王連興

隨著全民生活水平的提高、社會(huì)的老齡化，肺栓塞的發(fā)病率也在不斷增加，死亡率也在上升。在老年人更易發(fā)病、更易誤診，是醫(yī)療、保健的重要問題。本組肺栓塞誤診率達(dá)65.75%，誤診后70.81%患者病情惡化、死亡。

1 一般資料

2008～2012年，在吉林省人民醫(yī)院診斷的肺栓塞110例中，老年肺栓塞患者32例，占肺栓塞人數(shù)的29.1%，其中男14例，女18例。年齡60～90歲，平均70歲。其基礎(chǔ)疾病為:下肢深靜脈血栓18例，惡性腫瘤10例，外傷及創(chuàng)傷8例，慢性阻塞性肺病6例，長期臥床、高血壓各8例，冠心病4例，糖尿病4例，睡眠呼吸暫停綜合征2例。以上病例均符合內(nèi)科學(xué)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。

2 臨床表現(xiàn)

2.1 癥狀 發(fā)生突然呼吸困難、胸悶24例，咳嗽10例，休克6例，暈厥6例，咯血、胸痛各4例。出現(xiàn)一種癥狀者6例，二種癥狀者6例，三種癥狀者6例，四種癥狀者2例。

2.2 體征 紫紺、呼吸音弱各4例，呼吸促、心動(dòng)過速各6例，肺部濕啰音8例，哮鳴音6例，雙下肢腫痛12例，無體征者6例。出現(xiàn)一種體征者18例，二種體征者6例，三種體征者6例，四種體征者2例。

3 化驗(yàn)及檢查

3.1 血?dú)夥治?32例均行血?dú)夥治觯渲?2例氧分壓＜75 mm Hg，22例二氧化碳分壓＜30 mm Hg。

3.2 D-二聚體 32例中均＞500μg/L(酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn))。

3.3 凝血常規(guī) 32例患者中均有不同程度的異常。

3.4 心電圖 在既往無心肺疾病的16例患者中，有ST-T改變者8例，右束支傳導(dǎo)阻滯和竇性心動(dòng)過速各2例，心電圖正常者4例;既往有心肺疾患的16例患者中，有ST-T改變者8例，心房纖顫者2例，左束支傳導(dǎo)阻滯2例，4例正常。

3.5 X線改變 32例攝胸片，顯示片狀陰影10例，胸腔積液、肺實(shí)變影各6例，右下肺動(dòng)脈增髖或肺動(dòng)脈段突出4例，纖維條索狀陰影、右肺門影增濃各2例，胸膜肥厚、葉間胸膜積液、肺紋理增強(qiáng)各2例，X線無異常者4例。

3.6 確診檢查項(xiàng)目 肺動(dòng)脈造影2例，肺動(dòng)脈增強(qiáng)CT掃描20例，血管超聲4例，肺V-Q現(xiàn)象6例。

4 確診后處理

尿激酶2 U/kg，溶于100 ml生理鹽水中，2 h滴完;抗凝用低分子肝素皮下注射，療程10～15 d，抗凝后4～5 d配合使用華法林，每天3～4 mg，療程3～6個(gè)月。手術(shù)患者長期抗凝。

32例肺栓塞患者中，溶栓+抗凝治療者4例，痊愈2例，好轉(zhuǎn)2例;抗凝治療者18例，痊愈2例，好轉(zhuǎn)16例;手術(shù)+抗凝治療者6例，痊愈2例，好轉(zhuǎn)4例;對(duì)癥治療者4例，好轉(zhuǎn)2例，死亡2例。

5 討論

隨著全民生活水平的提高、社會(huì)的老齡化，肺栓塞的發(fā)病率也在不斷增加，死亡率也在上升。在美國，65～69年齡組的發(fā)病率每年120/10萬，85歲及以上年齡組的發(fā)病率迅速上升為700/10萬，所以肺栓塞又有“老年人的沉默殺手”之稱，比較其他疾病，肺栓塞更易發(fā)病、更易誤診。肺栓塞是一種比較常見的疾病，在美國每年約70萬人患有癥狀的肺栓塞，每年死于肺栓塞的患者約占死亡人數(shù)的10% ～15%，已成為臨床死亡原因的第三位，僅次于腫瘤和心肌梗死[2]。我國目前也有不斷增多的趨勢，是重要的醫(yī)療、保健問題。

