張振 陳偉 陳斌 于波

冷血含鉀停搏液在體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)中心肌保護的應(yīng)用總結(jié)

張振 陳偉 陳斌 于波

目的 總結(jié)冷血含鉀停搏液在心內(nèi)直視手術(shù)中的心肌保護作用。方法 對2008年1月至2012年12月本院 87例心臟外科手術(shù)患者體外循環(huán)中的心肌保護經(jīng)驗進行總結(jié)。87例患者中, 心功能Ⅰ~Ⅱ級, 房、室間隔缺損26例 , 二尖瓣置換術(shù)33例, 主動脈置換術(shù)5例, 左房粘液瘤3例, 雙瓣置換術(shù)15例, 冠脈搭橋+主動脈置換5例。根據(jù)病情常規(guī)冷血停搏液(0~4℃)采取順灌、直視灌注, 首次劑量15~20 ml·kg-1,每隔30 min復(fù)灌半鉀停搏液。體外循環(huán)采用淺中低溫(28~32℃)、中度血液稀釋(Hct0.22~0.24)。灌注流量為40~80 ml/(kg·min),轉(zhuǎn)中維持MAP40~80 mmHg, ECC中常規(guī)使用鎂劑, 碳酸氫鈉及利尿劑。結(jié)果 全組體外循環(huán)時間35~630 min, 升主動脈阻斷時間15~220 min, 開放升主動脈自動復(fù)跳71例(占81.6%), 電擊復(fù)跳率16例(占18.4%)。術(shù)后死亡一例, 其余患者均康復(fù)出院。結(jié)論冷血含鉀停搏液含氧較高, 血中蛋白成份具有膠體滲透壓, 預(yù)防心肌水腫, 并補充緩沖物質(zhì), 為心肌提供足量的能量底物及氧, 有利于心肌自動復(fù)蘇, 具有明顯的心肌保護作用。

冷血含鉀停搏液；體外循環(huán)；心肌保護

在體外循環(huán)(extra corporeal circulation, ECC )廣泛應(yīng)用之前人們已經(jīng)知道需要對心臟手術(shù)中缺血的心肌進行保護, 完善的心肌保護措施是手術(shù)成功的主要關(guān)鍵之一。術(shù)中心肌保護的重點是降低心肌耗氧量, 防止缺氧, 維持細胞器及細胞膜結(jié)構(gòu)和功能完整, 保持心肌的正常生理功能。南京鼓樓醫(yī)院集團江蘇省宿遷市人民醫(yī)院自2003年開展體外循環(huán)下心內(nèi)直視手術(shù)以來, 分別應(yīng)用冷晶體停搏液灌注、冷血高鉀停搏液灌注兩種方法, 取得了良好的效果, 本文著重探討近幾年本院應(yīng)用冷血含鉀停搏液在心肌保護方面的經(jīng)驗總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 87例患者中男35例, 女52例, 年齡10~63歲, 體質(zhì)量33~83 kg, 體表面積1.15~2.07 m2。心功能Ⅰ~Ⅱ級。

病種：先天性性心臟病房、室間隔缺損26例, 二尖瓣置換術(shù)33例, 左房粘液瘤3例, 主動脈置換術(shù)5例, 雙瓣置換15例, 冠脈搭橋+主動脈置換5例。

ECC用品及方法 全身麻醉成功后, 使用Sarns-8000型體外循環(huán)機, 氧合器為國產(chǎn)東莞膜式氧合器, 動脈微栓濾器及天津產(chǎn)體外循環(huán)管道, Medtronic BioTrend靜脈血氧飽和度監(jiān)測儀, ECC過程中維持靜脈血氧飽和度≥65%。心肌保護裝置為天津產(chǎn)心臟停跳液灌注器裝置(配置血：液為4:1泵管)。停搏液配制：0.9%氯化鈉500 ml加入10%氯化鉀37.5 ml,半鉀配制：0.9%氯化鈉500 ml加入10%氯化鉀18.5 ml。預(yù)充液以乳酸林格氏液為主, 加入膠體萬汶, 白蛋白, 5%碳酸氫鈉, 地塞米松, 硫酸鎂等。體重大、紅細胞壓積(Hct>38%)高的患者, 轉(zhuǎn)流前自腔靜脈引流管快速放血500~1000 ml。肝素用量為體內(nèi)3~4 mg/kg, 機器內(nèi)為100 ml液體加2 mg。體外循環(huán)采用淺中低溫(28~32℃)、中度血液稀釋(Hct0.22~0.24)。灌注流量為40~80 ml/(kg·min),轉(zhuǎn)中維持MAP40~80 mmHg, 并使用ACT監(jiān)測儀監(jiān)測ACT。

