智月英

氯吡格雷聯(lián)合低分子肝素鈣治療不穩(wěn)定型心絞痛臨床護(hù)理

智月英

目的觀察氯吡格雷聯(lián)合低分子肝素鈣治療不穩(wěn)定型心絞痛(UAP)臨床療效及護(hù)理干預(yù)對(duì)改善患者預(yù)后的作用。方法本組患者在繼續(xù)給以常規(guī)治療(阿司匹林腸溶片100 mg/d+辛伐他汀10 mg/d+西拉普利2.5 mg/d)心絞痛發(fā)作時(shí)可舌下含服硝酸甘油片0.25 mg，同時(shí)加服氯吡格雷75 mg/d,低分子肝素鈣(速避凝)4000U腹部皮下注射，2次/d，7 d 1個(gè)療程。結(jié)果本組63例UAP患者，經(jīng)過(guò)1個(gè)療程的治療后并結(jié)合有效的護(hù)理干預(yù)，取得了較好的臨床療效，其中顯效43例(68.25%)，有效17例(26.98%)無(wú)效3例(4.76%)，總有效率95.24%；全組出現(xiàn)注射部位皮下瘀斑2例，牙齦出血2例，其余患者均無(wú)血小板減少、皮疹、藥物過(guò)敏及嚴(yán)重出血等不良反應(yīng)發(fā)生。不良反應(yīng)發(fā)生率為6.35%。結(jié)論采用低分子肝素聯(lián)合氯吡格雷治療不穩(wěn)定型心絞痛并結(jié)合護(hù)理干預(yù)，能有效改善患者的預(yù)后及生活質(zhì)量。

不穩(wěn)定型心絞痛(UAP)；氯吡格雷；低分子肝素鈣(速避凝)；護(hù)理

不穩(wěn)定型心絞痛(Unstable angina pectoris,UAP)是介于勞累性穩(wěn)定型心絞痛與急性心肌梗死和猝死之間的臨床表現(xiàn)。其致病機(jī)制是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變，粥樣脂類物質(zhì)堆積形成斑塊，這些斑塊易破裂與動(dòng)脈內(nèi)膜破損處血小板凝集形成血栓，導(dǎo)致動(dòng)脈腔狹窄，使心肌血流灌注受到阻礙的急性冠狀動(dòng)脈綜合征，是冠心病危險(xiǎn)的急性心臟事件，有文獻(xiàn)報(bào)告約有15%～20%的UAP患者易發(fā)展成為急性心肌梗死[1]。目前，臨床主要以抗凝及抗血小板聚集治療UAP。選擇合理有效的治療藥物并輔以精心護(hù)理是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。2009年4月至2012年9月我院采用低分子肝素聯(lián)合氯吡格雷治療不穩(wěn)定型心絞痛并結(jié)合護(hù)理干預(yù)，使患者的預(yù)后及生活質(zhì)量得到了改善，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選自我院2009年4月至2012年9月收治的不穩(wěn)定型心絞痛(UAP)患者63例，所有患者的診斷均符合《臨床診療指南-心血管分冊(cè)》[2]有關(guān)UAP診斷標(biāo)準(zhǔn)，有典型的缺血性心電圖改變即新發(fā)或一過(guò)性ST段壓低≥0.1 mV，T波倒置≥0.2 mV；心肌損傷標(biāo)志物升高。其中男41例，女22例，年齡43～74歲，平均(57±5.6)歲；臨床表現(xiàn)為靜息性心絞痛7例，初發(fā)性心絞痛21例，惡化勞力型心絞痛25例，變異型心絞痛10例。

1.2治療方法 在繼續(xù)給以常規(guī)治療(阿司匹林腸溶片100 mg/d+辛伐他汀10 mg/d+西拉普利2.5 mg/d)心絞痛發(fā)作時(shí)可舌下含服硝酸甘油片0.25 mg，同時(shí)加服氯吡格雷75 mg/d可與食物同服，低分子肝素鈣(速避凝)4000U腹部皮下注射，2次/d，7 d 1個(gè)療程。詳細(xì)記錄患者每天心絞痛的發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時(shí)間，用Holter動(dòng)態(tài)心電儀監(jiān)測(cè)患者心電圖ST-T段變化；

檢測(cè)治療前后血脂、血糖、肝腎功能及血流變學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)的變化情況。

1.3療效標(biāo)準(zhǔn)[3]顯效:心絞痛發(fā)作次數(shù)較治療前減少≥80%，心電圖缺血性ST段恢復(fù)正常；有效：心絞痛發(fā)作次數(shù)較治療前減少>50%，心電圖缺血性ST段壓低回升>0.05 mV，T波倒置轉(zhuǎn)為直立；無(wú)效：心絞痛發(fā)作次數(shù)較治療前減少<50%，心電圖ST段無(wú)明顯變化。(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%=有效率。

2 結(jié)果

本組63例UAP患者，經(jīng)過(guò)1個(gè)療程的治療后并結(jié)合有效的護(hù)理干預(yù)，取得了較好的臨床療效，其中顯效43例(68.25%)，有效17例(26.98%)無(wú)效3例(4.76%)，總有效率95.24%；全組出現(xiàn)注射部位皮下瘀斑2例，牙齦出血2例，其余患者均無(wú)血小板減少、皮疹、藥物過(guò)敏及嚴(yán)重出血等不良反應(yīng)發(fā)生。不良反應(yīng)發(fā)生率為6.35%。治療后患者血脂、血糖及血流變學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)均有明顯改善。

