江澤宇 李常明 翁世廉

胸部創(chuàng)傷在基層醫(yī)院較常見，隨著交通工具的發(fā)達及建筑業(yè)的發(fā)展，交通事故及高處墜落傷明顯增加，胸部閉合性損傷有增多的趨勢。有報道重癥胸部閉合性損傷的死亡率高達25%[1]，早期診斷早治療，能有效提高生存率。筆者對本院2003年1-2月共收治的180例重癥胸部閉合性損傷患者的臨床資料進行了回顧性分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例納入標準重癥閉合性胸外傷是以New Injury Severity Score （NISS）或ISS≥16分為診斷標準[2]，此法在預測并發(fā)癥及死亡上有一定的預測價值，提前預防采取有效措施。180例患者中多發(fā)性肋骨骨折155例，肺挫傷180例，氣管裂傷5例，食管裂傷3例，血氣胸113例，心血管傷及膈肌裂傷6例，伴有腹部復合傷28例，重型顱腦傷6例，四肢骨折19例。其中男139例，女41例，年齡11～78歲， 中位年齡51歲。車禍傷96例， 墜落傷84例，致傷時患者都存在胸部疼痛， 呼吸急促收入本科治療，部分患者急診行胸部CT 均示：多發(fā)性肋骨骨折、肺挫傷、胸腔積液。

1.2 治療方法 保守治療86例，對癥止痛，胸腔穿刺，穩(wěn)定胸壁，多頭胸帶外固定，胸壁固定板固定，在94例患者中行胸腔閉式引流76例，肋骨骨折手術切開復位內(nèi)固定60例，顱腦手術6例，剖胸探查手術19例，聯(lián)合剖腹探查手術9例。

2 結(jié)果

本組患者180例，治愈151例（84%）；死亡29例（16%），死亡病例中有10例死于難治性肺炎，感染性休克伴有呼吸窘迫綜合癥（ARDS），手術中4例死于因大出血導致失血性休克，2例死于術中呼吸心跳驟停，考慮疼痛引起的心源性休克所致；11例因多臟器損傷出現(xiàn)多器官功能衰竭死亡，2例因患者家屬放棄治療死亡。

3 討論

胸部是最重要的維持生命系統(tǒng)的中心，包括了氣道、呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)，一旦受到嚴重創(chuàng)傷，死亡率可高達25%[3]。胸部外傷中以交通事故、高處墜落傷常見，而且常伴有復合性損傷，呈重癥、急癥。受傷后檢查診斷必須迅速正確，搶救措施要求及時有效，救治的基本原則是以搶救生命為第一要務，功能其次，以ABC（Airway，Breathing，Circulation）步驟進行[1]。

3.1 早期處理措施 若患者清醒要求快速采集受傷過程病史，了解受傷機制，對考慮受傷部位有指導意義。重癥胸部閉合性損傷的體格檢查十分重要，呼吸與循環(huán)最重要，有研究統(tǒng)計結(jié)果顯示，在胸部損傷高危因素中顱腦損傷、心臟大血管損傷死亡率最高[4]，患者如無意識應該立即檢查患者呼吸道，肺部，心率、瞳孔等，患者出現(xiàn)呼吸困難應及時吸氧處理，如經(jīng)吸氧后患者仍無緩解，及時考慮行氣管插管或氣管切開，如患者行氣管插管仍不緩解，考慮張力性氣胸，及時減壓引流，筆者在接診中碰到一例意識模糊，吸氧后心電監(jiān)護血氧飽和度上不來，面罩吸氧無效，急性氣管插管，患者出現(xiàn)血壓低，血氧不上，聽診發(fā)現(xiàn)右側(cè)呼吸音微弱，急性穿刺引流，患者癥狀緩解；如考慮心臟挫傷時優(yōu)先選擇心電圖檢查，心肌酶譜監(jiān)測，顱腦傷觀察瞳孔大小，情況許可行顱腦CT，請神經(jīng)外科會診，胸部考慮血氣胸時行胸腔診斷性穿刺，該技術簡單安全，可疑情況時可反復多次，以防漏診，本組患者2例在在氣管插管后2 h出現(xiàn)皮下氣腫，血氧飽和度下降，考慮張力性氣胸，及時減壓，患者轉(zhuǎn)危為安。筆者經(jīng)驗，在接診患者時若患者多發(fā)傷，考慮復合傷存在，檢查時應優(yōu)先顱腦，依次胸部，腹部等重要臟器，筆者認為，檢查中可優(yōu)先選擇CT檢查[5]，CT相對其他檢查敏感性特異性均高，且患者不用特殊體位。在本組患者中，增出現(xiàn)患者昏迷，瞳孔不等大，胸壁明顯塌陷，邊處理改善呼吸邊CT檢查，結(jié)果提示顱腦出血，多發(fā)肋骨骨折肺挫傷，急診綠色通道送手術室手術。在患者出現(xiàn)呼吸>30次/min，脈搏>120次/min，收縮壓<100 mm Hg，血氧飽和度在90%以下時注意該患者病情不穩(wěn)定，需要緊急處理，最好建立兩條靜脈通道快速補液，分上下肢輸液比較安全，筆者經(jīng)驗在傷情不明確時單側(cè)補液可能出現(xiàn)無效輸液情況。患者血流動力學不穩(wěn)定時，保呼吸控血壓，快補液，有可能行床邊B超檢查，有手術指證的直接綠色通道送手術搶救，對多發(fā)傷需要手術時，優(yōu)先治療致命傷，一般情況優(yōu)先胸部，保持呼吸循環(huán)功能正常，再行顱腦、腹部、四肢等，盡量減少搬運患者。