心肌保護方法 手術(shù)開始全身肝素化后(ACT>480 s),常規(guī)建立體外循環(huán), 升主動脈、上下腔靜脈插管, 經(jīng)右上肺靜脈建立左心引流, 及時心臟減壓, 防止心臟過度膨脹。開始轉(zhuǎn)機盡量做到平穩(wěn), 升主動脈阻斷前, 避免血壓、溫度驟降,保持鼻咽溫與水溫之間相差不超過10℃, 鼻咽溫與肛溫相差不超過2℃, 并維持MAP≥50 mmHg,避免室顫；升主動脈阻斷后, 常規(guī)于升主動脈根部灌注4：1氧合血含鉀停搏液,(灌注裝置降溫部分放入0℃冰水中)首次劑量為15~20 ml/Kg,灌注壓力<150 mmHg,每間隔30 min左右半鉀停搏液重復(fù)灌注, 劑量為10 ml/Kg,若為直視灌左右冠狀動脈灌注量按總劑量2：1進行分配, 同時心包腔置冰屑覆蓋心臟表面, 降溫保護心肌。對于貧血患者, 預(yù)充2~3 U紅細胞懸液或復(fù)溫時加入機器內(nèi), ECC過程中維持血紅蛋白水平在70~90 g·L-1。轉(zhuǎn)機過程中動脈流量為(2.0~2.6) L/(m2·min),平均橈動脈壓(MAP)維持在40~80 mmHg, 常規(guī)監(jiān)測心電圖、橈動脈壓、中心靜脈壓和混合靜脈血氧飽和度, 體外循環(huán)過程中維持混合靜脈血氧飽和度≥65%.定時測定ACT和血氣分析以及尿量監(jiān)測。待心內(nèi)手術(shù)主要操作完成開始復(fù)溫。本組87例患者均采用0℃左右冷氧合含血含鉀停搏液(血：晶為4：1),房室間隔缺損修補、二尖瓣置換患者阻斷升主動脈后由升主動脈根部灌注;主動脈置換、雙瓣置換、冠脈搭橋合并主動脈置換及二尖瓣置換患者, 還需切開升主動脈經(jīng)左、右冠狀動脈開口直接灌注。每隔20~30 min重復(fù)灌注一次, 這樣既可保持心肌低溫和停搏狀態(tài), 又能沖走酸性代謝產(chǎn)物, 維持適應(yīng)Ph值, 補充代謝基質(zhì), 首次灌注量15~20 ml/kg , 以后每30 min灌注含半鉀停搏液1次。開放升主動脈前, 左心排氣,后繼續(xù)輔助循環(huán), 輔助循環(huán)時間一般為阻斷時間的1/3~1/4,必要時延長。復(fù)跳后10 min左右給予鈣劑, 至鼻咽溫37℃,循環(huán)穩(wěn)定, 心跳有力, 血壓正常, 脫離體外循環(huán)機。停機后,以1.5：1靜脈注射魚精蛋白中和肝素, 然后根據(jù)病情緩慢回輸機器余血或?qū)C器余血打入無菌袋內(nèi)由靜脈滴注。ECC中常規(guī)使用鎂劑, 碳酸氫鈉及利尿劑。

