潘冬生 李澤文 邱克軍 蘇國強
高原地區(qū)輕、中型顱腦損傷死亡原因分析
潘冬生 李澤文 邱克軍 蘇國強
目的探討高原地區(qū)輕、中型顱腦損傷的死亡原因。方法西藏軍區(qū)總院2002年6月至2012年2月收治720例首診為輕、中型顱腦損傷的患者,22例死亡?;仡櫺苑治鏊劳龌颊叩乃劳鲈?。結(jié)果入院3 d內(nèi)死亡3例,3 d~3周死亡15例,3周后死亡4例。17例患者入院3 d內(nèi)GCS評分降低至9分以下,5例入院3 d~3周GCS評分降低至9分以下。因腦疝死亡13例,術(shù)后顱內(nèi)感染死亡2例,肺部感染死亡3例,多發(fā)傷死亡3例,突發(fā)心肌梗死死亡1例。結(jié)論輕、中型顱腦損傷的死亡原因以腦疝為主,其次是并發(fā)癥和復合傷。臨床醫(yī)生應在患者顱腦損傷早期警惕死亡的危險因素,采取有效措施降低死亡率。
顱腦損傷;治療;死亡;原因
顱腦損傷在臨床上最常用GCS評分來進行分型。GCS 13~15分為輕型顱腦損傷, GCS 9~12分為中型顱腦損傷。 輕、中型顱腦損傷是臨床最常見的顱腦損傷類型,一般預后良好。但顱腦損傷早期病情變化快,這類患者一旦惡化則預后不良。西藏軍區(qū)總醫(yī)院2002年6月至2012年6月收治入院首診為輕、中型顱腦損傷的高原地區(qū)患者共計720例,其中住院期間死亡22例。本研究對其死亡原因進行分析,以總結(jié)經(jīng)驗教訓,降低此類患者的死亡率,現(xiàn)報告如下。
1.1一般資料 本組病例男17例,女5例,年齡范圍7~80歲,平均36.95歲。受傷原因:交通傷14例,墜落傷5例,暴力傷3例。入院時間:受傷6 h內(nèi)15例,6~12 h內(nèi)5例,12 h以上2例。既往有高血壓病7例,糖尿病1例,心肌梗死2例,腦梗死2例,肺結(jié)核1例。
1.2臨床表現(xiàn)和診斷 入院GCS 9~12分15例,GCS 13~14分7例。入院頭痛伴嘔吐13例,肢體運動障礙3例,肢體感覺障礙2例,癲癇發(fā)作2例,失語1例。腦脊液漏3例。所有患者入均行頭顱CT檢查,硬膜外血腫5例,硬膜下血腫9例,腦挫裂傷或腦內(nèi)血腫4例,顱骨骨折8例,合并有肺挫傷、血氣胸和四肢骨折等復合傷13例。
1.3治療方法 本組共16例進行頭部手術(shù)治療,其中4例入院后即急診手術(shù),12例經(jīng)觀察治療病情加重后,行手術(shù)治療。手術(shù)方式:血腫清除加去骨瓣減壓術(shù)10例,單純開顱血腫清除5例,腦室外引流術(shù)1例。6例保守治療,其中4例有手術(shù)指征,但家屬拒絕手術(shù)。保守治療包括脫水降顱壓、神經(jīng)營養(yǎng)、對癥支持等治療。
22例患者入院3 d內(nèi)死亡3例,3 d~3周死亡15例,入院3周后死亡4例。17例病例入院3 d內(nèi)GCS評分降低至9分以下,5例3 d~3周GCS評分降低至9分以下。導致GCS評分降低的臨床因素包括顱內(nèi)出血增多或遲發(fā)血腫、腦水腫加重、外傷性腦梗死、術(shù)后顱內(nèi)感染、肺部感染和多發(fā)傷?;颊吆喜⒁环N或多種上述導致病情惡化的因素。死亡原因根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、化驗檢查和影像學證據(jù)推斷:因腦疝死亡13例,術(shù)后顱內(nèi)感染死亡2例,肺部感染死亡3例,多發(fā)傷死亡3例,突發(fā)心肌梗死死亡1例。
交通傷是西藏高原地區(qū)顱腦損傷的主要致傷原因,高原地區(qū)氣壓低、缺氧、交通不便等因素導致顱腦損傷患者不能得到及時有效的治療,致殘率和死亡率很高[1]。相對于重型顱腦損傷,輕、中型顱腦損傷一般預后較好,是可以挽救的群體。如果此類患者均得到有效救治,則能顯著降低顱腦損傷的死亡率。本組病例死亡率為3%,明顯低于同期收治的重型顱腦損傷死亡率(22%)。
