2 臨床表現(xiàn) 患者首發(fā)癥狀均有惡心、嘔吐、煩渴、乏力、尿黃, 多數(shù)伴有上腹部不適及腹瀉。持續(xù)5~10 d, 進(jìn)而出現(xiàn)黃疸、口干, 不伴皮膚瘙癢, 5例合并高血壓, 無蛋白尿, 3例合并中量腹水, 下肢水腫, 1例出現(xiàn)胎盤早剝, 胎死宮內(nèi)。5例患者入院檢查皮膚、鞏膜黃染, 2例于分娩后逐漸出現(xiàn)皮膚鞏膜黃染。1例有皮下出血。心肺聽診無明顯異常。入院時(shí)3例先兆臨產(chǎn), 1例胎心減慢, 1例胎盤早剝, 胎死宮內(nèi), 1例外院陰道分娩后轉(zhuǎn)入。1例無產(chǎn)科異常。

1.3 實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查 所有患者病毒肝炎標(biāo)志物均為陰性。白細(xì)胞計(jì)數(shù)均升高15×104/L~40.1×104/L, 4例合并血小板輕度減少70×104/L~80×104/L, 3例合并輕-中度貧血；肝功能：谷丙、谷草轉(zhuǎn)苷酶輕度升高50~210 IU/L, 總膽紅素升高90 μmol/L~201 μmol/L, 均以直接膽紅素升高為主70 μmol/L~150 μmol/L, 膽堿酯酶1569 IU/L~4415 IU/L, 白蛋白14~28 g/L。2例血糖偏低, 余者正常, 肌酐均略升高158 μmol/L~248.2μmol/L。血凝常規(guī)均嚴(yán)重異常, 纖維蛋白原0.4~1.2 g/L,凝血酶原時(shí)間活動(dòng)度12.7%~40.4%, 凝血酶原時(shí)間及部分凝血酶原時(shí)間均延長(zhǎng)。超聲檢查：3例產(chǎn)科超聲無明顯特異性, 2例合并羊水減少,1例合并胎盤早剝、胎死宮內(nèi), 1例分娩后。肝膽超聲5例提示輕度脂肪肝, 6例合并膽囊壁水腫, 5例合并中-大量腹水, 2例少量腹水。

1.4 診斷 本病診斷主要依靠病史和臨床癥狀及特征性的實(shí)驗(yàn)室檢查。肝穿活檢病理診斷為確診標(biāo)準(zhǔn), 但因AFLP患者往往合并嚴(yán)重的凝血功能障礙, 有明顯的出血傾向, 故一般不宜采用。本組7例患者2例為分娩前診斷, 4例為分娩后回顧診斷, 1例外院分娩后轉(zhuǎn)入本院診斷該病。

2 結(jié)果

5例均于入院后1天內(nèi)終止妊娠, 1例分娩后轉(zhuǎn)入本院, 1例診斷后未分娩直接轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院。其中1例入院時(shí)宮口近開全, 經(jīng)陰分娩, 分娩后發(fā)生產(chǎn)后出血, 給予子宮動(dòng)脈栓塞治療。分娩后回顧病史及實(shí)驗(yàn)室檢查, 診斷該病, 立即給予激素應(yīng)用, 補(bǔ)充凝血因子, 糾正貧血, 糾正低蛋白血癥。因黃疸進(jìn)行性加重, 出現(xiàn)膽酶分離, 腎功能不全, 轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院。此后隨訪, 該患者經(jīng)過人工肝治療后好轉(zhuǎn)出院。2例因胎兒窘迫行急診剖宮產(chǎn), 均于術(shù)中發(fā)現(xiàn)臟器黃染, 回顧診斷該病, 其中1例術(shù)中發(fā)生產(chǎn)后出血, 雖于術(shù)后給予輸血支持治療, 但病情發(fā)展迅速, 出現(xiàn)多臟器衰竭, 終因搶救無效死亡。另1例術(shù)后轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院行肝移植挽救生命。1例入院時(shí)已經(jīng)胎死宮內(nèi), 并且發(fā)生胎盤早剝, 失血性休克, 遂急診行剖宮取胎術(shù), 術(shù)中術(shù)后大量輸血, 入院時(shí)查血凝常規(guī)嚴(yán)重異常, 單純以胎盤早剝, DIC解釋, 但術(shù)中術(shù)后多次輸血治療后血凝常規(guī)無改善, 并出現(xiàn)腹水、黃疸, 追問病史, 一周前有消化道癥狀, 術(shù)后補(bǔ)充診斷為妊娠期急性脂肪肝, 轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院, 隨訪該患者給予大量支持治療, 并人工肝血漿置換治療2周后治愈出院。1例因子癇前期入院, 入院時(shí)詳細(xì)詢問病史, 有消化道癥狀3 d, 查凝血常規(guī)異常, 膽紅素及轉(zhuǎn)氨酶輕度升高, 胎心監(jiān)護(hù)提示晚期減速, 診斷該病, 給予補(bǔ)充凝血因子后行剖宮產(chǎn)術(shù), 術(shù)中出血量正常, 新生兒評(píng)3分, 體質(zhì)量1500 g, 轉(zhuǎn)兒科放棄治療后死亡, 產(chǎn)婦術(shù)后轉(zhuǎn)ICU, 給予保肝, 補(bǔ)充凝血因子, 補(bǔ)充白蛋白, 應(yīng)用激素等支持治療后3周治愈出院。1例外院分娩后轉(zhuǎn)入本院, 進(jìn)行性出現(xiàn)膽酶分離, 肝性腦病, 大量腹水, 轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院, 出現(xiàn)多臟器衰竭死亡。1例就診時(shí)發(fā)現(xiàn)黃疸, 追問病史有消化道癥狀一周, 實(shí)驗(yàn)室檢查支持該病診斷, 直接轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院, 此后失訪。

