張珍香 沈建鶯

喉罩通氣在小兒手術(shù)中的護(hù)理體會

張珍香 沈建鶯

目的 探討小兒手術(shù)應(yīng)用喉罩通氣全身麻醉的臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。方法 總結(jié)60例小兒手術(shù)患者應(yīng)用喉罩通氣全身麻醉的臨床護(hù)理體會。結(jié)果 60例患兒, 喉罩置入： 優(yōu)49例, 占81%, 良9例,占15%, 優(yōu)良合計(jì)96%, 差2例, 占3%。SpO2保持在96%~99%。術(shù)中自主呼吸下PETCO2保持在32~49mmHg。術(shù)畢清醒時(shí)間(14.5±6.5)min。術(shù)中無返流、 惡心、 嘔吐、喉痙攣。術(shù)后回訪無聲嘶、咽痛2例。失敗2例, 均在反復(fù)置入喉罩后輔助通氣時(shí)氣道阻力大, 口咽部漏氣明顯, SpO2均降至90%以下, 為保障安全急行氣管插管。結(jié)論 喉罩集氣管內(nèi)插管和面罩吸氧的優(yōu)點(diǎn), 使用時(shí)操作簡單。 但須嚴(yán)格控制術(shù)前禁食時(shí)間, 預(yù)防返流、誤吸, 把握拔管時(shí)機(jī), 對避免手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生, 保證手術(shù)順利進(jìn)行具有重要的意義。

喉罩；小兒麻醉；氣管插管

英國人Archie Brain醫(yī)師, 在1981年發(fā)明了喉罩［1］。這種新型通氣道控制裝置, 是一種能夠密封上呼吸道而實(shí)施全身麻醉的通氣工具［2］。1988年Alcxander等報(bào)道［3］, 喉罩成功廣泛應(yīng)用于外科手術(shù)。喉罩在小兒麻醉中正得到逐步推廣,特別是在一些日間短小手術(shù)中, 喉罩通氣有它獨(dú)到的優(yōu)點(diǎn)：操作方便, 感覺舒適, 置入時(shí)心血管反應(yīng)較氣管插管輕, 術(shù)后咽喉痛的發(fā)生較低, 易于小兒患者接受, 大大減低了小兒患者的麻醉風(fēng)險(xiǎn)［4］。福建省莆田市涵江醫(yī)院開展喉罩用于小兒麻醉以來取得了滿意的效果, 現(xiàn)總結(jié)護(hù)理體會如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組60例患兒, 為2~12歲擇期手術(shù)患兒,其中男22例, 女38例, 平均年齡6歲, ASAⅠ~Ⅱ級, 患兒體質(zhì)量約9-30 kg, 采用普通標(biāo)準(zhǔn)喉罩, 依體質(zhì)量選擇1.5~2.5號。使用前喉罩少量充氣, 在其背側(cè)涂抹少量潤滑劑以減少喉罩在插入過程的阻力, 同時(shí)備好氣管插管, 以防喉罩置入失敗時(shí)急用。行腸套疊整復(fù)術(shù)17例, 疝囊高位結(jié)扎術(shù)25例,闌尾切除術(shù)6例, 鞘狀突高位結(jié)扎術(shù)4例, 隱睪下降固定術(shù)8例, 術(shù)前無咽喉腫痛, 無氣管梗阻, 無張口度受限, 無扁桃體肥大、牙齒松動脫落, 無食管反流, 無肝、腎功能異常,無心血管疾病, 近兩周無呼吸道感染, 手術(shù)時(shí)間<1.5 h。術(shù)前禁食禁飲4~6 h, 術(shù)后12 h內(nèi)接受隨訪。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 術(shù)前護(hù)理

1.2.1.1 小兒患者在解剖、生理、藥理學(xué)等方面與成人患者的差別很大,正處在生長發(fā)育過程中, 各系統(tǒng)組織器官的構(gòu)造和功能, 隨著年齡而發(fā)生迅速、急劇的變化, 對疾病和外界刺激的反應(yīng)也有顯著的差別。因此, 必須根據(jù)不同年齡期小兒的生理特點(diǎn), 采用相應(yīng)的護(hù)理方法和麻醉設(shè)備、技術(shù)等, 使小兒處于平穩(wěn)合作狀態(tài), 從而使小兒安全度過麻醉和手術(shù)期, 并在術(shù)后恢復(fù)良好。

