趙玉迪

經(jīng)尿道鈥激光治療男性尿道狹窄

趙玉迪

目的 探討經(jīng)尿道鈥激光治療男性尿道狹窄的療效和安全性。方法 對(duì)31例男性尿道患者經(jīng)尿道狹窄段疤痕鈥激光切除。因尿道損傷、前列腺術(shù)后, 醫(yī)源性損傷等因素致尿道狹窄, 尿道球部狹窄14例, 膜部13例, 前列腺部4例, 狹窄段長(zhǎng)度＜1.0 cm者20例, 1.0～1.5 cm者8例, ＞1.5 cm者2例,完全閉鎖者1例。結(jié)果 31例手術(shù)均成功, 無大出血、尿外滲、直腸損傷等并發(fā)癥發(fā)生, 28例獲隨訪3～18個(gè)月, 其中3例行定期尿道擴(kuò)張, 1例鈥激光行二次手術(shù)后治愈。結(jié)論 鈥激光是治療尿道狹窄的首選方法, 因?yàn)閯?chuàng)傷小, 并發(fā)癥少, 療效確切。

鈥激光；尿道狹窄；尿道切開

尿道狹窄傳統(tǒng)方法為尿道擴(kuò)張, 開放手術(shù), 痛苦大, 治療周期較長(zhǎng)；近年來, 隨著腔內(nèi)技術(shù)的發(fā)展, 尤其激光技術(shù)的興起, 開始用于治療尿道狹窄［1］。自2006年6月～2012年5月, 作者經(jīng)尿道鈥激光治療男性尿道狹窄31例, 療效滿意, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組31例, 均為男性, 年齡18～76歲, 平均39.5歲。病程2～20個(gè)月, 平均7.2個(gè)月。狹窄原因：骨盆骨折12例, 騎跨傷14例, 經(jīng)尿道前裂腺電切手術(shù)后2例,恥骨上經(jīng)膀胱前列腺摘除術(shù)后2例, 醫(yī)源性狹窄(留置導(dǎo)尿管)1例。經(jīng)尿道造影后證實(shí), 尿道球部狹窄14例, 膜部13例, 前列腺部4例, 狹窄段長(zhǎng)度：＜1.0 cm者20例, 1.0～1.5 cm者8例, ＞1.5 cm者2例, 完全閉鎖者1例, 10例留置膀胱造瘺管。

1.2 方法 術(shù)前帶有膀胱造瘺管者, 給予沖洗, 31例均作尿培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn), 抗感染治療一周。硬膜外麻醉, 患者取截石伴, 經(jīng)尿道外口插入F8輸尿管鏡, 直視下將斑馬導(dǎo)絲從狹窄處置入膀胱。經(jīng)操作通道插入鈥激光光纖, 功率設(shè)定30～60 W, 前尿道切開5.7點(diǎn), 后尿道切開3.9點(diǎn)處, 邊切邊推進(jìn)輸尿管鏡, 直到進(jìn)入膀胱。而后退輸尿管鏡至切開的狹窄處, 把多余的疤痕組織汽化消融, 對(duì)創(chuàng)面修整, 使創(chuàng)面平滑。對(duì)于尿道小孔很小或尿道閉鎖者, 可經(jīng)膀胱造瘺孔置入金屬探子向尿道遠(yuǎn)端探查, 以鈥激光將閉鎖段尿道打通, 再進(jìn)一步切除疤痕。術(shù)畢放置F20三腔尿管4～6周, 拔尿管后排尿效果滿意。

2 結(jié)果

本組31例, 手術(shù)后均滿意。術(shù)中無直腸損傷、大出血,術(shù)后無尿外滲、假道形成等并發(fā)癥的發(fā)生。尿道狹窄長(zhǎng)度＜1.5 cm者放置尿管4周, ＞1.5 cm者放導(dǎo)尿管6周。拔出尿道后均能自行排尿, 尿線較前增粗, 患者滿意。28例隨訪3～18個(gè)月, 其中3例因尿線變細(xì), 行尿道擴(kuò)長(zhǎng)5～6次后癥狀緩解, 另一例行二次鈥激光手術(shù)后治愈。