3 護(hù)理

3.1心理護(hù)理 由于UAP是危險(xiǎn)的急性心臟事件，發(fā)作時(shí)患者常會(huì)因?yàn)樾夭勘飷灮騽×姨弁吹劝Y狀感到緊張和焦慮，還有許多患者會(huì)有瀕死的恐懼感覺(jué)，而緊張焦慮的情緒往往會(huì)使交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，增加心肌耗氧量，進(jìn)一步加重心絞痛[4]。因此，對(duì)患者的心理干預(yù)就尤為重要。首先心絞痛發(fā)作時(shí)應(yīng)及時(shí)舌下含服硝酸甘油片，同時(shí)做好心理疏導(dǎo)，以緩解由于胸悶或疼痛給患者帶來(lái)的焦慮、恐懼的心理。其次，盡量為患者營(yíng)造一個(gè)溫度適宜，安靜舒適的病房環(huán)境，使其放松緊張的情緒，耐心介紹心絞痛治療與預(yù)后的相關(guān)知識(shí)，消除患者的疑惑及緊張、恐懼等不良心理。使患者以穩(wěn)定的情緒，平和樂(lè)觀的心態(tài)配合治療。

3.2密切監(jiān)測(cè)病情變化 治療期間護(hù)士應(yīng)密切觀察患者臨床癥狀的變化情況，如胸悶或疼痛緩解程度、發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時(shí)間等，監(jiān)測(cè)心率、血壓、呼吸及心電圖變化,了解心肌缺血情況,觀察用藥期間心電圖ST段改變是否糾正，如心電圖顯示ST段一時(shí)性上升或明顯壓低，T波倒置或出現(xiàn)病理性Q波，則有可能是心肌梗死先兆癥狀，應(yīng)給以及時(shí)處理。

3.3用藥的觀察及護(hù)理 低分子肝素鈣具有保護(hù)血管內(nèi)皮、防止血小板粘附、促進(jìn)側(cè)支循環(huán)等作用，主要是通過(guò)與抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)結(jié)合，使凝血因子的活性降低，而達(dá)到抗凝作用，是有效抑制血栓形成的藥物。但作為抗凝溶栓的藥物，注射部位皮下出血是臨床主要的不良反應(yīng)。因此為了避免或減少注射后皮下出血的發(fā)生應(yīng)采取正確有效的方法，我們?cè)谧o(hù)理實(shí)踐中總結(jié)為臍周腹壁捏起皮膚形成皺褶后行垂直進(jìn)針注射，注射前不要排氣，拔針后用棉簽有效壓迫3～5 min，應(yīng)有規(guī)律地輪流更換注射部位，遵循注射時(shí)自患者的腹部從左向右,自上而下4個(gè)象限順時(shí)針輪換注射[5]，這樣可有效避免或減少在同一部位重復(fù)注射而引起皮下出血及導(dǎo)致皮下硬結(jié)的形成。同時(shí)，用藥期間還要觀察有無(wú)牙齦出血、鼻出血、血尿、黑便等出血征象，一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)及時(shí)妥善處理。

4 討論

氯吡格雷是一種ADP受體阻滯劑，可與血小板膜表面ADP受體結(jié)合，使纖維蛋白原無(wú)法與糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受體結(jié)合，從而抑制血小板相互聚集。低分子肝素鈣具有很高的抗凝血因子Ⅹa活性和較低抗凝血因子Ⅱa或抗凝血酶活性的新型低分子量的肝素。二者聯(lián)合治療不穩(wěn)定型心絞痛臨床效果顯著，不僅可以抗凝溶栓改善臨床癥狀，降低危險(xiǎn)心臟事件的發(fā)生，且出血等不良反應(yīng)少，臨床應(yīng)用安全有效。本組結(jié)果表明經(jīng)過(guò)1個(gè)療程的治療后并結(jié)合有效的護(hù)理干預(yù)，總有效率95.24%，不良反應(yīng)發(fā)生率為6.35%，與周書(shū)春等[6]研究報(bào)告一致。

總之，通過(guò)我們醫(yī)護(hù)人員從心理等多方面的護(hù)理干預(yù)，有效地改善患者的負(fù)性情緒，使患者以穩(wěn)定的情緒，平和樂(lè)觀的心態(tài)配合治療，取得了良好的臨床療效，有效改善了患者的預(yù)后及生活質(zhì)量。

[1] 陳朝陽(yáng),林土坤,龍偉東.低分子肝素鈣氯吡格雷治療不穩(wěn)定型心絞痛的療效研究.河北醫(yī)學(xué),2010,16(5):557-558.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì).臨床診療指南-心血管分冊(cè).人民衛(wèi)生出版社,第1版,2009:68.

[3] 江瑋琪.低分子肝素與氯吡格雷治療不穩(wěn)定性心絞痛65例療效觀察.心腦血管病防治,2008,8(6):425-416.

[4] 張?jiān)凭?低分子肝素治療不穩(wěn)定型心絞痛60例臨床護(hù)理體會(huì).中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2011,5(5):200-201.

[5] 陸偉麗,蘇偉平.改良低分子肝素注射方法減少皮下出血的研究進(jìn)展.護(hù)理學(xué)雜志,2008,23(21):75-77.

[6] 周書(shū)春,王少霞,趙玉蘭.氯吡格雷、阿司匹林與低分子肝素治療不穩(wěn)定型心絞痛的近期療效觀察.中國(guó)老年學(xué)雜志,2008,28(6):588-589.

010010 呼和浩特,內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬人民醫(yī)院心內(nèi)科