2 結(jié)果

全組體外循環(huán)時間35~630 min, 升主動脈阻斷時間15~220 min, 開放升主動脈自動復(fù)跳71例(占81.6%), 電擊復(fù)跳率16例(占18.4%)。三例患者因灌注多次, 血鉀偏高, 經(jīng)給予胰島素40~120 U并采用溫血(34~35℃)300~500 ml灌注除顫后復(fù)跳。一例主動脈置換患者復(fù)跳困難, 后發(fā)現(xiàn)左冠狀動脈開口解剖畸形, 即重新降溫阻斷行左前降支搭橋并行主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)(IABP), 術(shù)后恢復(fù)良好。轉(zhuǎn)機最長一例雙瓣置換患者復(fù)跳后因左房壓力高, 心搏無力, 停機困難, 行IABP轉(zhuǎn)入監(jiān)護病房后死于心源性休克及MODS。余患者均康復(fù)出院。

3 討論

體外循環(huán)(extracorporealcirculation, ECC )技術(shù)應(yīng)用于心內(nèi)直視手術(shù)極大地推動了心血管疾病外科治療的發(fā)展。隨著心臟外科不斷的發(fā)展, 對心肌保護的要求越來越高, 心肌保護是體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)成功與否的保證。很多手術(shù)后并發(fā)癥和病死率與心肌損害有密切關(guān)系。對于心肌保護問題, 影響環(huán)節(jié)是多方面的, 術(shù)前主要為改善心功能, 增加心肌的能量儲備, 術(shù)中主要是降低心肌氧耗, 減輕或預(yù)防心肌缺血灌注損傷, 縮短心內(nèi)操作時間, 術(shù)后保護冠狀動脈血供, 控制心臟前后負荷, 促進心臟恢復(fù)正常功能［1］。麻醉過程中要求誘導(dǎo)平穩(wěn), 保持適宜的麻醉深度, 使血壓平穩(wěn), 充分氧供, 保證心肌耗氧與供養(yǎng)平衡。本組麻醉誘導(dǎo)維持用藥為咪唑安定、丙泊酚、芬太尼、瑞芬太尼、維庫溴銨等對心肌抑制作用較輕的靜脈藥物, 另外, 多巴胺、硝酸甘油等血管活性藥物的使用 , 也為心肌保護提供了有力支持。

心臟停跳液灌注技術(shù)是體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)中心肌保護的一個重要手段。心肌保護效果的好壞直接影響到術(shù)后心功能的恢復(fù)。體外循環(huán)術(shù)后低心排綜合癥發(fā)生率6%~9%, 死亡率40%［2］。心臟瓣膜置換、冠脈搭橋手術(shù)患者, 由于病史都比較長, 心肌組織受風(fēng)濕和缺血缺氧的侵襲, 能量儲備差,術(shù)中心肌保護尤為重要。傳統(tǒng)的冷晶體停跳液能使心肌處于舒張停跳狀態(tài), 維持心肌低溫以減少心肌代謝及氧耗。但隨著心臟手術(shù)復(fù)雜程度的提高, 主動脈阻斷時間延長, 單純冷晶體灌注不能滿足長時間主動脈阻斷的心肌保護要求, 且這種灌注方法仍存在再灌注損傷和可能引起心肌攣縮的不良作用。所以, 在體外循環(huán)中采用冷氧合血灌注方法保護心肌,因含血停跳液含氧較高, 血中蛋白成份具有膠體滲透壓, 預(yù)防心肌水腫并補充緩沖物質(zhì), 為心肌提供足量的能量底物及氧, 有利于心肌自動復(fù)蘇, 避免因室顫引起能量消耗 , 具有明顯的心肌保護作用。另外, 還可避免晶體停跳液灌注造成血液稀釋和組織水腫［3］。本組均灌注4：1含血高鉀停搏液,阻斷升主動脈后, 盡快自升主動脈根部灌注冷停跳液, 使心肌停搏和降溫。術(shù)中還應(yīng)認真持續(xù)冰屑鹽水浸泡心臟表面,使心溫在15℃左右, 減少心肌受損。另外, 體外循環(huán)中灌注壓力監(jiān)測也很重要, 灌注壓力應(yīng)<80 mmHg,壓力過高, 容易造成冠狀動脈及心內(nèi)膜下?lián)p傷。左、右冠狀動脈灌注壓力應(yīng)<80 mmHg,升主動脈根部灌注壓力一般在160~180 mmHg之間為宜。本組患者在灌注1 min后心電活動均停止, 未出現(xiàn)停搏前心室發(fā)生室顫。轉(zhuǎn)流中血流動力學(xué)穩(wěn)定, 心臟自動復(fù)跳率81.6%, 術(shù)后心律失常發(fā)生少, 說明含血高鉀停搏液對心肌有較好的保護作用。

