保明芳

昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，云南昆明 650101

缺氧后肌陣攣5例臨床與腦電圖分析

保明芳

昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，云南昆明 650101

目的 通過對5例缺氧后肌陣攣（posthypoxic myoclonus，PHM）患者臨床資料及腦電圖檢查結(jié)果的分析，結(jié)合治療與轉(zhuǎn)歸，探討PHM的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、神經(jīng)電生理特點、治療及預(yù)后。方法 收集5例PHM患者臨床資料，分析其臨床表現(xiàn)、腦電圖特點、治療及轉(zhuǎn)歸。結(jié)果5例患者均為院內(nèi)心肺復(fù)蘇成功后患者，均在復(fù)蘇成功后出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的肌陣攣，同步腦電圖顯示癇樣放電時有時無，常規(guī)抗癲癇治療效果不完全肯定。結(jié)論PHM臨床表現(xiàn)與肌陣攣癲癇相似，但電生理檢查無特異性。丙戊酸、氯硝西泮、拉莫三嗪、左乙拉西坦等抗癲癇藥物可試用于臨床治療，且主張早期聯(lián)合用藥。

缺氧后肌陣攣；腦電圖；臨床表現(xiàn)；藥物治療

缺氧后肌陣攣（posthypoxic myoclonus，PHM）是由各種原因?qū)е碌牡脱跏录l(fā)生后出現(xiàn)的一種非進行性腦病。臨床主要表現(xiàn)為面部、肢體和軀干短暫而快速的抽動[1]。根據(jù)發(fā)生時間可分為急性和慢性。急性者稱為肌陣攣狀態(tài)，多發(fā)生于心臟停搏24～48 h內(nèi)。慢性的發(fā)生于心臟停搏后數(shù)日或數(shù)周之后，稱為Lance-Adams綜合征。1963年Lance和Adams首先描述了4例心肺復(fù)蘇術(shù)后患者出現(xiàn)動作性、意向性陣攣，隨時間延長，癥狀逐漸減輕，但容易被肌肉的牽張誘發(fā)，同時伴有其他的神經(jīng)功能缺損[2]。由于PHM在臨床表現(xiàn)上很容易與肌陣攣性癲癇混淆，但其腦電圖上癇性放電可有可無，因此給床醫(yī)師的診治工作帶來了極大的困惑，現(xiàn)就本院收治的5例PHM患者的臨床及腦電圖資料進行分析如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組5例患者均為本院2008年1月～2012年12月急診科、腫瘤科及SICU收治的由不同病因?qū)е潞粑?、心跳驟停，并在院內(nèi)進行了心肺復(fù)蘇的住院患者。男性2例，女性3 例，年齡 39～86 歲，平均（55.2±2.5）歲。

1.2 臨床資料

5例患者原發(fā)疾病各不相同，2例為AECOPD合并呼吸衰竭；1例為AVM破裂出血、左顳葉血腫清除術(shù)后；1例為左臀部肉瘤切除術(shù)后；1例為左下頜占位病變切除術(shù)后。2例患者在心肺復(fù)蘇成功后1～12 h，3例在72 h～1周內(nèi)出現(xiàn)肌陣攣發(fā)作。主要表現(xiàn)為頻繁或持續(xù)出現(xiàn)的面部、肢體和軀干的短促、快速的肌肉收縮，有時伴有口角、眼瞼或肢體的抽動。發(fā)作容易被各種刺激所誘發(fā)，如聲音、翻身、掃床、各種治療等甚至輕觸患者的身體的動作誘發(fā)。5例患者按缺氧后肌陣攣發(fā)生的時間可分為急性2例；慢性 3例。

1.3 腦電圖檢查

5例患者均于復(fù)蘇成功后24～72 h內(nèi)進行首次腦電圖檢查，并于1周后酌情進行定期復(fù)查。使用偉思生產(chǎn)的VEEG便攜式腦電圖儀進行床旁檢查。按國際10/20系統(tǒng)方法放置橋式電極，地線置于前額正中，參考導(dǎo)聯(lián)置于雙側(cè)耳垂。時間常數(shù)0.3 s，濾波35 Hz。采用16導(dǎo)聯(lián)，單-雙極分別描記，每次記錄時間30～60 min，不少于30 min。最少檢查2次，最多11次，平均檢查次數(shù)5.5次。

