吳桂琴 段瓊艷 李 芬 張萍珍

北京大學(xué)深圳醫(yī)院心外科，深圳 518036

臨床護(hù)理路徑能夠使護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化，嚴(yán)格按照護(hù)理計(jì)劃進(jìn)行，規(guī)范臨床護(hù)理工作行為，從而更加有助于提高治療效果[1-2]，減少患者的隨意性，提高患者在診療過(guò)程中的主動(dòng)性，提高護(hù)理質(zhì)量[3]。心臟瓣膜病是常見(jiàn)心臟病之一，病變影響心臟功能，導(dǎo)致重要臟器供血不足、功能下降，術(shù)后恢復(fù)較慢，患者思想負(fù)擔(dān)重，配合意識(shí)較差[4]?？鼓委熡质切呐K瓣膜病術(shù)后治療的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，對(duì)預(yù)后起關(guān)鍵作用[5]。本研究通過(guò)應(yīng)用臨床護(hù)理路徑模式對(duì)心臟瓣膜置換治療患者進(jìn)行護(hù)理，探討臨床護(hù)理路徑在心臟瓣膜置換術(shù)患者中的臨床應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年1月~2012年12月入住心外科并在體外循環(huán)下行心臟瓣膜置換手術(shù)的患者191例，患者神志清醒，能進(jìn)行有效溝通，年齡18~70歲，其中男性87例、女性104例；二尖瓣置換86例、主動(dòng)脈瓣置換49例、雙瓣置換56例；麻醉手術(shù)方式：全身麻醉體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)，手術(shù)時(shí)間≥3 h（計(jì)算方法為從麻醉開(kāi)始至患者離開(kāi)手術(shù)室止），采用歷史對(duì)照法分為兩組，2011年1~12月入選病例89例為對(duì)照組，2012年1月～12月入選病例102例為觀察組。兩組患者在性別、年齡、病種、麻醉方式、手術(shù)時(shí)間等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理及健康教育方法，觀察組采用臨床護(hù)理路徑模式對(duì)心臟瓣膜置換患者進(jìn)行護(hù)理，具體方法如下。

1.2.1 成立臨床護(hù)理路徑護(hù)理小組 病區(qū)成立臨床護(hù)理路徑小組，護(hù)士長(zhǎng)對(duì)全科護(hù)士進(jìn)行臨床護(hù)理路徑培訓(xùn)，使護(hù)士熟練掌握并能按照臨床路徑表格要求對(duì)心臟瓣膜置換患者進(jìn)行治療護(hù)理、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及康復(fù)指導(dǎo)；掌握臨床護(hù)理路徑表的書(shū)寫(xiě)要求；護(hù)理組長(zhǎng)負(fù)責(zé)督導(dǎo)，護(hù)士長(zhǎng)檢查落實(shí)。

1.2.2 臨床護(hù)理路徑表的制訂 臨床護(hù)理路徑表由科室臨床護(hù)理路徑小組運(yùn)用循證護(hù)理，根據(jù)心臟瓣膜病的病情特點(diǎn)、輔助檢查、治療方案、心理狀態(tài)、飲食及活動(dòng)情況等資料，借鑒國(guó)內(nèi)外先進(jìn)的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，將入院指導(dǎo)、診療計(jì)劃、相關(guān)知識(shí)普及、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警及預(yù)防管理措施、心臟康復(fù)鍛煉計(jì)劃指導(dǎo)，按照時(shí)間順序制訂成標(biāo)準(zhǔn)化的臨床護(hù)理路徑表格。以具體時(shí)間為縱軸，主要包括入院24 h、住院期間、介入/手術(shù)前、介入/手術(shù)后、出院前/出院后、電話回訪；橫軸包括入院介紹、檢查及用藥指導(dǎo)、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與安全宣教管理、專科護(hù)理與指導(dǎo)、手術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)前宣教、術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與安全宣教管理、術(shù)后專科護(hù)理、用藥及康復(fù)指導(dǎo)、《心臟瓣膜知識(shí)》《抗凝藥物知識(shí)》的指導(dǎo)與手冊(cè)發(fā)放、出院指導(dǎo)及復(fù)查事項(xiàng)、征求患者意見(jiàn)表（臨床護(hù)理路徑表格背面是患者滿意度調(diào)查表）等。