作者發(fā)現(xiàn), 在部分雙瓣置換患者, 轉(zhuǎn)中持續(xù)多次灌注含鉀停搏液不可避免地使晶體和鉀離子過多地進入體內(nèi), 有可能引起組織水腫及高血鉀, 但此時機體對鉀離子的處理能力亦增強, 我們在術(shù)中復(fù)溫時復(fù)查血氣、血紅蛋白、血鉀等,若血鉀>6 mmol/L,則可給予 胰島素、碳酸氫鈉、呋塞米等進行處理；若血紅蛋白<7.0 g/L,則加入紅細胞懸液, 使停機時, 將血鉀控制在正常水平以內(nèi), 血紅蛋白達到8g/L,維持良好的內(nèi)環(huán)境也是手術(shù)成功的重要因素。

另外, 含氧血液經(jīng)心肌保護裝置由氧合器直接引出, 含鉀停跳液術(shù)前臨時配制, 不需要刻意升溫或降溫, 使用方便。使用此方法, 操作簡單, 心內(nèi)操作時術(shù)野清晰, 不需較大降溫復(fù)溫, 心臟迅速停跳, 有利于維持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。

作者認為, 心外科醫(yī)師提高技術(shù)操作水平, 避免不必要的手術(shù)創(chuàng)傷也很重要。手術(shù)中心臟拉鉤要輕柔, 心臟切口不宜過大；心臟停搏后呈舒張狀態(tài), 如左右心室膨脹, 可引起不可轉(zhuǎn)復(fù)的心肌纖維斷裂及心內(nèi)膜下區(qū)微循環(huán)障礙, 故應(yīng)在停搏液灌注前均做好左右心引流準備工作。這也有利于改善心肌內(nèi)特別是心內(nèi)膜下區(qū)微循環(huán), 減少心肌耗氧, 提高開放主動脈后電擊除顫復(fù)律的成功率。所以, 提高操作水平, 選擇手術(shù)最佳徑路, 縮短主動脈阻斷時間, 減少心肌缺氧時間,對恢復(fù)竇性節(jié)律有益, 并能降低低心排綜合癥的發(fā)生率。

總之, 體外循環(huán)中的心肌保護, 必須是一個綜合考慮并實施的過程, 應(yīng)充分重視各種心臟疾病的特點, 針對患者病情, 制定詳細的體外循環(huán)預(yù)案, 采用良好的心肌灌注保護方法, 另外, 合理的預(yù)充, 足夠的灌注流量和血液保護, 提高操作技術(shù)水平等措施, 也是提高心臟自動復(fù)跳率, 提高體外循環(huán)質(zhì)量, 增加手術(shù)成功率的重要條件。

［1］ 龔慶成.體外循環(huán)技術(shù)指導(dǎo).北京, 人民軍醫(yī)出版社, 2005:121.

［2］ 周采璋.體外循環(huán)手術(shù)并發(fā)癥處理.江蘇醫(yī)藥, 1988,4(4):209.

［3］ 龍村, 岳紅文, 郎亞軍, 等.晶體停搏液和氧合血停搏液的臨床應(yīng)用研究.中國循環(huán)雜志, 1966, 11(4).

223800 南京鼓樓醫(yī)院集團江蘇省宿遷市人民醫(yī)院麻醉科(張振 陳斌 于波), 心胸外科(陳偉)

；張振 E-imal：zhangzhen0527@163.com