3.2 治療上的一般措施 保持呼吸道通暢，筆者遇到5例氣管裂傷患者治療經(jīng)驗，對皮下氣腫、氣管偏移的氣胸縱隔氣腫等，立刻床邊手術減壓引流，經(jīng)手術引流患者癥狀不緩解的，應該考慮支氣管斷裂傷，纖維支氣管鏡檢查可明確診斷。對昏迷患者且呼吸困難的快速行氣管插管或氣管切開，必要時呼吸機輔助呼吸，如患者情況無明顯好轉(zhuǎn)，經(jīng)快速補液后血壓低，血氧飽和度低，考慮張力性氣胸可能，筆者遇到7例患者，在氣管插管患者中不明原因的血壓低、血氧低，張力性氣胸可能性大，經(jīng)減壓引流后患者情況好轉(zhuǎn)。在血流動力學不穩(wěn)定患者中邊抗休克邊找病因，靜脈輸液維持血壓，選擇晶體與膠體適當比例，筆者經(jīng)驗晶體為主，膠體為晶體的1/3，控制速度與總量， 限制過多液體，避免加重腦水腫，避免大量輸液引起凝血功能異常導致出血，再就是大量晶體會引起肺間質(zhì)水腫，肺挫傷伴有腦挫傷的水腫慎用甘露醇脫水，筆者有經(jīng)驗教訓，患者出現(xiàn)肺水腫呼吸困難，經(jīng)搶救好轉(zhuǎn)?；颊卟∏樯院棉D(zhuǎn)后進一步檢查明確診斷。

3.3 肋骨骨折的治療 本組180例患者中，筆者發(fā)現(xiàn)肋骨骨折在胸部損傷中最常見[6]，肋骨骨折的數(shù)目越多傷情越重，6根及以上肋骨骨折24 h內(nèi)的死亡率明顯增高[7]，Sharma等[8]研究發(fā)現(xiàn)每增加1根肋骨骨折，死亡率增加19%，肺部感染率增加27%，特別是在老年人群中更為顯著。筆者在155例肋骨骨折患者中，發(fā)現(xiàn)疼痛時間上手術患者比非手術患者時間要短，肺部感染人數(shù)要少，本組肋骨骨折術后患者無表現(xiàn)出慢性疼痛及功能障礙等問題，相對非手術患者1年后23例表現(xiàn)不同程度的慢性疼痛，活動不適等，CT三維重建或胸片顯示骨折愈合稍畸形。在患者肋骨骨折治愈后回顧行統(tǒng)計總的治療肋骨骨折費用上，手術患者與非手術患者的費用大致相當。肋骨骨折的治療上主要是控制疼痛、固定胸廓，促進肺復張和防治并發(fā)癥等。在胸壁軟化、反常呼吸中常規(guī)采用固定胸壁方法有低張彈力胸帶包扎，肋骨牽引外固定、胸部護板等，手術方法有可吸收肋骨釘，記憶合金環(huán)抱器，克氏針，髓內(nèi)釘?shù)龋驹簵钗谋虻萚9]已證實上述手術方法行肋骨骨折固定安全可靠性，筆者經(jīng)驗對伴有不規(guī)則及粉碎性肋骨骨折的聯(lián)合使用多種方法效果好，筆者對11例連枷胸患者手術采用可吸收肋骨釘聯(lián)合記憶合金環(huán)抱器效果滿意。筆者經(jīng)驗以為伴有肋骨骨折的患者盡早手術，最好傷后3 d內(nèi)恢復胸廓的穩(wěn)定性，減少疼痛，促進肺復張，保障充分的肺通氣和換氣功能，減少肺部感染的風險，預防肺水腫和ARDS發(fā)生。