3 討論

AFLP是妊娠后期特有的肝病, 以嚴(yán)重的肝功能障礙為主的急性多臟器損傷性疾病, 臨床呈暴發(fā)性經(jīng)過, 出現(xiàn)急性肝衰竭, 肝性腦病, 腎功能衰竭及彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC),產(chǎn)后出血等, 危及母兒安危。該病多發(fā)于高齡和初產(chǎn)婦, 妊娠高血壓疾病, 雙胎, 男胎［4］。發(fā)病機(jī)制尚不明確, 越來越多的學(xué)者認(rèn)為, AFLP與線粒體脂肪酸氧化功能缺陷有關(guān)(fatty acid oxidation, FAOD)。另外, 妊娠晚期, 孕婦體內(nèi)雌、孕激素分泌增加, 肝臟合成三酰甘油增多, 如此時(shí)有營(yíng)養(yǎng)失衡因素存在, 即可導(dǎo)致脂肪氧化物質(zhì)缺乏或與脂肪轉(zhuǎn)化有關(guān)的酶系統(tǒng)受損, 使孕婦出現(xiàn)脂肪代謝障礙［5］, 體內(nèi)自由脂肪酸濃度增高, 繼而導(dǎo)致肝功能損害。

AFLP起病隱匿, 病情兇險(xiǎn), 發(fā)展迅速。早期診斷是改善母兒預(yù)后的關(guān)鍵。但因?yàn)樵摬≡缙谥饕憩F(xiàn)為消化道癥狀,容易發(fā)生誤診、漏診, 就診時(shí)往往伴發(fā)胎兒窘迫, 妊娠高血壓疾病或胎盤早剝等產(chǎn)科急癥情況, 處理急癥時(shí)也易忽視本病的存在。本組接診的7例患者, 僅有兩例于分娩前診斷該病, 1例分娩前診斷明確, 給予充分術(shù)前準(zhǔn)備, 改善凝血障礙后手術(shù), 術(shù)中出血得以控制, 避免產(chǎn)后出血的發(fā)生。

對(duì)該病的治療原則是一旦確診或高度懷疑AFLP, 無論病情輕重, 病程早晚, 均應(yīng)盡快終止妊娠［6］, 并給予最大限度的支持治療。迄今為止, 尚無產(chǎn)前康復(fù)的先例。終止妊娠方式意見不一, 更多傾向于剖宮產(chǎn), 當(dāng)患者有凝血功能障礙,盡快輸注大量新鮮血漿以擴(kuò)充血容量、補(bǔ)充凝血因子、減少血小板凝集, 若剖宮產(chǎn)術(shù)中出血經(jīng)保守治療無效時(shí), 可行次全子宮切除術(shù)。產(chǎn)后的支持療法尤為重要, 并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖、凝血功能等。腎功能衰竭和利尿無效時(shí)應(yīng)及時(shí)行血液透析或血漿置換, 肝功能衰竭時(shí)可以進(jìn)行輔助性肝移植或人工肝治療。限于本院尚無血漿置換, 肝移植條件, 故本院診斷該病后均建議患者轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院。無法轉(zhuǎn)診者轉(zhuǎn)入本院ICU, 在多科協(xié)助下給予保肝、支持、抗感染、糾正凝血障礙、糾正貧血等綜合治療。1例得以痊愈出院。AFLP產(chǎn)后不宜哺乳,治愈后無后遺癥, 故應(yīng)重視妊娠期急性脂肪肝的救治。再次妊娠時(shí)可能復(fù)發(fā), 康復(fù)后盡量避免再次妊娠。

綜上所述, 早期診斷和盡早終止妊娠, 給予有效的支持治療是治療AFLP的關(guān)鍵。早期診斷需要產(chǎn)科醫(yī)生對(duì)該病有充分的認(rèn)識(shí), 提高警惕, 重視妊娠晚期的消化道癥狀, 詳細(xì)全面的詢問病史, 重視實(shí)驗(yàn)室檢查。一旦考慮該病, 立即組織包括產(chǎn)科、消化科、腎病科、血液科、ICU、麻醉科、兒科多科醫(yī)師協(xié)同搶救, 醫(yī)院條件不具備的及時(shí)轉(zhuǎn)診。

［1］ 林其德.提高對(duì)妊娠合并肝病的認(rèn)識(shí).中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志, 2001,17(6):321.

［2］ Varner M,Rinderknecht N K.Acute fatty metamorphosis of pregnancy.A maternal mortality and literature review.J Reprod Med,1980,24(4):177-180.

［3］ Knox T A,Olans L B.Liver disease in pergnancy.NEngland J Med,1996,335(8):569-576.

［4］ Kapan MM.Acute fatty liver Of pregnancy.N Engl J med, 1985, 313(6):367-370.

［5］ 蘇雪松, 王瑞.13例妊娠期急性脂肪肝臨床分析.中國(guó)婦幼保健, 2008, 23(7):912-914.

［6］ 姚穗, 歷碧蓉.急性妊娠期脂肪肝12例臨床分析.中華婦產(chǎn)科雜志, 2006,41:344-346.

457001 河南濮陽(yáng)油田總醫(yī)院