1.2.3 臨床護(hù)理路徑的實(shí)施 首診負(fù)責(zé)制，首次接診的護(hù)士負(fù)責(zé)正確評(píng)估患者，建立臨床護(hù)理路徑表并掛于患者的床頭；以管床責(zé)任護(hù)士全面負(fù)責(zé)、護(hù)理組長(zhǎng)督導(dǎo)的小組責(zé)任制模式，按照表格內(nèi)容對(duì)心臟瓣膜置換治療患者進(jìn)行臨床護(hù)理，觀察其病情變化、評(píng)估護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)及安全宣教、用藥指導(dǎo)及圍術(shù)期的健康教育等，每完成一項(xiàng)，畫(huà)“√”并要求患者及護(hù)士雙簽名，在護(hù)理的過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)臨床護(hù)理路徑表中內(nèi)容不足或不合理部分可隨時(shí)補(bǔ)充及調(diào)整。出院前患者填寫(xiě)健康教育知曉率及滿意度調(diào)查表，組長(zhǎng)或護(hù)士長(zhǎng)及時(shí)分析＜95%的項(xiàng)目問(wèn)題所在并通知整改，問(wèn)題較集中的個(gè)別護(hù)士單獨(dú)輔導(dǎo)溝通技巧及?？浦R(shí)，幫助盡快提升個(gè)人能力。每月匯總統(tǒng)計(jì)出院患者滿意度調(diào)查表并進(jìn)行電話回訪，＜95%的項(xiàng)目作為下月的重點(diǎn)跟蹤檢查落實(shí)項(xiàng)目。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

患者滿意度調(diào)查表、患者健康教育知曉率采用醫(yī)院護(hù)理部制訂的測(cè)評(píng)表；護(hù)士工作滿意度調(diào)查表是自行設(shè)計(jì)的；護(hù)理安全事件包括壓瘡、脫管、跌倒墜床、抑郁、躁狂、血管活性藥物外滲等；抗凝藥物不良反應(yīng)包括栓塞及出血癥狀。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組的健康教育知曉率、護(hù)士、患者滿意度均顯著高于對(duì)照組，護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件、抗凝藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P<0.05）（表 1）。

3 討論

臨床護(hù)理路徑表是護(hù)理工作的指引，使護(hù)理人員明確職責(zé)，尤其是使低年資經(jīng)驗(yàn)不足的護(hù)士，克服了以往的盲目性、隨從性，減少遺漏項(xiàng)目，提高了護(hù)理質(zhì)量[6]。2012年由于各種原因科室護(hù)士離職率達(dá)40%，病房除護(hù)理組長(zhǎng)外都是新入科經(jīng)過(guò)短期培訓(xùn)考核后上崗的護(hù)士；實(shí)施臨床護(hù)理路徑需要很多專科護(hù)理知識(shí)，使護(hù)士有了針對(duì)性的學(xué)習(xí)目標(biāo)，快速提高自身?？谱o(hù)理水平。臨床護(hù)理路徑的實(shí)施，給低年資的護(hù)士提供了規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的工作指導(dǎo)，彌補(bǔ)了護(hù)士相互間護(hù)理技術(shù)水平的差異[7]，避免了由于少數(shù)護(hù)士個(gè)人水平、能力不同造成的護(hù)理效果差，確保護(hù)理質(zhì)量的同時(shí)也提高了護(hù)士的工作積極性及工作滿意度。

“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)”的內(nèi)涵是向患者提供包括病情觀察和各項(xiàng)治療、生活護(hù)理、健康教育等周到的全程的連續(xù)的整體責(zé)任制護(hù)理[8]。本科以創(chuàng)優(yōu)為契機(jī)，在促進(jìn)創(chuàng)優(yōu)工作深入開(kāi)展的同時(shí)，探索出符合心臟瓣膜置換治療的臨床護(hù)理路徑模式，實(shí)施過(guò)程中將臨床護(hù)理路徑表掛于患者床頭，執(zhí)行后護(hù)患雙簽名，促進(jìn)患者主動(dòng)參與并監(jiān)督，同時(shí)也有利于床邊交接班時(shí)護(hù)理組長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)能及時(shí)全程對(duì)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行督導(dǎo)控制。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的健康知識(shí)知曉率及護(hù)理服務(wù)滿意率均顯著高于對(duì)照組；觀察組護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件、抗凝藥物不良反應(yīng)明顯低于對(duì)照組，說(shuō)明通過(guò)運(yùn)用臨床護(hù)理路徑模式，對(duì)心臟瓣膜置換患者進(jìn)行治療護(hù)理、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、康復(fù)指導(dǎo)，患者通過(guò)了解治療護(hù)理計(jì)劃，提高了自我管理意識(shí)[9]，減少了圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生。

臨床護(hù)理路徑護(hù)理模式是醫(yī)護(hù)人員運(yùn)用循證的方法制訂的臨床護(hù)理路線圖，護(hù)士按照表格內(nèi)容實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理措施，并反復(fù)評(píng)價(jià)對(duì)其不足之處予以修改，直至達(dá)到最終目標(biāo)，這種護(hù)理模式使護(hù)理工作不再是盲目機(jī)械地執(zhí)行醫(yī)囑，而是有計(jì)劃、有預(yù)見(jiàn)、主動(dòng)地為患者實(shí)施程序化、標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理[10]。實(shí)施臨床路徑可深化了整體護(hù)理[11]，轉(zhuǎn)變護(hù)士的工作理念，進(jìn)一步深化了優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作，提高了患者的滿意度[12]。

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