林素華 陳碧玲 邱麗萍

腭咽成形術(shù)患者的飲食指導(dǎo)

林素華 陳碧玲 邱麗萍

目的 探討腭咽成形術(shù)手術(shù)治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)患者的飲食指導(dǎo)。方法 對(duì)20例腭咽成形術(shù)手術(shù)治療重度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的不同手術(shù)時(shí)期進(jìn)行積極正確飲食指導(dǎo)及處理。結(jié)果 本組20例患者未發(fā)生與飲食相關(guān)的并發(fā)癥。結(jié)論 做好懸雍垂腭咽成形術(shù)的患者的全面細(xì)致的飲食指導(dǎo)是致關(guān)重要的。對(duì)手術(shù)的成功具有重要的意義。

腭咽成形術(shù) ；術(shù)后； 飲食指導(dǎo)

重度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的診斷和治療一直是臨床一大難點(diǎn), 因重度OSAHS行手術(shù)治療時(shí), 可發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥甚至死亡［1］。2002年中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科學(xué)會(huì)制定了OSAHS診斷依據(jù)和療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)將AHI＞40歸為重度組［2］。腭咽成形術(shù)是治療中重度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的咽部手術(shù), 即縮短軟腭, 增加咽腔前后徑及左右徑、降低阻力, 維持通氣的最常用的治療方法, 術(shù)后正確合理的飲食指導(dǎo)是減少并發(fā)癥, 提高手術(shù)成功率的重要保證。現(xiàn)將福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院耳鼻咽喉科于2005年1月～2012年12月開(kāi)展20例患者, 本文對(duì)腭咽成形術(shù)術(shù)后飲食指導(dǎo), 報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組重度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者20例, 多數(shù)患者體形肥胖、嗜好煙酒、易疲勞,有高血壓史或糖尿病史。嚴(yán)重打鼾、白天嗜睡、記憶力減退、夜間睡眠出現(xiàn)呼吸暫停等癥狀, 經(jīng)多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè), 均符合OSAHS診斷依據(jù)和手術(shù)適應(yīng)證。男16例, 女4例, 年齡25～60歲, 平均體質(zhì)量60～100 kg。

1.2 方法 20例患者經(jīng)常規(guī)術(shù)前檢查及準(zhǔn)備, 均在經(jīng)鼻氣管插管全麻下行UPPP手術(shù), 術(shù)后指導(dǎo)從健康教育、進(jìn)食環(huán)境、溝通、并發(fā)癥的觀察等多方面引導(dǎo)。

2 結(jié)果

20例患者術(shù)后臨床癥狀明顯改善, 呼吸暫停, 打鼾消失,術(shù)后正確的飲食指導(dǎo), 無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前的合理指導(dǎo)

3. 1.1 飲食健康教育 入院即指導(dǎo)低鹽低脂、易消化和維生素豐富的飲食, 少食酸性食物, 嚴(yán)格控制飲食量, 禁煙酒,避免暴飲暴食并控制血壓和體質(zhì)量, 預(yù)防胃潰瘍發(fā)作。以增加手術(shù)的安全性和術(shù)后效果。根據(jù)醫(yī)囑指導(dǎo)、常規(guī)及睡前服用降壓藥, 監(jiān)測(cè)空腹及餐后2 h血糖, 隨時(shí)掌握血糖變化及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理因血糖過(guò)高或過(guò)低引發(fā)的意外, 指導(dǎo)患者按時(shí)服藥或按醫(yī)囑給予胰島素治療, 囑術(shù)前晚10點(diǎn)以后禁食、禁飲、禁用鎮(zhèn)靜安眠藥, 側(cè)臥位休息, 建立了良好的從醫(yī)行為,滿(mǎn)足患者的健康信息需求。