1.2.1.2 術(shù)前訪視 對于小兒手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備最關(guān)鍵的是禁食禁飲, 嬰幼兒哭鬧, 小兒自控力差, 對手術(shù)有懼怕感, 在手術(shù)前1天探視患兒, 特別是學(xué)齡前兒童, 要充分關(guān)心、愛護(hù)、說服患兒, 取得信任, 使其合作。同時(shí)介紹一些使他們感興趣的人和事, 講述一些與他們年齡相近兒童配合醫(yī)生成功事例, 激勵(lì)其配合完成手術(shù)。同時(shí)與家長溝通, 使其配合完成各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備, 確保手術(shù)順利進(jìn)行。

1.2.1.3 保持患兒呼吸道通暢 小兒舌體相對較大, 鼻腔、咽喉狹小, 頸部短, 下呼吸道狹窄, 喉反射不完全, 加上術(shù)中有些全麻藥如氯胺酮等易引起呼吸抑制和喉頭痙攣, 有時(shí)由于禁食、禁飲不完全, 易引起嘔吐、誤吸、窒息等［5］。應(yīng)及時(shí)清除呼吸道分泌物, 確保呼吸道通暢。術(shù)中用過的器械及時(shí)收回, 以免過多、過重器械壓在患兒身上, 影響患兒的呼吸循環(huán)。

1.2.2 術(shù)中護(hù)理

1.2.2.1 適當(dāng)喉罩壓力 因?yàn)楹碚挚墒故彻芟露死s肌張力降低, 因此有可能發(fā)生胃內(nèi)容物返流誤吸的危險(xiǎn), 如氣囊過于膨脹擠壓食管, 易發(fā)生胃內(nèi)容物返流誤吸。誤吸和返流是術(shù)中較易發(fā)生的并發(fā)癥, 也可誘發(fā)喉痙攣, 若處理不當(dāng)會引起吸入性肺炎、肺不張、窒息等嚴(yán)重后果［6］。喉罩維持時(shí),麻醉中由于體位的變動或頭的位置改變或麻醉太淺均可使喉罩移位, 特別是嬰幼兒, 因此術(shù)中應(yīng)密切觀察呼吸道的通暢度。在麻醉維持中應(yīng)避免麻醉過淺, 正壓通氣時(shí), 氣道壓應(yīng)小于20 cm H2O, 避免胃脹氣。

1.2.2.2 避免反復(fù)刺激咽喉部 置入喉罩時(shí), 爭取一次成功, 避免反復(fù)操作而誘發(fā)喉痙攣。淺麻醉下置入喉罩容易發(fā)生喉痙攣, 應(yīng)加深麻醉待喉反射消失后再置入喉罩。置入喉罩后, 注意不能托患者的下頜, 否則易導(dǎo)致喉痙攣或者喉罩移位［7］。拔除喉罩后及時(shí)清除口腔及喉罩內(nèi)積存的分泌物, 吸引分泌物時(shí)動作要輕, 盡量減少吸引的次數(shù),以防止反復(fù)刺激咽喉誘發(fā)喉痙攣。當(dāng)手術(shù)結(jié)束麻醉變淺后, 及時(shí)清除喉罩內(nèi)積存的分泌物, 在患者完全清醒之前, 不能放掉囊內(nèi)氣體。1.2.2.3 掌握拔除喉罩時(shí)機(jī) 小兒患者易在深麻醉下拔除喉罩,這樣可減少對氣管刺激, 降低患兒清醒的煩躁和嗆咳帶來的腹壓的改變, 利于手術(shù)切口的恢復(fù), 減少出血的機(jī)率。避免在淺麻醉時(shí)拔出喉罩, 麻醉太淺, 小兒煩躁發(fā)生喉痙攣, 使喉罩拔出困難。拔管時(shí)勿托起患者下頜, 因托患者下頜可令膨脹的氣囊受壓, 易引起術(shù)后咽痛。拔除喉罩時(shí)應(yīng)保持充氣狀態(tài),這樣可以使喉罩在被拔出前保持密封狀態(tài), 而且便于清除更多的分泌物。對于清醒拔管, 年齡較大的小兒可以按指令張口,年齡較小的小兒在自主張口(哭鬧和打呵欠)時(shí)拔除喉罩。