3 討論

治療尿道狹窄傳統(tǒng)的方法是開放手術(shù)創(chuàng)傷較大, 出血較多, 吻合面以疤痕修復(fù)為主, 復(fù)發(fā)率較高；尿道擴(kuò)張, 對(duì)比較嚴(yán)重的尿道狹窄, 容易出現(xiàn)假道, 使治療更加困難。冷刀對(duì)尿道內(nèi)壁產(chǎn)生機(jī)械性損傷, 易引起尿道出血和再狹窄, 對(duì)疤痕組織較厚者不適用；而電切對(duì)尿道鄰近組織有明顯熱損傷, 可誘發(fā)疤痕形成和再狹窄。鈥激光是新型治療技術(shù), 以脈沖方式發(fā)射, 脈沖時(shí)間僅0.25 ms, 遠(yuǎn)低于組織傳導(dǎo)時(shí)間(1.0 ms), 對(duì)周圍組織損傷小, 不但能汽化, 切割疤痕組織, 而且有凝固止血作用。切開組織表面無焦灼樣改變, 組織炎癥反應(yīng)輕, 不易疤痕形成, 更適合尿道狹窄的治療。

由于輸尿管鏡更易進(jìn)入尿道狹窄處, 加上在斑馬導(dǎo)絲的引導(dǎo)下, 提高了手術(shù)成功率。尿道狹窄因排尿不暢, 導(dǎo)致患者不同程序的尿路感染, 不僅增加術(shù)中、術(shù)后感染機(jī)會(huì), 同時(shí)也直接影響術(shù)后尿道狹窄的形成, 因此, 術(shù)前應(yīng)做尿液細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏, 常規(guī)選用敏感抗生素一周是十分必要的［2］。治療前應(yīng)首先明確狹窄段尿道的位置、長(zhǎng)度, 是否有閉鎖等情況, 可行排泄性尿道造影明確診斷, 而狹窄程序較重時(shí),可行順行加逆性尿路造影明確。在切割時(shí), 應(yīng)與尿道軸線一致, 力求使切開后的通道創(chuàng)面平滑。對(duì)于后尿道狹窄, 應(yīng)重點(diǎn)切割3.9點(diǎn), 以避免損傷直腸, 而對(duì)于前尿道狹窄, 則重點(diǎn)切割5.7點(diǎn), 以免切穿陰莖海綿體引起大出血。狹窄部位切開后, 先將輸尿管鏡進(jìn)入膀胱, 再退至狹窄段近端進(jìn)行疤痕修整, 可對(duì)尿道狹窄段走向有充分認(rèn)識(shí), 盡量避免過度切開尿道, 這適用于狹窄段較長(zhǎng)患者［3］。如果尿道狹窄孔很小不易辨認(rèn)或尿道閉鎖者, 可經(jīng)膀胱造瘺孔置入金屬探子向遠(yuǎn)端探查, 以鈥激光在疤痕組織打一中央孔, 看到探子頭端, 再放斑馬導(dǎo)絲, 進(jìn)行切割治療, 手術(shù)結(jié)束前, 用尿道探子擴(kuò)張?jiān)囂? 了解是否有阻力, 如有阻力, 給予阻力段再切開。

為了防止切割面滲液, 不易排出, 導(dǎo)致感染, 術(shù)后再狹窄, 在放導(dǎo)尿管前, 先將F5雙J管一端用可吸收縫合線栓在尿管氣囊近端約3 cm處, 另一端用絲線結(jié)扎在尿道外尿管上, 以便引流, 必要時(shí)可用慶大霉素針沖洗雙J管, 尿道外雙J管接無菌引流袋。導(dǎo)尿管的壓迫可抑制疤痕形成, 但也可阻止尿道上皮細(xì)胞的形成, 故放置導(dǎo)尿管的時(shí)間應(yīng)根據(jù)狹窄的長(zhǎng)度而定, 作者將狹窄長(zhǎng)度＜1.5 cm者放置尿管4周, ＞1.5 cm者放置導(dǎo)尿管6周, 在拔尿管之前三日, 口服強(qiáng)的松片,防止粘連, 減輕后遺癥, 利于拔管。

作者體會(huì)到經(jīng)鈥激光治療尿道狹窄有如下優(yōu)勢(shì)：①操作簡(jiǎn)便, 通過光纖容易到達(dá)狹窄部位, 并直觀操作。②鈥激光可切開、可汽化, 又可止血。③安全性高、有效、創(chuàng)傷小,可重復(fù)治療。

［1］ 曾憲華, 陳心明, 張?zhí)煊? 等.腔內(nèi)手術(shù)治療男性尿道狹窄27例臨床分析.中華男科學(xué), 2003, 9(4):307-308.

［2］ 王煒, 英翔, 石明, 等.前列腺增生手后尿道狹窄的腔內(nèi)治療.臨床泌尿外科雜志, 2003, 18(4):217-218.

［3］ 肖山.經(jīng)尿道鈥激光治療男性尿道狹窄.中華男科學(xué)雜志, 2010, 14(8):734-736.

463300 河南省汝南縣人民醫(yī)院泌尿外科