3. 1.2 吞咽訓(xùn)練 由于咽部創(chuàng)面大, 疼痛明顯, 一般持續(xù)一周左右, 此時(shí)患者自身控制咽喉部肌肉的能力下降, 局部神經(jīng)組織敏感性減低, 以及組織受損, 故患者早期吞咽很困難。術(shù)前應(yīng)教會(huì)患者不含分泌物的干吞動(dòng)作練習(xí), 如出現(xiàn)咽喉部不適, 向其說(shuō)明吞咽不暢是一過(guò)性的, 會(huì)有異物感, 有些人較明顯, 盡量慢點(diǎn)小口進(jìn)食, 以循序漸進(jìn)為原則,每次責(zé)任護(hù)士床邊指導(dǎo)5～10 min。進(jìn)餐時(shí)間控制在45 min左右為宜。

3. 1.3 進(jìn)食前的溝通 多與患者交流, 主動(dòng)關(guān)心患者, 向患者及家屬講解UPPP手術(shù)的相關(guān)知識(shí), 了解進(jìn)食的注意事項(xiàng)、并發(fā)癥、不適及相應(yīng)的處理措施, 使患者在良好的心理狀態(tài)下接受并配合手術(shù)。進(jìn)食時(shí)應(yīng)精神放松, 心情愉快。術(shù)后早期可能由于舌體腫脹影響說(shuō)話(huà), 但隨著舌體消腫及患者自行鍛煉后, 可恢復(fù)正常, 教會(huì)患者術(shù)后如何與人交流, 同時(shí)應(yīng)用手術(shù)成功病例來(lái)安慰患者, 降低患者對(duì)手術(shù)的恐懼感, 增強(qiáng)術(shù)后處理的配合度。無(wú)法語(yǔ)言表達(dá)時(shí), 告知術(shù)后應(yīng)如何進(jìn)行交流, 如何表達(dá)自己的需要, 即予肢體語(yǔ)言指導(dǎo), 如有不適時(shí), 可用大拇指指向口腔, 進(jìn)食順暢可伸出大拇指, 停止進(jìn)食, 則予右手食指指向左手掌心, 若需漱口, 則指向漱口液。也可用寫(xiě)字板或紙及筆予文字表達(dá)。護(hù)理人員巡視病房時(shí), 要面帶笑容, 在加強(qiáng)溝通中, 及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題, 耐心解答患者提出的問(wèn)題, 解決其關(guān)心的問(wèn)題。

3.2 進(jìn)食護(hù)理

3. 2.1 進(jìn)食環(huán)境準(zhǔn)備 因咽部手術(shù)后, 影響患者進(jìn)食過(guò)程,應(yīng)把患者安排在單人間, 環(huán)境安靜且相對(duì)舒適的位置。保持適宜的室溫18℃～22℃, 濕度60%～70%, 每日上午、下午各開(kāi)窗通風(fēng)30 min, 必要時(shí)床頭放加濕器或盛水的水盆, 以濕化空氣, 增加室內(nèi)濕度緩解咽干程度。

3. 2.2 食物的準(zhǔn)備 食物溫度不宜過(guò)高, 溫度在35℃左右,過(guò)高會(huì)損傷黏膜。嚴(yán)格控制熱量及脂肪的攝入。濃度由低到高, 形態(tài)應(yīng)選擇密度均一, 有適當(dāng)?shù)酿ば? 干稀適宜, 不易松散, 易于吞咽的食物。如黏稠的稀飯、菜泥、蛋羹。鼓勵(lì)患者進(jìn)食水, 入水量600～800 ml/d以上。針對(duì)每位患者的具體情況,請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)師制定個(gè)體化合理的飲食結(jié)構(gòu)。注意均衡合理的搭配。監(jiān)測(cè)血糖、血壓, 對(duì)家屬進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo), 包括種類(lèi)、量及制作。如給予含谷氨酰胺、膳食纖維、核酸、維生素、礦物質(zhì)的營(yíng)養(yǎng)液。

3. 2.3 進(jìn)食體位 即進(jìn)食的位置, 取端坐位, 身體略前傾,下巴收起, 頭低30°～45°, 因?yàn)轭^低位, 可以加大患者食道入口的弧度, 減少氣道的角度［3］。促進(jìn)食物順利進(jìn)入食道, 每次吞咽食物后, 要少量飲水, 以防止咽部有殘留物, 避免嗆咳。

