楊洲

年輕女性對(duì)自身形體完美的要求為早期乳腺癌保乳治療提供了空間。醫(yī)學(xué)界早期乳腺癌研究認(rèn)識(shí)到改良根治術(shù)相比保乳治療無(wú)絕對(duì)優(yōu)勢(shì)且造成生活質(zhì)量下降，這為保乳治療提供理論基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本科2005年6月-2007年8月收治40例早期乳腺癌保乳手術(shù)患者，手術(shù)方式為乳腺腫瘤切除術(shù)及腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)；術(shù)后病理類(lèi)型：浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌30例，導(dǎo)管內(nèi)癌7例，浸潤(rùn)性小葉癌3例；免疫組化ER、PR均陽(yáng)性者24例，ER、PR均陰性者5例，ER、PR之一陽(yáng)性者11例；術(shù)后分期根據(jù)2002年美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)TNM分期Ⅰ期（pT1pN0M0）23例，Ⅱ期（pT1pN1M0、pT2pN0-1M0）17例；發(fā)生于右側(cè)乳腺28例，左側(cè)12例；年齡27～60歲，中位年齡45歲；未絕經(jīng)34例，已絕經(jīng)6例。

1.2 放療方法 40例患者于保乳術(shù)后4～12周行常規(guī)放射治療：（1）照射技術(shù)：使用乳腺托架，調(diào)整托架使胸壁與床面平行；乳腺切線野采用兩對(duì)穿1/4野同中心照射技術(shù)，并加15°～30°楔形板；鎖骨上野采用Y軸半野照射技術(shù)，以保證與切線野的銜接。（2）照射范圍：淋巴結(jié)陰性者只照射殘乳腺和胸壁；淋巴結(jié)陽(yáng)性者，照射殘乳腺、胸壁、同側(cè)鎖骨上區(qū)。內(nèi)切野后界位于正中線，外切野后界位于同側(cè)腋中線，兩野前界開(kāi)放于乳頭外0.5 cm，上界于第二前肋上緣，下界于乳房皺襞下2 cm；鎖骨上野的布局：內(nèi)界過(guò)胸中線1 cm，沿胸鎖乳突肌內(nèi)緣走形止于環(huán)甲膜水平，外界避開(kāi)肱骨頭，下界與切線野相接。內(nèi)乳野不作預(yù)防性照射。（3）照射劑量：乳腺切線野采用6MV-X線50 Gy，瘤床采用6～9 MeV電子線追加劑量14 Gy，照射范圍手術(shù)瘢痕外2.5 cm。鎖骨上區(qū)采用6MV-X線+12 MeV電子線混合照射權(quán)重比2：1?？倓┝?0 Gy/5周。以上均以每次2 Gy，每天1次，每周照射5次的常規(guī)分割方法給量。放療期間出現(xiàn)放射反應(yīng)給予抗炎、對(duì)癥治療。

1.3 其他輔助治療 所有患者均接受化療，30例CAF方案，化療6周期。10例AT方案，化療4周期，其中化療1～2周期后開(kāi)始放療8例，3周期后開(kāi)始放療5例，放化療同時(shí)進(jìn)行27例。ER和/或PR陽(yáng)性者口服三苯氧胺20 mg/d，應(yīng)用5年。

1.4 乳房美容效果評(píng)定 按照Harris的定性評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)分為4級(jí)，佳：無(wú)可見(jiàn)的治療后遺癥，兩側(cè)乳房形狀相同；良：患側(cè)乳腺有輕度色素沉著，局限毛細(xì)血管擴(kuò)張，可見(jiàn)手術(shù)瘢痕；一般：乳腺外形有明顯變形，乳頭移位，有明顯放射性皮膚改變，但可接受；差：乳腺有嚴(yán)重回縮或嚴(yán)重纖維化或毛細(xì)血管擴(kuò)張。有醫(yī)生和患者分別評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

