戴少華 胡漢華 葛清萌 丁云

腹腔鏡切口疝修補術的臨床體會

戴少華 胡漢華 葛清萌 丁云

目的討論腹腔鏡下切口疝修補術(LVHR)的安全性及有效性。方法回顧性分析本院自2010年7月至2012年11月收治的35例LVHR患者的臨床資料。結果手術均順利完成，手術時間55～97 min，平均76 min，出血量少，術后腹壁血清腫3例，補片區(qū)疼痛4例，無傷口、補片感染、無腸梗阻等并發(fā)癥。隨訪3～25月，無病例復發(fā)。結論LVHR是一種安全有效、復發(fā)率低、術后恢復快的治療方式。

切口疝；腹腔鏡；修補術

1 資料與方法

1.1一般資料 本組35例，其中男性15例，女性20例，年齡37～68歲，平均47.4歲。其中結、直腸癌手術15例，胃癌手術7例，婦科、產科手術8例，闌尾手術5例。伴發(fā)糖尿病者5例，肥胖者13例。切口疝環(huán)的直徑約3.7～12 cm，平均6.7 cm。按照中華醫(yī)學會的分類標準[3]，其中小切口疝(疝環(huán)最大距離<3 cm)3例,中切口疝(疝環(huán)最大距離3～5 cm)18例，大切口疝12例(疝環(huán)最大距離3～10 cm)，巨大切口疝2例(疝環(huán)最大距離>10 cm)。

1.2修補材料 補片是由單絲聚丙烯和e-PTFE聚四氟乙烯構成的復合補片；e-PTFE交疊裙邊，防止補片邊緣與組織粘連；獨有記憶彈力環(huán)設計，保證補片在腹腔內自動展平，降低復發(fā)率；獨有插袋結構，方便開放術中用釘槍固定補片。

1.3術前準備 術前了解患者既往史特別是手術史、完善B超，CT等檢查，同時對伴發(fā)糖尿病、冠心病及高血壓等疾病者，行全身系統(tǒng)治療。術前禁煙、酒，并進行呼吸練習。

1.4手術方法 本組35例均行LVHR(腹腔內補片置入術IPOM)。全身麻醉，3孔操作法。首先探查腹腔，對于粘連嚴重者，不強行腹腔鏡手術。定位疝囊，分離周圍的粘連帶，暴露疝環(huán)，回納疝內容物，充分游離疝環(huán)周圍3～5 cm。測量疝環(huán)缺損大小，選擇合適的補片。在補片與腹壁相應投影做好標記，將補片送入腹腔。將補片防粘連面朝向腹腔，根據先前的標記定位固定補片。再用疝釘固定補片，先固定內環(huán)，固定在疝環(huán)處，再外環(huán)固定于補片邊緣，間距約1 cm。關腹，不放置引流管，術畢。

1.5術后處理 術后常規(guī)使用抗菌素2～3 d，切口疝處腹帶加壓固定包扎。術后嚴格觀察患者切口有無紅腫、疼痛、腹脹等不適。

2 結果

本組手術均在腔鏡下順利完成。平均手術時間76 min，術后臥床1～3 d，1～2 d通氣。術后3例復查B超示腹壁血清腫，局部壓迫后自行吸收。另4例訴補片區(qū)疼痛，無傷口、補片感染、無腸梗阻等并發(fā)癥。隨訪3～25月，無病例復發(fā)。

3 討論

腹壁切口疝多發(fā)于切口感染者，一期愈合的切口出現(xiàn)切口疝的幾率<1%，而對于切口感染者則達10%[4]。切口疝好發(fā)的切口類型是前腹壁縱行切口，而對于多次腹部手術者，腹壁受損較嚴重，切口疝的發(fā)生率大大提高。糖尿病、肥胖、營養(yǎng)不足、高腹壓者、年老體質弱者等均是切口疝的高危因素。

切口疝微創(chuàng)手術方法主要有兩種，即經腹腹膜前修補術(TAPP)和腹腔內補片修補術(IPOM)。TAPP是把補片置入于腹膜前間隙，其缺點在于只能修補中小切口疝，但其使用普通的補片，整體治療費用較低。IPOM是把補片放置入腹腔內，其缺點在于必需使用防粘連復合補片，價格較高，其安全性及復發(fā)率相對較低，所以IPOM是LVHR的主要方式。

LVHR的適應證相對較廣，適用于大部分的腹壁缺損，一般缺損<20 cm且能耐受腹腔鏡手術者均可。LVHR絕對禁忌證是腹腔內粘連嚴重及無法耐受手術者。

本組病例均行IPOM術，術中難點在于尋找和分離疝囊及周圍的粘連帶，分離過程中應注意對腸管的保護，以防腸道損傷或由于電燒導致的遲發(fā)型腸損傷。術后有3例發(fā)生腹壁血清腫，考慮是術中粘連嚴重致分離創(chuàng)面較大、滲血較多等原因。

術中分離疝環(huán)時注意至少要分離至疝環(huán)邊緣周圍3～5 cm。術中在腹腔鏡下觀察結合腹壁外定位的方式來測量補片的大小，要求補片大小要超過疝環(huán)邊緣5 cm。

對于補片的固定，目前有兩種方法，一是腹壁吊線固定，二是疝釘固定。本組病例均采用疝釘固定，除有4例患者感覺補片區(qū)疼痛外，其余均無明顯異物感。補片區(qū)疼痛考慮是補片固定張力引起的。但疝釘的使用也存在爭議，較多報道疝釘間距為1.5～2.0 cm，以防補片與腹壁間存在間隙，避免腸管或網膜夾入間隙而導致腸粘連、腸梗阻等并發(fā)癥[5]。

切口疝患者術后使用腹帶加壓固定3～6月，同時避免劇烈活動、重體力勞動及可能增加腹內壓的活動，以防切口疝復發(fā)。本組病例術后回訪3～25月，無病例復發(fā)。

綜上所述，腹腔鏡下切口疝修補術具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復快、住院時間短、并發(fā)癥少等優(yōu)點，是一種值得推廣的手術方式。

[1] 姚琪遠, 陳浩, 丁銳, 等. 腹腔鏡下切口疝補片修補術的臨床應用.中國實用外科雜志，2006, 26(11):438-440.

[2] Meredith M. Laparoscopic repair of inguinal and incisional hernias. Am Surg, 2011, 77:389-400.

[3] 李基業(yè), 馬頌章. 腹壁切口疝手術治療方案. 腹部外科,2004, 17(1)： 64.

[4] 陳建民，張雷，賀志寬，等.腹壁切口疝病因及手術治療探討.國際外科學雜志, 2011, 38(9):580-581.

[5] 臧潞，李健文，毛志海，等. 腹腔鏡完全腹膜外與經腹腹膜前疝修補術臨床應用對照分析.中國實用外科雜志，2005，25(10)：611-613.

430200 武漢市江夏區(qū)第一人民醫(yī)院普外科

切口疝是腹部手術后較多見的并發(fā)癥之一,發(fā)生率2%～11%[1]。保守治療無法治愈，只能手術治療。傳統(tǒng)手術是將疝囊直接縫合，但復發(fā)率高,約30%～50%,根本原因是張力性修補[2]。隨著腹腔鏡技術的飛速發(fā)張，LVHR已逐漸得到推廣認可。武漢市江夏區(qū)第一人民醫(yī)院2010年7月至2012年11月采用LVHR 35例，現(xiàn)報告如下。