楊軍雄 陸兆炯 劉福建 關(guān)航

隨著內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展，結(jié)腸鏡下高頻電切術(shù)，已經(jīng)成為治療小兒大腸息肉首選方法。我院1999年8月至2012年7月間結(jié)腸鏡下共發(fā)現(xiàn)小兒大腸息肉患者213例，均在結(jié)腸鏡下行高頻電切除術(shù)，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 小兒大腸息肉患者213例，男135例，女78例，男∶女為1.73∶1，年齡2～13歲，平均年齡(4.42±1.73)歲。共摘除息肉276顆，單發(fā)的有185例(86.9%)，多發(fā)的有28例(13.1%)。直腸 137顆(64.3%)，乙狀結(jié)腸 57顆(26.8%)，降結(jié)腸11顆(5.2%)，橫結(jié)腸 5顆(2.3%)，升結(jié)腸3顆(1.4%)。臨床癥狀主要表現(xiàn)為便血。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 均住院治療，術(shù)前完善常規(guī)檢查，包括血常規(guī)、出凝血時(shí)間、心電圖等，術(shù)前1 d進(jìn)全流食，采用口服蓖麻油加溫開水清潔灌腸法清潔灌腸。術(shù)前4 h禁食禁飲，用丙泊酚靜脈麻醉，劑量在1.5～2.5 mg/(kg·次)，監(jiān)測小兒的生命體征，包括呼吸、心率、血壓、血氧飽和度等。

1.3 器械 奧林巴斯(Olympus)電子結(jié)腸鏡(CF-240I、CF-260I)，奧林巴斯PSD-20型高頻電發(fā)生器，奧林巴斯圈套器、注射針和電熱活檢鉗。

1.4 手術(shù)方法 按照偱腔進(jìn)鏡，少注氣，少滑進(jìn)的原則插入結(jié)腸鏡，根據(jù)息肉大小、形態(tài)及部位，通過調(diào)節(jié)旋鈕、旋轉(zhuǎn)鏡身、適量充氣等方法，使息肉進(jìn)入電切最佳位置，息肉最好暴露在5～7點(diǎn)位置，而后分別給予電凝和電切。①直徑＜0.3 cm者以電凝電灼術(shù)方式處理至創(chuàng)面呈現(xiàn)灰白色。②帶蒂息肉及亞蒂息肉可給予黏膜下注射注射用生理鹽水使黏膜局部抬舉后高頻電切除。③當(dāng)患者息肉較多時(shí)，可以分次切除。操作過程中避免用力過猛，圈套器套入息肉達(dá)基底部稍上方或蒂部，然后逐漸收緊圈套器，稍向腔內(nèi)提拉息肉，電凝至組織發(fā)白，緊接著行電切，同時(shí)緩慢繼續(xù)收緊圈套器，直至切除完畢。所用高頻電凝功率為20～30 W，電切功率為30～40 W。通電2～3 s/次。切除息肉后，仔細(xì)觀察殘端創(chuàng)面有無出血，若基底部有活動性出血時(shí)，可用電凝或去甲腎上腺素噴灑止血。

1.5 術(shù)后處理 術(shù)后留院觀察3～5 d，注意觀察腹痛及便血等情況，流質(zhì)飲食72 h后改半流質(zhì)飲食72 h，避免劇烈運(yùn)動。

2 結(jié)果

本組213例息肉患者均成功行息肉高頻電切術(shù)，手術(shù)中有11例出現(xiàn)息肉殘端創(chuàng)面出血，均在結(jié)腸鏡下電凝或去甲腎上腺素噴灑成功止血，無一例出現(xiàn)穿孔及大出血等并發(fā)癥。術(shù)后病理證實(shí):幼年性息肉202例(94.8%)，炎性息肉7例(3.3%)，腺瘤樣息肉4例(1.9%)，未見惡性息肉。隨訪1～2年，有119例返院(返院率55.9%)，無一例復(fù)發(fā)。

3 討論

小兒大腸息肉是一種比較常見的小兒消化道疾病，息肉是引起小兒便血的常見原因。小兒大腸息肉以單發(fā)為主，好發(fā)于直腸和乙狀結(jié)腸。本組報(bào)告息肉單發(fā)占86.9%，分布在直腸乙狀結(jié)腸占91.1%，與國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道[1，2]基本相符。而且，其病理類型以幼年性息肉為主，占94.8%，與也文獻(xiàn)報(bào)道[3]相一致。近來發(fā)現(xiàn)幼年性息肉有一定的潛在性癌變可能[3，4]，故需要盡早治療。結(jié)腸鏡下高頻電切術(shù)安全、有效、經(jīng)濟(jì)且創(chuàng)傷小，已成為治療小兒大腸息肉首選方法。[5，6]

小兒自制力差，往往不配合手術(shù)，因而滿意的麻醉對于小兒息肉的治療尤為重要。無痛結(jié)腸鏡使患者有一短暫睡眠過程，達(dá)到檢查手術(shù)過程無痛苦、無記憶[7]，利于術(shù)野清晰、穩(wěn)定，增加手術(shù)操作的可控性，減少并發(fā)癥的發(fā)生，有利于術(shù)后結(jié)腸鏡隨訪[8]。丙泊酚起效快，持續(xù)時(shí)間短，蘇醒迅速而平穩(wěn)，不良反應(yīng)少，已越來越多地用于輔助內(nèi)鏡檢查、治療。Wengrower、Montes等報(bào)道[9]丙泊酚兒童用量 1.8 ～8.8 mg/kg是安全的。

小兒腸壁薄、腸黏膜嬌嫩，易出現(xiàn)穿孔等并發(fā)癥。我們的經(jīng)驗(yàn)是高頻電凝、電切前給予黏膜下注射注射用生理鹽水使黏膜局部抬舉，息肉基底與正常黏膜界限增寬，連續(xù)電凝、電切的時(shí)間比成年人要短，我們每次通電時(shí)間控制在電凝1～2 s，電凝切2～3 s;若息肉未被完全切除，可多次重復(fù)電凝切，最終將息肉切除。若發(fā)生穿孔應(yīng)立刻用鈦夾夾閉或急診外科修補(bǔ)。手術(shù)過程應(yīng)避免因提息肉及收緊圈套器時(shí)用力過度引起的息肉扯斷、切割而出血。若發(fā)現(xiàn)術(shù)中有出血，應(yīng)立刻采用高頻電凝止血或噴灑1∶10.000去甲腎上腺素止血，若仍有出血，可用鈦夾將出血點(diǎn)夾閉止血。本組并發(fā)術(shù)中出血率為5.16% ，與國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道[10，11]相近。

總之，使用無痛結(jié)腸鏡下高頻電切術(shù)治療小兒大腸息肉具有安全性高、創(chuàng)傷小、治療徹底、經(jīng)濟(jì)、無痛苦的優(yōu)點(diǎn)。

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