本文的統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，老年人肺栓塞發(fā)生的因素為:長期臥床、高血壓、冠心病、糖尿病、下肢深靜脈血栓、惡性腫瘤、外傷手術(shù)及下肢創(chuàng)傷等。

本組65.75%有下肢深靜脈血栓，該結(jié)果與國外的同類報(bào)道相接近[3]，老年人靜脈擴(kuò)張，纖維蛋白的溶解降低，活動(dòng)減少，致使靜脈血流高凝狀態(tài)、血流淤滯、靜脈壁損傷的因素，都能發(fā)生深靜脈血栓。

腫瘤損害組織、激活了機(jī)體的炎性介質(zhì)、腫瘤的抗磷脂抗體的出現(xiàn)、中心靜脈插管、制動(dòng)患者、腫瘤分泌的細(xì)胞因子誘導(dǎo)凝血酶的合成等，使患惡性腫瘤的患者易于發(fā)生血栓。目前為惡性腫瘤的第二位死亡原因。腫瘤患者出現(xiàn)有癥狀的靜脈血栓大約15%，進(jìn)展期腫瘤患者發(fā)生靜脈血栓大約50%。有文獻(xiàn)報(bào)道:血栓栓塞可看作是惡性腫瘤存在的征象和并發(fā)癥。

有文獻(xiàn)報(bào)道，肺動(dòng)脈栓塞最常見的三聯(lián)征:呼吸困難、胸痛、暈厥。在本組患者之中，24例突然胸悶、呼吸困難，暈厥6例，胸痛的僅4例，三種癥狀者僅占4例;最常見的陽性體征是肺部啰音(14例)，其次為下肢腫痛(12例)，咳嗽(10例)，出現(xiàn)三種體征者10例，以上癥狀和體征無特異性。需注意的是:肺部有表現(xiàn)時(shí)，除了檢查心肺之外，還要檢查四肢，盡早查出靜脈血栓，給治療以幫助。

本組患者PaO2＜70 mm Hg 22例，PaCO2＜30 mm Hg 22例，肺栓塞時(shí)，氧分壓和二氧化碳分壓常常同時(shí)降低。D-二聚體測定對(duì)靜脈血栓有篩查作用，增高時(shí)，應(yīng)該進(jìn)一步檢查。有關(guān)提出:用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)測定的方法，D-二聚體＜500μg/L可排除肺栓塞的診斷。

肺V/Q顯像仍是目前診斷肺栓塞的主要手段，根據(jù)美國PIOPED[4]的研究，Q顯像如顯示一個(gè)肺段或更大的局限性灌注缺損，而V顯像正常，可確定診斷。我院2008～2012年6例肺V/Q顯像結(jié)果也與該結(jié)果相符[5]。

本組肺栓塞誤診率達(dá)65.75%，誤診后70.81%患者病情惡化、死亡。缺乏肺栓塞的醫(yī)學(xué)常識(shí)，對(duì)肺栓塞認(rèn)識(shí)不足是主要因素(31.5%)，我院2008～2012年診斷老年肺栓塞32例，除了具有完善的診斷技術(shù)設(shè)備，對(duì)肺栓塞認(rèn)識(shí)的水平的提高，使得診斷肺栓塞病例增多，隨著全民生活水平的提高、社會(huì)的老齡化，肺栓塞的發(fā)病率也在不斷增加。因?yàn)檎J(rèn)識(shí)肺栓塞的不足，未進(jìn)行相關(guān)的篩查，有些患者無臨床癥狀及體征、胸部X線片無異常表現(xiàn)和影像學(xué)出現(xiàn)的較晚也是誤診的原因。除此之外，由于老年人大多患有多種基礎(chǔ)疾病，臨床癥狀難以鑒別，增加了診斷的困難。及時(shí)診斷、治療，預(yù)后較好。

[1]葉任高，陸再英.內(nèi)科學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2004:77-78.

[2]Wolle TR，Allen TL.Syncope as an emergency department presentation of pulmonary embolism.JEmerg Med，1998;16:27-31.

[3]onreal M，Ruiz J，Olazabal A，et al.Deep venous thrombosis and the risk of pulmonary embolism:A systematic study.Chest，1992，102:677-681.

[4]The PIOPED investigators:Value of the ventilation-per fusion scan in acute Pulmonary embolism diagnosis(PIOPED).JAMA，1990，263:2753-2759.

[5]陸慰萱，李方，朱元玨，等.肺血栓栓塞52例臨床分析.中華內(nèi)科雜志，1998，37:227-230.