隨訪截至2012年8月，隨訪12～62個(gè)月，隨訪率100%。40例患者中有3例死亡，死亡率7.5%；1例放射治療后20個(gè)月死于肺轉(zhuǎn)移，2例分別放射治療后25個(gè)月骨轉(zhuǎn)移死亡，43個(gè)月肺轉(zhuǎn)移死亡。1年生存率為100%，3年生存率為95%，5年生存率為92.5%，局部復(fù)發(fā)率0?；紓?cè)乳腺的美觀滿意度評(píng)價(jià)，醫(yī)生打分滿意度為佳、良的為87.5%（35/40），患者自評(píng)滿意度為佳、良的為90%（36/40）。按照RTOG放療毒副反應(yīng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ度急性皮膚反應(yīng)8例，Ⅱ度急性皮膚反應(yīng)3例。3例1級(jí)放射性肺炎。放療期間未出現(xiàn)Ⅲ～Ⅳ度骨髓抑制。無(wú)放射性心包炎發(fā)生，無(wú)上肢水腫、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等并發(fā)癥。

3 討論

由于關(guān)系到保乳治療的療效和美容效果，對(duì)保乳手術(shù)的指征需要解讀：（1）一側(cè)乳房?jī)?nèi)單個(gè)病灶；多灶性或多中心性病灶要切除更多的組織，術(shù)后美容效果差，且有殘留的風(fēng)險(xiǎn)，因此多灶性或多中心性病灶行改良根治術(shù)。（2）腫瘤最大徑≤3 cm，也有的單位要求4 cm以下。對(duì)于腫瘤較大可通過(guò)新輔助化療使腫瘤縮小或降期達(dá)到保乳手術(shù)要求[1]。如果患側(cè)乳房足夠大，保乳手術(shù)不會(huì)產(chǎn)生明顯畸形，腫瘤直徑可以適當(dāng)放寬。另外要考慮到中國(guó)女性乳房的特點(diǎn)適當(dāng)取舍。（3）腫瘤邊緣與乳頭距離≥3 cm。如果腫瘤邊緣據(jù)乳頭較近，術(shù)后復(fù)發(fā)的幾率較高，若術(shù)中快速病理切片提示切緣無(wú)殘留，可以考慮保乳治療。所謂的中央型乳癌即腫瘤位于乳暈、乳頭部位，手術(shù)時(shí)須切除乳頭、乳暈，因此也不適于保乳手術(shù)。（4）腋窩無(wú)明顯腫大淋巴結(jié)或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能性較小者。NSABP B-06對(duì)腋窩淋巴結(jié)研究結(jié)果說(shuō)明，近三分之二的患者病側(cè)腋窩淋巴結(jié)陰性，對(duì)腋窩淋巴結(jié)狀況的判斷有條件的單位采用前哨淋巴結(jié)活檢技術(shù)。張保寧等[2]以同位素和藍(lán)色染料聯(lián)合做示蹤劑，前哨淋巴結(jié)活檢準(zhǔn)確率≥95%，假陰性率≤5%。認(rèn)為前哨淋巴結(jié)活檢技術(shù)可靠，可縮小手術(shù)范圍。由于藍(lán)色染料國(guó)內(nèi)沒(méi)有生產(chǎn)，同位素示蹤需放射性核素γ探測(cè)儀及核醫(yī)學(xué)科協(xié)助，實(shí)際實(shí)施有一定困難，所以本研究所有患者均行腋淋巴結(jié)清掃術(shù)。（5）乳房中等大小或以上且估計(jì)術(shù)后能保持較好外形。此點(diǎn)與第二點(diǎn)有相同之處，應(yīng)考慮腫瘤與患側(cè)乳房的比例。（6）患者知情同意，自愿接受保乳手術(shù)。（7）無(wú)乳腺癌家族史。（8）有后續(xù)綜合治療能力及長(zhǎng)期隨訪者。如果患者經(jīng)濟(jì)所限而不能完成后續(xù)的放化療、內(nèi)分泌治療，那么整個(gè)治療可能要失敗。筆者認(rèn)為還要符合單位實(shí)際情況，例如能進(jìn)行術(shù)中準(zhǔn)確快速病理診斷，有完善放療設(shè)備和技術(shù)。