輕、中型顱腦損傷的診斷是由臨床上廣泛采用的GCS評分確定的。GCS評分根據(jù)睜眼、肢體運動、語言三項指標評分相加來評估患者的昏迷程度和神經(jīng)功能。多項研究證明了GCS評分在預測顱腦損傷患者預后中的價值,GCS評分越低患者預后越差[2-4]。雖然GCS評分對顱腦損傷傷情的判斷簡單有效,但它也存在一些局限性[5]。一方面,臨床上一些情況常導致無法準確評估患者的GCS評分,如氣管插管、眼瞼嚴重腫脹、醉酒或應用鎮(zhèn)靜劑等。另一方面,顱腦損傷早期病情變化快,本組大部分病例因顱內(nèi)出血增多、遲發(fā)血腫或腦水腫加重等因素入院3 d內(nèi)出現(xiàn)GCS評分下降。臨床醫(yī)生常因入院時患者GCS評分較高而忽視潛在的風險,錯過最佳救治時間,而這類患者一旦惡化則預后不良。因此顱腦損傷傷情的判斷不能僅依靠GCS評分,還應結(jié)合年齡、瞳孔對光反射、影像學表現(xiàn)等其他臨床指標綜合評定。入院后臨床醫(yī)生應盡量避免應用鎮(zhèn)靜劑掩蓋患者真實的GCS評分,密切關(guān)注GCS評分變化,一旦出現(xiàn)評分下降應及時復查頭部CT,重新評估病情,考慮藥物降顱壓或急診開顱手術(shù)等措施。
輕、中型顱腦損傷的手術(shù)時機有兩種,一種是患者入院時即有手術(shù)指征,進行急診手術(shù)治療。另一種是經(jīng)過觀察和保守治療后病情加重而手術(shù)。臨床上后一種更為多見,但也更容易錯過最佳手術(shù)時機而導致患者腦疝死亡。 本組病例腦疝是主要死亡原因,其中4例患者因出現(xiàn)手術(shù)指征時家屬不同意手術(shù)而腦疝死亡。因此顱腦損傷患者一旦發(fā)現(xiàn)病情惡化,有腦疝風險,應積極開顱手術(shù)清除清除血腫,緩解顱內(nèi)高壓。去骨瓣減壓術(shù)通過去除大片顱骨提供腦組織腫脹的空間,能直接降低顱內(nèi)壓力,是最常用和最有效的顱腦損傷手術(shù)方式[6]。術(shù)中清除腦內(nèi)血腫和挫裂壞死腦組織還能減少因大量凝血酶和血液降解產(chǎn)物釋放導致的腦水腫和神經(jīng)毒性作用,有效防止繼發(fā)性腦損傷,改善預后[7]。但去骨瓣減壓術(shù)的手術(shù)風險和術(shù)后并發(fā)癥也能導致患者預后不良,甚至死亡[8]。合并血氣胸、肢體骨折、腹部臟器損傷等復合傷的患者因手術(shù)麻醉和術(shù)中失血的影響易出現(xiàn)呼吸循環(huán)衰竭。年齡也是一項非常重要的危險因素[9]。相對于年輕人,老年患者的心肺功能受手術(shù)和麻醉的影響更大。高血壓病、糖尿病、心臟病和腦卒中等基礎(chǔ)疾病也能增加手術(shù)的風險。本組手術(shù)死亡的病例多有上述一種或多種危險因素,因此術(shù)者在手術(shù)前應充分評估患者的手術(shù)風險。
輕、中型顱腦損傷的各種并發(fā)癥也是其死亡原因。并發(fā)癥大體分為顱內(nèi)和顱外并發(fā)癥兩種。顱內(nèi)并發(fā)癥包括腦脊液漏、顱內(nèi)感染和癲癇等,顱外并發(fā)癥包括肺部感染、泌尿系感染、腎功能衰竭、消化道出血和電解質(zhì)紊亂等。西藏高原地區(qū)低氧低氣壓的特殊環(huán)境和患者高代謝、高凝狀態(tài)的特征性病理基礎(chǔ)導致患者肺動脈高壓、血流動力學障礙等異于平原地區(qū)的改變,能增加患心肺、消化、腎臟等多系統(tǒng)并發(fā)癥的機率[1]。因此高原地區(qū)顱腦損傷更應注重并發(fā)癥的防治。本組病例并發(fā)癥中顱內(nèi)感染和肺部感染是最常見的死因。對于開放性顱腦損傷或腦脊液漏,根據(jù)治療原則有效處理和早期手術(shù)是預防顱內(nèi)感染的關(guān)鍵。而一旦發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)感染,臨床醫(yī)生應早期足量應用能有效透過血腦屏障的廣譜抗生素,并根據(jù)腦脊液或感染灶細菌培養(yǎng)和藥敏試驗調(diào)整抗生素的應用。相對于清醒患者,昏迷患者更容易并發(fā)肺部感染、上消化道出血等并發(fā)癥。因此采取各種措施降低顱內(nèi)壓力、改善患者意識狀態(tài)能有效降低各種并發(fā)癥的發(fā)生率。而對于短期內(nèi)意識無法恢復的患者,早期氣管切開是必要的措施。
