張國(guó)云 胡曉惠

吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（procedure for prolapse and haemorrhoids，PPH）是Longo[1]于1998年提出并應(yīng)用于臨床的，其理論基礎(chǔ)是肛墊下移學(xué)說。該術(shù)式臨床應(yīng)用以來，具有住院時(shí)間短、功能恢復(fù)快、疼痛輕的優(yōu)勢(shì)[2]，作為一項(xiàng)相對(duì)的新技術(shù)，得到了廣泛的應(yīng)用，成為治療Ⅲ、Ⅳ度內(nèi)痔的“金標(biāo)準(zhǔn)”。目前，國(guó)內(nèi)外應(yīng)用該術(shù)式方法較多，報(bào)道各有優(yōu)缺點(diǎn)。近三年來，本院通過應(yīng)用并改進(jìn)PPH術(shù)式，經(jīng)120例臨床治療觀察，取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例共120例，均為本院肛腸科2009年1月-2012年10月住院病例。其中男46例，女74例，年齡22～63歲，平均38歲，病程1～6年。臨床表現(xiàn)為Ⅲ、Ⅳ度內(nèi)痔脫出，55例并嵌頓，20例并肛乳頭肥大，24例并血栓及結(jié)締組織外痔；5例并失血性貧血；并存疾病：前列腺增生23例，高血壓病18，糖尿病16例，肺部感染2例，肝硬化1例。120例中43例有保守治療過程，如中藥坐浴、痔瘡栓納肛、外敷痔瘡膏等；曾行各種痔手術(shù)者25例。術(shù)前均經(jīng)相應(yīng)治療及控制后再手術(shù)。所有患者有反復(fù)間斷性便血、肛門腫物脫出，?？茩z查符合環(huán)狀混合痔診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)器械 采用江蘇常州產(chǎn)一次性使用管型痔吻合器，型號(hào)：JYGZ-34，包括肛門擴(kuò)張器，擴(kuò)張器內(nèi)芯，縫扎器，帶線器。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前晚口服甘露醇400 ml后飲水2000～4000 ml，術(shù)晨清潔灌腸1次，術(shù)前30 min靜脈點(diǎn)滴左氧氟沙星針0.2 g預(yù)防感染。

1.4 手術(shù)方法 腰硬聯(lián)合或單純硬膜外麻醉，患者取截石位，臀部墊高，雙下肢充分外展。會(huì)陰皮膚及肛管直腸內(nèi)碘伏消毒（女性患者同時(shí)陰道消毒），鋪無菌手術(shù)巾，肛管及直腸內(nèi)再次消毒，手法充分?jǐn)U肛達(dá)四指，4把組織鉗分別在2點(diǎn)、5點(diǎn)、7點(diǎn)、11點(diǎn)位齒線旁?shī)A住皮膚并向外牽拉，置入肛管擴(kuò)張器及內(nèi)芯，取出內(nèi)芯，將擴(kuò)張器縫合固定于肛周皮膚3～4針。進(jìn)一步檢查直腸黏膜脫垂及痔瘡的分布及嚴(yán)重程度。借助縫扎器于齒線上3～4 cm 處3點(diǎn)位起用2-0 prolene線于直腸黏膜下層縫荷包線，分別于直腸后壁、右側(cè)壁及前壁出針，每次出針后將4-0絲線圈套于prolene線上作為牽引線，縫合一周后在原進(jìn)針處引出，置入34 mm吻合器抵釘座到荷包線上方，收緊結(jié)扎荷包線，荷包線尾端與另3根套入的絲線形成四個(gè)牽引點(diǎn)，分別經(jīng)吻合器四個(gè)側(cè)空用帶線器引出，每?jī)蓛蔂恳€用血管鉗夾持，術(shù)者食指、無名指分別勾住兩牽引線環(huán)適度持續(xù)外拉，將吻合器在肛管內(nèi)做活塞運(yùn)動(dòng)，使黏膜最大限度地進(jìn)入釘倉(cāng)，左手繼續(xù)外拉牽引線同時(shí)固定吻合器手柄，右手順時(shí)針旋緊吻合器到指定刻度后即可松開牽引線，女性患者檢查陰道后壁是否完整，打開保險(xiǎn)裝置，擊發(fā)吻合器并保持激發(fā)狀態(tài)30 s，將吻合器逆時(shí)針方向旋轉(zhuǎn)1/2～1周，緩慢退出頭端取出吻合器，檢查吻合口有無出血，如有出血可用00～000號(hào)可吸收縫線跨越吻合口行“8”字縫扎止血。檢查切除黏膜圈的完整性，切除肥大肛乳頭，拆除肛緣處固定線，取出肛管擴(kuò)張器，部分回縮不全的齒線下痔組織行跨吻合口的痔上黏膜點(diǎn)狀縫扎，可進(jìn)一步提拉痔組織至回納滿意[3]。術(shù)后長(zhǎng)效止痛針肛周封閉，肛管內(nèi)置入裹有凡士林紗條的排氣引流管，無菌敷料包扎，結(jié)束手術(shù)。