保乳術(shù)后的放射治療：早期乳腺癌保乳術(shù)后經(jīng)常采用常規(guī)放射治療，即全乳切線野±患側(cè)鎖骨上野和腋頂野，早期的定位技術(shù)采用乳腺定位尺，測(cè)得相關(guān)參數(shù)，通過(guò)計(jì)算得到切線野的內(nèi)外入射角、治療床水平位移和升床高度。此方法計(jì)算復(fù)雜，不易掌握。治療野銜接處易產(chǎn)生高劑量區(qū)。本研究采用乳腺托架固定患者，乳腺切線野采用等中心1/4野照射，即以Y軸的下半軸為內(nèi)外切線野的后界，X軸的前半軸為內(nèi)外切線野的上界。內(nèi)外切線野的后界相交180°時(shí)呈一平面，放射線沒(méi)有幾何擴(kuò)散，因此肺組織受照射劑量較少。加用15°～30°楔形板使劑量分布均勻。鎖骨上野采用Y軸半野照射，鎖骨上野與內(nèi)外切線野銜接處位于中心軸，無(wú)幾何擴(kuò)散保證兩野銜接處無(wú)劑量熱點(diǎn)、冷點(diǎn)和漏照。隨著放射治療設(shè)備進(jìn)步及計(jì)算機(jī)技術(shù)在醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用，出現(xiàn)了三維適形（3D-CRT），調(diào)強(qiáng)適形放療（IMRT），螺旋斷層調(diào)強(qiáng)放療（HT），容積調(diào)強(qiáng)放療（RapidArc），為早期乳腺癌保乳術(shù)后放療提供更多的選擇。調(diào)強(qiáng)適形放療相對(duì)于常規(guī)放療在確保靶區(qū)覆蓋率的前提下，顯著改善靶區(qū)劑量分布的均勻性，在一定程度上降低OARS的受照劑量和體積[3]。對(duì)于左側(cè)乳腺乳癌來(lái)說(shuō)調(diào)強(qiáng)放療不但改善靶區(qū)劑量分布還能減少心臟受照劑量和體積[4]。調(diào)強(qiáng)放療雖然有劑量學(xué)的優(yōu)勢(shì)，正常組織受量小，但擺位重復(fù)性差，趙于飛等[5]認(rèn)為采用錐形束CT圖像引導(dǎo)調(diào)強(qiáng)放射治療可減少擺位的誤差。有學(xué)者進(jìn)行HT、IMRT、3D-CRT三者比較，劑量均勻指數(shù)和靶區(qū)適形度HT最好，心臟、健側(cè)肺、患側(cè)肺低劑量區(qū)最小的依次是3D-CRT、HT、IMRT[6]。而容積調(diào)強(qiáng)與兩野切線IMRT相比較，前者在靶區(qū)適形度和劑量均勻性上優(yōu)于后者，左側(cè)乳腺癌時(shí)心臟、左側(cè)肺高劑量區(qū)兩者相當(dāng)。心臟、兩肺、右乳腺低劑量區(qū)前者明顯增加。容積調(diào)強(qiáng)的機(jī)器跳數(shù)增多和治療時(shí)間延長(zhǎng)[7]。通過(guò)理論和臨床實(shí)踐證明調(diào)強(qiáng)放療較常規(guī)切線野放療有明顯的優(yōu)勢(shì)，但調(diào)強(qiáng)放療對(duì)放療設(shè)備、醫(yī)生、技術(shù)人員要求高，放療費(fèi)用昂貴，目前還不能完全代替乳腺常規(guī)切線野放療，尤其對(duì)基層醫(yī)院常規(guī)切線野放療技術(shù)成熟，易于掌握，療效確切，費(fèi)用低廉。本研究應(yīng)用全乳腺常規(guī)切線野放療瘤床電子線補(bǔ)量，鎖骨上野應(yīng)用電子線與X線混合照射，不但能達(dá)到治療要求，而且美容效果佳，盡管出現(xiàn)3例Ⅰ級(jí)急性放射性肺炎，經(jīng)抗生素、激素應(yīng)用，對(duì)癥治療后得到緩解。無(wú)放射性心臟損傷，可能是左側(cè)乳腺癌的病例較少，晚期并發(fā)癥需更長(zhǎng)時(shí)間的觀察。