3.4 呼吸道損傷與血氣胸的治療 氣道損傷一般難以發(fā)現(xiàn)，無特殊體征及臨床表現(xiàn)，氣管損傷后患者有自主呼吸，出現(xiàn)皮下氣腫大約35%～80%[10]，咳血約25%，多在CT時發(fā)現(xiàn)縱隔積氣，在氣道傷中呼吸道損傷的可能性較小，而在呼吸道傷中上呼吸道較下呼吸道受傷的可能性大，如出現(xiàn)損傷一般損傷出現(xiàn)在氣管隆突周圍2 cm左右，主支氣管右側(cè)較左側(cè)多發(fā)，可能與原有的解剖位置有關。筆者經(jīng)歷的2例氣道傷患者均是右側(cè)支氣管裂傷，手術修補愈合。如果患者行氣管插管后，放置引流管后持續(xù)引出氣體的患者應該考慮氣管損傷或肺損傷[11]，支氣管鏡可以明確診斷，也可以為手術提供依據(jù)，也可以改善呼吸功能[12]。筆者懷疑氣管損傷后，均是行支氣管鏡明確診斷，而后采取治療措施。在氣胸中，隱匿性氣胸發(fā)生率約2%～7%[1]，患者生命征穩(wěn)定，氣胸量少的可以觀察，在113例氣胸中，行閉式引流的76例，其中有21例是雙側(cè)胸腔引流，氣胸量不超過30%，且血氧飽和度正常范圍的可以觀察。越來越多的研究證明，隱匿性氣胸，患者病情穩(wěn)定，即使在PPV正壓通氣中也是可以觀察的[13]。氣胸或皮下氣腫需要處理時，引流是必需的，氣胸穿刺引流中需要技巧，筆者在穿刺失敗中教訓，失敗原因可能是未進入胸膜腔，放在氣腫皮下，也有可能進入肺組織或支氣管等。氣胸患者如出現(xiàn)血氧飽和度下降，血壓下降，不明原因時，考慮張力性氣胸。血胸的處理是減壓引流，促進肺復張，在腋中線處置管引流，血胸引流時注意觀察患者的生命征，特別是血壓、血容量，反復查Hb、RBC和RBC變化情況，既往以出血量≥1500 ml為大量血胸，考慮開胸手術，筆者在臨床中的體會是觀察患者病情變化，血流動力學改變情況，及時選擇手術探查，本組探查中5例因肋間血管出血，5例肺裂傷伴有出血，均選擇早期開胸探查，止血早，避免了患者出現(xiàn)休克時才開胸的情況，越來越多的研究提示，開胸以患者病情變化為依據(jù)，患者血流動力學不穩(wěn)定時，盡早開胸手術，越早開胸預后越好[14]。

3.5 肺挫傷的治療 大多數(shù)患者在傷后急行CT檢查未見明確的肺挫傷，一般肺挫傷在傷后72 h達到高峰，在治療肺挫傷時，主要是對癥治療，補液需防止肺水腫，吸氧保持充分氧飽和，防治肺感染。一般在肺挫傷中無需使用抗感染治療及激素[15]，在合并肋骨骨折患者中，止痛，固定胸廓，促肺復張增加靜脈回流才是治療的關鍵，如患者血氧低，可采用無創(chuàng)性正壓通氣（NPPV），可以減少呼吸機相關性肺炎的發(fā)生，筆者手術后有18例患者采用此方法，未能拔氣管插管，靠呼吸機輔助呼吸的患者，肺炎發(fā)生27例，筆者經(jīng)驗使用呼吸機時減小潮氣量小于6 ml/kg，呼吸末正壓小于30 cm H2O，減少肺的進一步損傷。機控呼吸的患者，呼吸道護理很重要，筆者采用24 h持續(xù)泵注沐舒坦在氣道，及時吸痰，減少肺部感染機會，這與許紅飛[16]的研究一致，此方法可以減少肺部感染。筆者經(jīng)驗，在患者禁食補液中采用胰島素強化治療，控制血糖，筆者經(jīng)驗發(fā)現(xiàn)傷后血糖高的患者感染的機會較大，這與當前研究發(fā)現(xiàn)高血糖對人體應急免疫有影響，可導致抵抗力低下一致。