2 結(jié)果

本組120例患者手術(shù)過程均順利，手術(shù)時(shí)間10～30 min，平均15 min，術(shù)中出血量5～25 ml，平均12 ml，術(shù)中、術(shù)后無大出血。術(shù)后住院時(shí)間3～5 d，平均4 d。切除的直腸黏膜組織非常完整，寬窄、厚薄較均勻，平均寬度3.5～4.0 cm，有90例（74.2%）未見肌層組織（病理證實(shí)）吻合口距離齒線平均1.6 cm，術(shù)后懸吊效果非常滿意。隨訪3～36個(gè)月，痔組織均萎縮變小，肛門部無腫物脫出，無便血、感染、肛門狹窄、大便失禁及半失禁等排便功能障礙發(fā)生。

3 討論

痔的發(fā)生是Treitz肌松弛、延長(zhǎng)、斷裂使肛墊從原來固定于內(nèi)括約肌的位置下移而形成，所以針對(duì)下垂的肛墊組織是手術(shù)改進(jìn)的方向，PPH術(shù)是在上述理論基礎(chǔ)上發(fā)展的，一方面環(huán)切一圈痔上直腸黏膜，同時(shí)切斷了痔上動(dòng)脈對(duì)痔的血供，術(shù)后痔體萎縮[3]；另一方面起到懸吊作用，將下垂的肛墊牽拉固定于齒線上，既可緩解癥狀，又可有效保證精細(xì)控便能力[4]。根據(jù)內(nèi)痔發(fā)生學(xué)說及PPH治療內(nèi)痔的原理，可適用于所有痔病的治療[5]，但目前仍然認(rèn)為Ⅰ、Ⅱ期內(nèi)痔應(yīng)采用以保守為主的綜合治療，治療的目的是消除癥狀，而不需根治[6]。其主要用于Ⅲ期、Ⅳ期內(nèi)痔及內(nèi)痔并發(fā)嚴(yán)重出血而保守治療效果不佳者[5，7]，尤其對(duì)于Ⅲ、Ⅳ度內(nèi)痔的治療已成為專科醫(yī)生的首選[8]。PPH是借助于特制的管型痔切除吻合器切除痔上黏膜和黏膜下層組織，同時(shí)完成兩端黏膜的釘合，起到懸吊和斷流的作用。手術(shù)的關(guān)鍵是黏膜下荷包縫合及對(duì)于荷包內(nèi)被切割直腸黏膜組織牽拉力量的均勻、充分，這兩點(diǎn)決定著切除黏膜的寬度、深淺、完整性、均勻性，從而決定著手術(shù)效果。