保乳術(shù)后放射治療與化療的次序安排，原則上保留乳腺術(shù)后放療不超過(guò)12周，筆者認(rèn)為放療與化療順序安排要個(gè)體化，對(duì)于腫瘤分化差，大量脈管瘤栓，腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目多等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)大應(yīng)先行化療。對(duì)于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)低，局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)大的患者，可以先放射治療。

早期乳腺癌乳房保留治療目標(biāo)之一是美容和提高生活質(zhì)量，但治療后有一小部分乳房美容效果欠佳?？梢越忉屓缦拢海?）如前所述乳房過(guò)小或瘤體較大，術(shù)后產(chǎn)生不對(duì)稱(chēng)。（2）手術(shù)切口的設(shè)計(jì)，部分醫(yī)生認(rèn)為腫瘤位于乳頭以上行弧形切口，以下行放射狀切口美容效果好，有的認(rèn)為無(wú)論位于何處以弧形切口為佳。（3）術(shù)后的殘腔處理，殘腔放置引流管應(yīng)自然引流，如使用負(fù)壓引流可致局部組織凹陷?？p合拉攏腺體縮小殘腔可導(dǎo)致乳房外形的扭曲。（4）放射治療的因素，由于乳腺不同部位寬度和源皮距不同造成部分組織劑量過(guò)高，致乳腺組織纖維化，皮膚反應(yīng)明顯，本研究發(fā)生11例急性放射性皮膚反應(yīng)。本研究未行患側(cè)腋窩淋巴結(jié)區(qū)放療，因?yàn)橐噶馨徒Y(jié)清掃術(shù)后患側(cè)上肢出現(xiàn)腫脹、麻木、疼痛、感覺(jué)減退的幾率增加，如果放療會(huì)加重這一情況。接受保乳治療的患者生存質(zhì)量比改良根治術(shù)者高，不僅體現(xiàn)在有良好對(duì)稱(chēng)的乳房，較高的生活的自信。有更深入研究認(rèn)為，接受保乳治療的患者在性期望、性欲激起、性高潮和滿意度評(píng)分均高于改良根治術(shù)患者[8]。早期乳腺癌保乳治療是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)思想的進(jìn)步，是醫(yī)療技術(shù)的綜合展示，是醫(yī)學(xué)藝術(shù)的真正實(shí)現(xiàn)。

[1]周波，楊德啟，喬新民，等.可手術(shù)乳腺癌新輔助化療后保乳手術(shù)的可行性研究[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2005，85（11）：769-772.

[2]張保寧，邵志敏，喬新民，等.中國(guó)乳腺癌保乳治療的前瞻性多中心研究[J].中華腫瘤雜志，2005，27（11）：680-684.

[3]王嘉偉，張樹(shù)平.乳腺癌保乳術(shù)后調(diào)強(qiáng)放療與常規(guī)放療的劑量學(xué)比較[J].腫瘤研究與臨床，2010，22（3）：182-185.

[4]徐曉娜，吳昊，韓樹(shù)奎.左側(cè)乳腺癌調(diào)強(qiáng)放療的劑量學(xué)研究[J].中華放射腫瘤學(xué)雜志，2006，15（3）：192-194.

[5]趙于飛，張紅雁，程勇，等.乳腺癌保留乳房術(shù)后應(yīng)用圖像引導(dǎo)放射治療效果探討[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，37（1）：20-24.

[6]周桂霞，戴相昆，徐壽平，等.乳腺癌術(shù)后放療3種治療計(jì)劃的劑量學(xué)研究[J].中華放射醫(yī)學(xué)與防護(hù)雜志，2010，30（3）：314-316.

[7]鐵劍，孫艷，弓健.保乳術(shù)后固定野動(dòng)態(tài)調(diào)強(qiáng)于容積調(diào)強(qiáng)放療的劑量學(xué)比較[J].中華放射醫(yī)學(xué)與防護(hù)雜志，2011，31（3）：317-321.

[8]姚宏斌，林志雄，蔣忠祥.保乳與改良根治術(shù)對(duì)乳腺癌患者生存質(zhì)量和性功能的影響[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2012，9（11）：72-73.