3.6 食管膈肌損傷的處理 食管損傷不多見，沒有特異性表現(xiàn)及檢查，一旦出現(xiàn)時即敗血癥或膿毒血癥，因此，需要高度警惕及早診斷，不明原因的縱隔積氣，應該考慮食管破裂的潛在風險，避免胃鏡檢查，增加污染風險，可考慮泛影葡胺造影，顯示陰性不能排出時可使用鋇餐造影，治療上加強營養(yǎng)，防感染。本組3例患者，造影診斷，治愈2例，感染1例，轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療。本組5例膈肌裂傷出現(xiàn)膈疝，表現(xiàn)為進行性呼吸困難，左側(cè)上腹部疼痛，早期考慮膈疝及時CT明確診斷，手術修補膈肌成功。

3.7 心臟、大血管的損傷 心臟及大血管損傷嚴重者多因失血性休克當場死亡，來到醫(yī)院的患者多屬于部分損傷或潛在損傷，在影像學檢查中優(yōu)先考慮CT，CT有效率高達97%，3例患者心包血積，快速補液，急診手術清除血腫，預后好，2例心包填塞，行心包穿刺減壓治愈。開胸探查發(fā)現(xiàn)心肌裂傷1例，行修補術預后1年復查無異常，考慮心臟損傷時注意觀察心電圖及心肌酶譜的變化[17]。大血管損傷無特殊表現(xiàn)，對一般患者減速傷或高處跌落上應高度懷疑，患者穩(wěn)定時可以行血管造影術，明確診斷，如患者出現(xiàn)血管傷導致血流動力學不穩(wěn)定，CT提示造影劑滲出或迅速擴大的血腫，迅速開胸探查修補血管。2例血管裂傷，1例術中失血性休克死亡，1例手術成功，筆者經(jīng)驗考慮血管損傷時控制血壓，一般控制收縮壓90 mm Hg左右，控制凝血功能，補充血制品，防治低體溫與酸中毒，糾正其他危及生命的損傷。

3.8 正確診斷、處理多臟器復合傷 在胸部外傷病例中常伴有其他復合傷，死亡病例中復合傷所占的比例也最高，合并顱腦損傷的處理，患者昏迷情況下，觀察瞳孔變化，及時請神經(jīng)外科醫(yī)師會診，顱腦CT檢查，患者胸部情況許可時，可行開顱手術，手術要求簡單快速，本組病例中1例因顱腦手術時間過長，死在手術中。筆者經(jīng)驗，合并顱腦傷患者，開顱手術簡單止血引流即可，患者伴有復合傷后耐受性差。腹部損傷處理包括肝脾破裂出血，膈疝、消化道穿孔及出血需急診手術外，其余以胸部情況為主，腹部觀察對癥治療，同時開胸開腹手術9例，以止血為首先任務，維持呼吸、循環(huán)功能穩(wěn)定，術后無患者死亡。合并四肢骨折、骨盆骨折的患者處理轉(zhuǎn)開放為閉合，外固定牽引，補液止血止痛等治療，病情穩(wěn)定后在行手術恢復功能。

3.9 小兒胸部損傷的治療 本組病例中有3例患者小兒胸部外傷，小兒多無肋骨骨折，治療上要控制輸液，保持呼吸道通暢，防治并發(fā)癥的發(fā)生，因小兒耐受性較成人差，病情變化快，防治輸液引起肺水腫，注意觀察，及時處理。通過本組180例對重癥胸部閉合性損傷的診治，認識到重癥胸部閉合性損傷需要緊急處理，最首要的是保持呼吸循環(huán)功能穩(wěn)定，會同多科室協(xié)作治療，以提高生存率。

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