是否存在復合傷也是影響輕、中型顱腦損傷患者預后的一項重要因素。本組死亡病例有一半以上合并各種復合傷,而其中3例復合傷是死亡的直接原因。經(jīng)治醫(yī)生如果把所有注意力放在救治顱腦損傷上,而忽視復合傷的診治,將導致患者致殘或死亡。因此經(jīng)治醫(yī)生應詳細詢問患者病史,認真查體,避免漏診胸部、腹部或四肢的復合傷。一旦發(fā)現(xiàn)復合傷,經(jīng)治醫(yī)生應請相關(guān)科室會診,根據(jù)腦部與其他部位損傷的輕重緩急共同研究制定治療方案。
總之,相對于重型顱腦損傷,輕、中型顱腦損傷的預后更容易被過高估計而延誤治療時機。因此,臨床醫(yī)生在患者入院后應動態(tài)觀察病情變化,警惕和采取有效措施預防各種死亡的危險因素,降低此類患者的死亡率和致殘率。
[1] 郭志堅,張如珍.高海拔地區(qū)重型顱腦交通傷特點分析. 中華創(chuàng)傷雜志,2000,16(4):210-212.
[2] McNett M. A review of the predictive ability of Glasgow Coma Scale scores in head-injured patients. J Neurosci Nurs, 2007,39(2):68-75.
[3] Kung WM, Tsai SH, Chiu WT, et al. Correlation between Glasgow coma score components and survival in patients with traumatic brain injury. Injury, 2011,42(9):940-4.
[4] Settervall CH, de Sousa RM, Furbringer eSSC. In-hospital mortality and the Glasgow Coma Scale in the first 72 hours after traumatic brain injury. Rev Lat Am Enfermagem, 2011,19(6):1337-43.
[5] Chieregato A, Martino C, Pransani V, et al. Classification of a traumatic brain injury: the Glasgow Coma scale is not enough. Acta Anaesthesiol Scand, 2010,54(6):696-702.
[6] Timofeev I, Czosnyka M, Nortje J, et al. Effect of decompressive craniectomy on intracranial pressure and cerebrospinal compensation following traumatic brain injury. J Neurosurg,2008,108(1):66-73.
[7] Aarabi B, Hesdorffer DC, Ahn ES, et al. Outcome following decompressive craniectomy for malignant swelling due to severe head injury.J Neurosurg,2006,104(4):469-79.
[8] Stiver SI.Complications of decompressive craniectomy for traumatic brain injury.Neurosurg Focus,2009,26(6):E7.
[9] Munro PT, Smith RD, Parke TR. Effect of patients’ age on management of acute intracranial haematoma: prospective national study.BMJ,2002,325(7371):1001.
110016 沈陽軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)外科(潘冬生);西藏軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)外科(李澤文 邱克軍 蘇國強)