2 結(jié)果

2.1 臨床治療與轉(zhuǎn)歸

5例患者復(fù)蘇成功后一直處于昏迷狀態(tài)，2例于數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)頻繁的全身肌肉抽動，給予咪唑安定、丙泊酚、丙戊酸鈉持續(xù)靜脈泵入后癥狀完全控制，在治療后3～7 d抽搐停止。1例患者在11 d時死于多器官功能衰竭。1例患者逐漸減停以上藥物，給予丙戊酸鈉口服治療后癥狀未再出現(xiàn)。3例患者于復(fù)蘇成功后數(shù)日出現(xiàn)全身肌肉的抽動，仍然給予咪唑安定、丙泊酚、丙戊酸鈉持續(xù)靜脈泵入，癥狀有減輕。2例意識清醒，1例仍昏迷，肌陣攣控制在30%～50%。停用咪唑安定、丙泊酚后癥狀加重，采用丙戊酸鈉聯(lián)合托吡酯、卡馬西平治療無效，后加用氯硝西泮狀控制達50%以上。后又聯(lián)合左乙拉西坦口服或鼻飼后，發(fā)作控制達80%～90%。最終2例患者因原發(fā)疾病復(fù)發(fā)分別于復(fù)蘇后9個月、1年4個月時死亡。1例患者成為持續(xù)性植物狀態(tài)，于復(fù)蘇后2年3個月時死于并發(fā)癥。

2.2 腦電圖結(jié)果

5例患者初次腦電圖檢查時均處于昏迷狀態(tài)，2例患者有肌陣攣頻繁發(fā)作。腦電圖主要表現(xiàn)為背景波變慢并混有大量肌電干擾，慢波普遍增多。僅1例表現(xiàn)有陣發(fā)性出現(xiàn)的棘慢波、多棘慢波，呈短-中-長呈節(jié)律出現(xiàn)，左右不同步、不完全對稱，最長持續(xù)5 s左右。1周后第二次復(fù)查時5例均無癇樣放電，但仍有臨床發(fā)作。有1例患者平均每月復(fù)查一次腦電圖，共記錄11次，但發(fā)現(xiàn)癇樣放電僅2次，有9次檢查有臨床發(fā)作，但同步腦電圖上并未記錄到癇樣波的發(fā)放，僅記錄到大量的肌電干擾。

2.3 治療效果評價

急性肌陣攣患者2例經(jīng)咪唑安定、丙泊酚、丙戊酸鈉持續(xù)靜脈泵入后癥狀完全控制，在治療3～7 d后抽搐停止，治療有效。但1例患者死于多器官功能衰竭；1例逐漸減停以上藥物并給予丙戊酸鈉口服治療后癥狀未再出現(xiàn)，臨床完全恢復(fù)，未遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。慢性患者3例，同樣給予咪唑安定、丙泊酚、丙戊酸鈉持續(xù)靜脈泵入后癥狀不能完全控制。停用咪唑安定、丙泊酚后癥狀加重，采用丙戊酸鈉聯(lián)合托吡酯、卡馬西平治療無效，后加用氯硝西泮狀控制達50%以上。后又聯(lián)合左乙拉西坦口服或鼻飼后發(fā)作控制達80%～90%，療效滿意。最終2例患者因原發(fā)疾病復(fù)發(fā)于復(fù)蘇后1年左右死亡。1例患者成為持續(xù)性植物狀態(tài)，于復(fù)蘇后2年3個月時死于并發(fā)癥。故對于急性PHM患者咪唑安定、丙泊酚、丙戊酸鈉持續(xù)靜脈泵入療效肯定；但對于慢性PHM患者療效有限，應(yīng)早期聯(lián)合氯硝西泮、左乙拉西坦等治療。