目前，國(guó)內(nèi)外報(bào)告PPH荷包縫合方式很多，有單荷包縫合法、雙荷包縫合法、單荷包縫合加對(duì)側(cè)牽引線、兩個(gè)半荷包縫合4點(diǎn)牽引線等等，各術(shù)者習(xí)慣與方法不同，切除的直腸黏膜組織情況報(bào)告亦不同。有些術(shù)者認(rèn)為牽拉力量的大小決定黏膜切除的多少，對(duì)脫垂嚴(yán)重者可適當(dāng)加力，或縫合雙荷包，以切除更多的黏膜[9]，但因牽拉點(diǎn)少，用力后導(dǎo)致受力點(diǎn)處直腸黏膜組織進(jìn)入吻合器釘倉(cāng)寬而厚是不爭(zhēng)的事實(shí)，切除厚度均勻性、寬窄勻稱性難以保證。從理論上講，要達(dá)到直腸黏膜環(huán)較大的切除寬度且完整均勻一致，多點(diǎn)牽引是使被切割的黏膜環(huán)受力均勻、最大限度的進(jìn)入吻合器的釘倉(cāng)的保障，對(duì)于已經(jīng)收緊的荷包線，前后、左右四點(diǎn)牽引已完全保證了受力均衡，從吻合器預(yù)留的四個(gè)側(cè)空的設(shè)計(jì)來看，也是基于這一要求而為的，如要再過多的留置牽引線已實(shí)無必要。四點(diǎn)牽引法能夠保證切除的黏膜環(huán)完整均勻，保證了荷包線最大限度的牽引，使黏膜環(huán)最大限度地切除[10]。減少了切除黏膜的缺損、切除寬度不夠等弊端。筆者切除黏膜上下寬度為3.5～4 cm，較單荷包切除黏膜組織上下寬度平均為1.6 cm，雙荷包切除黏膜寬度平均為2.5 cm[11]，優(yōu)勢(shì)明顯。術(shù)中牽拉荷包線，來回拖動(dòng)吻合器，使痔上黏膜組織最大量進(jìn)入釘倉(cāng)內(nèi)，從而充分起到斷流、提吊的作用[12]。術(shù)后即可見肛緣痔組織被牽納入肛內(nèi)，術(shù)后3～6個(gè)月肛門鏡檢查見痔組織體積縮小或消失。為確保達(dá)到滿意的效果，應(yīng)用單荷包四點(diǎn)牽引PPH術(shù)應(yīng)注意以下幾個(gè)方面：⑴荷包縫合線距齒線上3～4 cm，且盡量在同一水平，深度達(dá)黏膜下層。因此，術(shù)式切除黏膜較寬，低于此距離會(huì)導(dǎo)致吻合口距齒線較近，甚至切除部分血供豐富的痔核組織，術(shù)中出血多，術(shù)后疼痛重，可能與吻合口刺激淺部表皮神經(jīng)組織有關(guān)[13]，失去PPH的優(yōu)勢(shì)；縫合平面偏差過大會(huì)導(dǎo)致切除黏膜不完整；做荷包縫合時(shí)縫合組織太淺，導(dǎo)致吻合口較薄弱，吻合釘間組織少，壓力不夠，易發(fā)生吻合口撕裂。相反，若荷包縫合時(shí)縫入的組織過多，吻合釘長(zhǎng)度不夠，導(dǎo)致吻合口無法有效縫合、裂開[14]。⑵每?jī)舍樦g進(jìn)、出針的針間距應(yīng)盡量靠近，如間距過大，在外拉牽引線時(shí)，單純把荷包線提起而不能很好的起到拉拽直腸黏膜的作用，導(dǎo)致沒有提起的黏膜切割不全或切割的寬度不夠，黏膜環(huán)不均勻。⑶結(jié)扎prolene荷包線松緊適宜，并非越緊越好。結(jié)扎后在內(nèi)外拉動(dòng)吻合器中心桿時(shí)稍有滑動(dòng)為度，這樣在牽拉時(shí)能使進(jìn)入釘倉(cāng)的黏膜組織最多。⑷外拉牽引線應(yīng)適度，過度用力不僅會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)中、術(shù)后下腹部疼痛，而且在吻合器旋緊前導(dǎo)致出血多甚至撕裂黏膜組織，一方面導(dǎo)致大出血，另一方面至吻合不全。在適度用力外牽并使吻合器在肛管內(nèi)做活塞運(yùn)動(dòng)的情況下，已能很好的使直腸黏膜進(jìn)入吻合器釘倉(cāng)。⑸術(shù)后常規(guī)放置凡士林紗條和軟硬適度的排氣管。一方面可以加強(qiáng)止血，觀察術(shù)后有無出血，另一方面可以降低肛門直腸內(nèi)壓力，減輕患者肛周疼痛，并可以防止吻合口瘺。

經(jīng)120例患者手術(shù)觀察及比較文獻(xiàn)報(bào)道資料，雙荷包切除黏膜寬度大于單荷包[10]，而四點(diǎn)牽引單荷包技術(shù)切除黏膜寬度又大于雙荷包。單荷包四點(diǎn)牽引PPH術(shù)在手術(shù)時(shí)間上出針掛線圈與兩點(diǎn)牽引幾乎無差別。雙荷包縫合雖也能切除一定寬度的黏膜組織，但因直腸黏膜松弛堆積易覆蓋住第一周的荷包線至視野不清晰，兩荷包間距不宜掌握，很難保證兩荷包線間距平行或均勻，且兩次縫合費(fèi)時(shí)要長(zhǎng)。單荷包四點(diǎn)牽引PPH術(shù)更簡(jiǎn)潔高效，值得選擇。

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