1.2.3 術(shù)后護(hù)理 采用面罩吸氧, 保持氣道通暢, 及時(shí)清除口腔分泌物, SpO2保持 96% 以上, 密切觀察病情, 及時(shí)發(fā)現(xiàn)喉痙攣前兆。術(shù)后12 h隨訪, 均無出現(xiàn)聲音嘶啞, 咽喉腫痛2例。

2 結(jié)果

本組60例患兒, 喉罩置入結(jié)果：優(yōu)49例, 占81%, 良9例,占15%, 優(yōu)良合計(jì)96%；差2例, 占3%。SpO2保持在96%~99%。術(shù)中自主呼吸下PETCO2(呼氣未二氧化碳分壓)保持在32~49 mmHg。術(shù)畢清醒時(shí)間為(14.5±6.5) min。術(shù)中無返流、惡心、嘔吐、喉痙攣。術(shù)后回訪無聲嘶、咽痛2例。失敗2例,均在反復(fù)置入喉罩后輔助通氣時(shí)氣道阻力大, 口咽部漏氣明顯, SpO2均降至90%以下, 為保障安全急行氣管插管。

3 結(jié)論

喉罩集氣管內(nèi)插管和面罩吸氧的優(yōu)點(diǎn), 使用時(shí)操作簡單。它與面罩相比優(yōu)勢在于：①氣體交換良好。②呼吸道容易控制。與氣管插管相比優(yōu)勢為：①喉罩置入時(shí)對聲門無刺激, 不影響氣管黏膜纖毛運(yùn)動, 利于排痰, 能維持氣道的自潔作用, 術(shù)后肺部并發(fā)癥少。②置入時(shí)血流動力學(xué)穩(wěn)定, 能有效地進(jìn)行呼吸管理, 保持呼吸道通暢和有效通氣, 提高麻醉的安全性。③患者對喉罩的耐受性良好。

喉罩屬不穩(wěn)定氣道, 麻醉期或恢復(fù)期易出現(xiàn)移位, 術(shù)中應(yīng)注意觀察。其次, 消化道和呼吸道不能有效隔離, 要嚴(yán)防嘔吐誤吸, 術(shù)前要嚴(yán)格禁飲食。喉罩并不能完全代替?zhèn)鹘y(tǒng)的氣管內(nèi)插管, 因此氣管插管當(dāng)屬必備。

另外, 小兒喉罩通氣手術(shù)的成功與否, 與術(shù)前的充分準(zhǔn)備、術(shù)中的默契配合、術(shù)后的精心護(hù)理有著重要關(guān)系。掌握操作規(guī)程, 熟悉手術(shù)步驟, 配合時(shí)思想高度集中, 動作敏捷、迅速, 密切觀察病情, 遇各種意外能夠應(yīng)急處理。

［1］ Pennart JH, White PF.The Laryngeal mask airway.It is uses in anest hesiology.Anest hesiology,1993,79:144.

［2］ 趙建英, 林財(cái)珠, 楊希馨.喉罩復(fù)合硬膜外麻醉在腹部手術(shù)中的應(yīng)用.福建醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào), 2001,35(1):84-85.

［3］ Alexander CA,Lesch AB,Thompson AR, et al.Use your Brain!Anaesthesia, 1988, 43:893-894.

［4］ 易旦冰, 許欣．Proseal喉罩用于全麻婦科腹腔鏡手術(shù)的護(hù)理.現(xiàn)代臨床護(hù)理, 2008, 7(2):30 -31．

［5］ 王艷屏.小兒的手術(shù)護(hù)理配合.咸寧學(xué)院學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版), 2008, 22(1):70.

［6］ 于泳浩．麻省總醫(yī)院臨床麻醉手冊.7 版.天津：天津科技翻譯出版社, 2009:424．

［7］ 黃文．第三代喉罩全麻在腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用．右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2002, 4( 5):567-569．

351111 福建省莆田市涵江醫(yī)院護(hù)理部