3 討論

各種原因?qū)е履X缺氧后均可發(fā)生缺氧后肌陣攣（posthypoxic myoclonus，PHM），如哮喘、窒息等引起的呼吸功能障礙；心肌梗死、心源性休克等所致的循環(huán)衰竭；腦血管病；腦外傷；麻醉意外等導(dǎo)致的缺氧性腦損傷。其中，心肺復(fù)蘇及窒息是最常見的原因。肌陣攣是其最主要的臨床表現(xiàn)之一，表現(xiàn)為某一塊或一組肌肉迅速、短暫、簇發(fā)地收縮或主動肌的肌張力短暫喪失而出現(xiàn)抽動，易由外界刺激所誘發(fā)，如聽覺、觸覺、視覺刺激（即反射性肌陣攣）[3]。其特點為EEG顯示無癲癇樣活動，肌電圖可見受累肌肉短暫的暴發(fā)活動[1]。根據(jù)發(fā)生的時間，缺氧后肌陣攣可分為急性和慢性。急性者多在心臟停搏后24～48 h出現(xiàn)，稱為肌陣攣狀態(tài)，此時患者多為昏迷狀態(tài)，多數(shù)患者表現(xiàn)為肌陣攣性癲癇，這種情況提示預(yù)后不良；慢性者多在缺氧后幾天或幾個月后出現(xiàn)，稱Lance-Adams綜合征。肌陣攣多出現(xiàn)于患者意識恢復(fù)以后，且主要為動作性肌陣攣，并可伴有辨距不良、共濟失調(diào)及構(gòu)音障礙等癥狀，認(rèn)為系皮層多灶活動所致，神經(jīng)功能缺損隨時間延長而好轉(zhuǎn)，預(yù)后好。臨床上約半數(shù)患者常合并有癇性發(fā)作癥狀，EEG檢查呈多灶多源性損害，且約半數(shù)可見癇性放電，發(fā)作時EEG檢查可見到棘波、多棘波、尖波、棘慢復(fù)合波、尖慢復(fù)合波，而腦部影像學(xué)檢查可無特異性病變[4]。有報道稱，間歇期及發(fā)作期EEG示全部性棘慢、多棘慢波放電，可診斷為Lance-Adams綜合征[5]，但我們觀察到的結(jié)果并非如此。因為根據(jù)病因，肌陣攣可分為生理性、特發(fā)性和癥狀性。根據(jù)發(fā)生時的臨床表現(xiàn)，肌陣攣可分為癲癇性和非癲癇性。根據(jù)肌陣攣發(fā)作起源的解剖部位可分為皮質(zhì)源性和皮質(zhì)下源性、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)/脊髓。1985年，Hallett認(rèn)為癲癇性肌陣攣是癲癇的一部分并具有相應(yīng)的腦電圖改變，此點區(qū)別于非癲癇性肌陣攣，通常癲癇性肌陣攣與腦電的相關(guān)性可以應(yīng)用與肌肉抽動鎖時的腦電平均技術(shù)檢測到[6]。

PHM為癥狀性肌陣攣，根據(jù)起源可分為皮質(zhì)源性和皮質(zhì)下源性。皮質(zhì)源性肌陣攣多典型累及上肢、下肢和面部，可由動作和意念觸發(fā)，并經(jīng)常表現(xiàn)為非節(jié)律性、刺激敏感性和動作誘發(fā)性。Zivkovic SA等[6]曾報道，在特定區(qū)域刺激可誘發(fā)肌陣攣，如刺激患者三叉神經(jīng)支配區(qū)域時誘發(fā)，而刺激其他區(qū)域時不能誘發(fā)。有時使用控制肌陣攣藥物（如卡馬西平、苯妥英等）反而觸發(fā)肌陣攣發(fā)作，但機制不清[7-8]。皮質(zhì)下源性是起源于皮層下結(jié)構(gòu)、腦干、脊髓的肌陣攣經(jīng)常表現(xiàn)為節(jié)律性，對刺激非敏感性。有時二者區(qū)分比較困難，尤其是缺氧后肌陣攣，就同一患者而言，可能是皮質(zhì)源性，也可能是皮質(zhì)下源性或者兩者兼而有之。有作者報道患者安靜時身體抖動及睡眠中全導(dǎo)暴發(fā)低中幅類棘慢、多棘慢波，與肌陣攣癲癇的廣泛棘慢、多棘慢綜合波暴發(fā)相似，極易誤診。仔細分析該波與肌陣攣癲癇的典型多棘慢波在形態(tài)上仍有區(qū)別，且心電監(jiān)測可見與該波同步出現(xiàn)的偽跡，提示其可能為患者身體抖動時引起的動作偽跡。缺氧性腦病后既可發(fā)生PHM，又可發(fā)生肌陣攣癲癇，二者臨床表現(xiàn)相似，但治療又有所不同。因此，通過電生理檢查鑒別二者尤顯必要[9]。PHM需要與心肺復(fù)蘇后出現(xiàn)的肌陣攣性癲癇持續(xù)狀態(tài)及癲癇合并肌陣攣鑒別。EEG、EMG同步記錄或痙攣鎖定逆平均技術(shù)是最常使用的鑒別方法，PHM的EEG始終無癲癇波的發(fā)放，EMG可記錄到受累肌肉十分短暫的、爆發(fā)性的肌電活動。體感誘發(fā)電位和視覺誘發(fā)電位可記錄到波幅明顯升高。但有時可以見到α昏迷模式，此時提示肌陣攣可能來源于腦干，是皮質(zhì)抑制和腦干或是釋放的結(jié)果。

PHM的發(fā)病機制至今尚未明確，有研究表明PHM是由5-羥色胺代謝障礙引起[10]，此外，有研究表明：氨基丁酸（GABA）A受體參與PHM的發(fā)病機制[11]。目前缺氧后肌陣攣治療主要包括藥物治療和非藥物治療。非藥物治療包括物理治療手段（電刺激）、生物反饋及自我放松療。藥物治療主要分為兩類。一類是與5-羥色氨酸相關(guān)的藥物如5-羥色氨酸，另一類是與氨基酸類遞質(zhì)相關(guān)的藥物如拉莫三嗪、力魯唑及四氫煙酸、氯硝西泮。