3. 2.4 手術(shù)當(dāng)日 予全麻術(shù)后護(hù)理常規(guī), 平臥位, 頭偏向一側(cè)或側(cè)臥位, 全麻清醒后, 采取半臥位, 禁飲禁食6 h后, 方可進(jìn)食少量流質(zhì)飲食, 如冰激凌等, 但不可進(jìn)食過(guò)甜、過(guò)咸的食物, 予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持。避免咽部過(guò)度活動(dòng), 盡量減少說(shuō)話(huà)和吞咽動(dòng)作, 由于手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)使局部組織發(fā)生充血、水腫,會(huì)有很強(qiáng)的異物感, 致反射性的咳嗽咳痰, 口腔有少量滲血,應(yīng)指導(dǎo)患者不要下咽, 分泌物應(yīng)從頰部輕輕吸出, 避免過(guò)度刺激患者引起嗆咳。

3. 2.5 術(shù)后第1～2 d, 應(yīng)結(jié)合患者的身體狀況, 進(jìn)食常溫流質(zhì)飲食, 如牛奶、豆?jié){、肉湯米湯、雞蛋羹等。予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持, 患者傷口黏膜水腫明顯, 24 h創(chuàng)面形成白膜病情較重,應(yīng)及時(shí)清理口鼻腔內(nèi)的分泌物, 由于傷口疼痛不易咳出, 動(dòng)作需輕柔, 勿觸動(dòng)傷口。告知患者避免劇烈咳出, 指導(dǎo)有效咳痰及定時(shí)做有效深呼吸運(yùn)動(dòng), 少量口腔內(nèi)分泌物請(qǐng)輕輕的吐出至嘴邊, 用紙巾擦拭。

3. 2.6 術(shù)后第3～7 d, 可常溫濃替硝唑協(xié)助患者漱口, 每次餐后即漱口, 保持口腔濕潤(rùn), 增加清潔舒適感和食欲。進(jìn)食半流質(zhì)飲食,如稀飯、面類(lèi)等為主, 盡量避免咳嗽, 小口進(jìn)食,少量多餐, 勿食太硬、太燙及刺激性食物或水從鼻腔流出,以免疼痛或出血?；颊哌M(jìn)食后發(fā)生阻塞感, 告訴患者不要著急, 隔15 min再小口進(jìn)食, 細(xì)細(xì)咀嚼。

3.3 并發(fā)癥的觀察及處理

3. 3.1 進(jìn)食疼痛的處理 由于黏膜創(chuàng)傷、舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)受刺激引起疼痛, 術(shù)后24 h內(nèi)疼痛最為明顯, 咽喉部疼痛嚴(yán)重和疲勞, 不敢進(jìn)食致睡眠障礙, 緊張焦慮, 可造成術(shù)后康復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)。要傾聽(tīng)患者的主訴, 評(píng)估疼痛的程度, 選擇合適的止痛方法。3 d內(nèi)可用口含冰塊或頸部冷敷, 但冷敷時(shí), 要避免局部皮膚血運(yùn)障礙, 用薄毛巾或治療巾包裹冰袋使用。咽后壁水腫疼痛者予普米克令舒霧化吸入, 即予消腫。分泌物較黏稠者, 不易咳出時(shí), 同時(shí)靜脈滴注或霧化沐舒坦, 必要時(shí), 靜脈滴注應(yīng)用止痛藥物或鎮(zhèn)痛泵, 同時(shí)囑咐患者安靜休息、少說(shuō)話(huà), 避免咳嗽、打噴嚏。均可以減輕因疼痛引起的出血機(jī)會(huì)。

3. 3.2 出血的觀察 患者進(jìn)食前后均應(yīng)先觀察口腔情況,告知患者術(shù)后有少量滲血是正?，F(xiàn)象。隨時(shí)輕輕吐出口中的分泌物, 不要咽下, 以免引起胃部不適而出現(xiàn)惡心、嘔吐,加重出血。觀察口腔分泌物的顏色、量和性質(zhì)。持續(xù)關(guān)注血壓變化, 遵醫(yī)囑按時(shí)服用降壓藥, 每日監(jiān)測(cè)血壓, 注意用藥后的效果, 若不斷從口中吐出鮮血或有頻繁的吞咽動(dòng)作, 則提示有活動(dòng)性出血, 應(yīng)立即通知醫(yī)生協(xié)助處理。特別是1周后, 疼痛明顯減輕, 會(huì)產(chǎn)生麻痹大意的心理, 此時(shí)硬腭傷口還沒(méi)有拆線(xiàn), 進(jìn)食不慎易引起出血致誤吸。床邊備吸引器、氧氣、吸痰管、氣切包、止血藥等, 所有物品保持備用狀態(tài)。

3. 3.3 鼻咽反嗆 因術(shù)后軟腭存在暫時(shí)性功能障礙, 患者進(jìn)食時(shí)會(huì)出現(xiàn)鼻咽返流, 疼痛明顯者, 應(yīng)告訴患者不要著急,不必緊張, 告知反嗆原因。取半坐位或坐位進(jìn)食, 隔5～10 min再吃下一口食物, 少量多餐, 小口進(jìn)食, 細(xì)嚼慢咽, 進(jìn)食后保持坐位30 min以上, 告知患者3 d后, 癥狀明顯改善, 一般會(huì)在2周內(nèi)消失。

3.4 口腔清潔 要保持口腔衛(wèi)生, 預(yù)防傷口感染?；颊咭蚴中g(shù)后吞咽疼痛、講話(huà)和進(jìn)食減少, 口腔的自潔作用減弱,再加上傷口分泌物和食物殘?jiān)纫蛩? 極易引起傷口感染。所以術(shù)前鼓勵(lì)多飲水, 保持口腔清潔, 避免傷口感染, 也是手術(shù)成功的關(guān)鍵。手術(shù)當(dāng)日不漱口, 給予生理鹽水棉球口腔護(hù)理。術(shù)后第一天起用冷滅菌水漱口, 即用20 ml注射器抽取漱口液, 至左右頰部?jī)蛇呡p輕沖洗3次, 并及時(shí)吸出患者口內(nèi)的液體, 因患者吞咽能力下降, 要防止嗆咳及誤吸, 也可酌情用軟毛刷刷牙。

3.5 出院指導(dǎo) 由于該手術(shù)術(shù)后恢復(fù)是一個(gè)較長(zhǎng)的過(guò)程,出院后半個(gè)月內(nèi)進(jìn)軟食, 如面條、米線(xiàn)、稀飯等。一個(gè)月后過(guò)渡到普食, 禁食粗糙、干硬食物, 以免引起繼發(fā)性出血。保持口腔清潔, 飯后需自覺(jué)及時(shí)漱口, 早晚刷牙, 養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。注意控制飲食, 避免暴飲暴食, 不吃油膩、動(dòng)物內(nèi)臟等高膽固醇的食物。多吃蔬菜水果, 少吃主食, 注意均衡合理的搭配。鼓勵(lì)患者適當(dāng)運(yùn)動(dòng), 避免劇烈運(yùn)動(dòng), 減輕體質(zhì)量。

4 小結(jié)

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征術(shù)后的飲食指導(dǎo)及宣教是尤為重要的, 要為患者指導(dǎo)合理的飲食過(guò)程, 對(duì)指導(dǎo)過(guò)程進(jìn)行全面以及深刻的了解及評(píng)估。以此同時(shí), 讓患者堅(jiān)持減肥、體育鍛煉, 營(yíng)造一個(gè)安靜、整潔、舒適的治療環(huán)境。

［1］ 朱冬冬,楊占泉,侯鐵寧.阻塞性睡眠呼吸暫停通氣綜合征手術(shù)治療的警示.中華耳鼻咽喉科雜志, 2002,37(6):422-424.

［2］ 中華耳鼻咽喉科學(xué)分會(huì),中華耳鼻咽喉科雜志編委會(huì).阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診斷依據(jù)和療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)暨懸雍垂鄂咽成形適應(yīng)癥(杭州).中華耳鼻咽喉科雜志, 2002, 37(6): 403-404.

［3］ 李小寒,尚少梅.基礎(chǔ)護(hù)理學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社, 2006: 210.

362000 福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院耳鼻咽喉科