總之，急性PHM多提預(yù)后不佳。長期隨訪發(fā)現(xiàn)，近年來隨著重癥監(jiān)護水平及搶救治療能力的提高，絕大多數(shù)Lance-Adams綜合征患者預(yù)后較好，隨著時間的延長，癥狀均有不同程度的改善，甚至生活可完全自理。

綜上所述，缺氧后肌陣攣為癥狀性肌陣攣，其診斷主要依據(jù)病史及典型的臨床特征。腦電圖可有或無癇性電活動。治療首選丙戊酸、氯硝西泮、拉莫三嗪和左乙拉西坦等抗癲癇藥物，且主張早期聯(lián)合用藥。

[1]吳志生，于凱.缺氧后肌陣攣2例報道并文獻復(fù)習(xí)[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2011，14（1）：23-26.

[2]Lance JW，Adams RD.The syndrome of intention or action myocionus as a sequel to hypoxic encephal0pathy[J].Brain，1963，86（1）：111-136.

[3]衛(wèi)華，王玉平.皮層節(jié)律性肌陣攣一例報道[J].臨床神經(jīng)電生理雜志，2005，14（2）：121-122.

[4]張文，宋治，彭毓菜，等.Lance-Adams綜合征二例報道并文獻復(fù)習(xí)[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2011，14（4B）：927-928.

[5]王海洋，周衛(wèi)東，劉興洲.Lance-Adams綜合征一例[J].中國神經(jīng)免疫學(xué)和神經(jīng)病學(xué)雜志，2010，17（2）：153.

[6]Zivkovic SA，Brenner RP.A case of ales-specific stimulus-sensitive postanoxic myoclonus[J].J Clin Neumphysiol，2003，20（2）：111-116.

[7]De Rubeis DA，Young GB.Continuous EEG monitoring in a patient with massive carbamazepine overdose[J].J Clin Neurophysiol，2001，18（2）：166-168.

[8]唐素霞，莊開苓，趙麗華，等.缺氧后肌陣攣的診斷和治療[J].淮海醫(yī)藥，2008，26（5）：封 3-封 4.

[9]王麗，于淼，李占成，等.Lance-Adams綜合征1例臨床及電生理特征[J].癲癇與神經(jīng)電生理雜志，2012，21（3）：190-191.

[10]Pranzatelli MR.Serotonin and human myoelonus.Rationale for the use of serotonin receptor agonists and antagonists[J].Arch Neurol，1994，51（6）：605-617.

[11]Wang L，Greenfield LJ.Post-hypoxic changes in rat cortical neuron GABAA receptor function Rrequire L-type voltage-gated calcium channel activation[J].Neuropharmaeulogy，2009，56（1）：198-207.

Clinical evaluation and EEG analysis in five patients with posthypoxic myoclonus

BAO Mingfang
Department of Neurology,the Second Affiliated Hospital of Kunming Medical University,Yunnan Province,Kunming 650101,China

ObjectiveTo investigate the pathogenesis of PHM,its clinical manifestations,electroneurophysiological characteristics,and its therapy and prognosis by analyzing clinical data and EEG data in 5 patients with posthypoxic myoclonus in conjunction with their therapy and therapeutic results.MethodsThe clinical data from 5 patients with PHM were collected.The clinical manifestations,EEG charateristics,treatments and prognosis were analyzed.ResultsAfter successful cardiopulmonary resuscitation,five inpatients presented with repeated episodes of myoclonus.Meanwhile there was presence or absece of myocolnus-associated spikes displays from time to time in the EEG.The effects of conventional anti-epileptic drugs for posthypoxic myoclonus are not indeterminate.ConclusionClinical manifestations of PHM are similar to myoclonic epileptic siezures,but there are no specific electrophysiological findings.Treatment with valproic acid,clonazepam,lamotrigine and other anti-epileptic drugs may improve the patient's clinical outcome.It is advocated that a combination of anti-epileptic frugs is used as earlier as possible.

Posthypoxic myoclonus;EEG;Clinical manifestations;Drug therapy

R742

B

1674-4721（2013）04（b）-0173-03

保明芳（1964-），女，籍貫：云南昆明，神經(jīng)病學(xué)專業(yè)，副主任醫(yī)師，三級醫(yī)師。主攻神經(jīng)電生理專業(yè)，擅長腦電圖檢查，在腦電圖對臨床疾病的診治指導(dǎo)方面做了很多工作。對癲癇、重癥腦功能損傷，各種腦病的診治方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗。長期從事神經(jīng)病學(xué)臨床、教學(xué)及科研工作，發(fā)表科研論文17篇，參編教材3部?？蒲蝎@云南省政府科技進步三等獎2項。

2013-01-29 本文編輯：郭靜娟）