阮炳新

心血管疾病患者是發(fā)生心臟性猝死的高危人群，研究證實(shí)自主神經(jīng)功能紊亂是其猝死的重要因素，如何早期有效地尋找高危預(yù)警指標(biāo)，及時(shí)篩選高?；颊?，對(duì)預(yù)后判斷及減少心血管病死率有重要意義。目前臨床應(yīng)用心率變異性（HRV）和竇性心律震蕩（HRT）檢測(cè)僅反映了自主神經(jīng)間接性調(diào)節(jié)功能，且運(yùn)用中會(huì)受多種因素的影響，其特異性、敏感性及預(yù)測(cè)值的限制需尋求新的、直接性的檢測(cè)技術(shù)。2006年Schmidt等[1]提出了能反映自主神經(jīng)張力的新指標(biāo)即心率減速力。近年來(lái)DC成為心電生理研究的熱點(diǎn)，并不斷應(yīng)用于臨床。

1 定義

心率減速力（deceleration capacity rate，DC）是指竇性心搏RR間期的總趨向及趨緩減速的能力。在人體內(nèi)迷走神經(jīng)是心臟的減速神經(jīng)，為了滿足及適應(yīng)機(jī)體需要，迷走神經(jīng)調(diào)節(jié)心率減速的能力大小直接影響到對(duì)心臟的保護(hù)作用。當(dāng)患者出現(xiàn)心血管系統(tǒng)的疾病時(shí)如心肌梗死、慢性心力衰竭、心肌病或高血壓病等，心臟的生理機(jī)能受到不同程度損傷導(dǎo)致自主神經(jīng)功能紊亂，迷走神經(jīng)活性降低，而表現(xiàn)為心率減速的能力異常，心率減速力值降低[1]。

2 DC檢測(cè)的機(jī)理

在自主神經(jīng)體系中迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)分別不均等的反向調(diào)節(jié)心臟，本質(zhì)上對(duì)心臟起主要保護(hù)作用的是迷走神經(jīng)的活性大小，作為心率的減速神經(jīng)其在滿足和適應(yīng)機(jī)體機(jī)能需要中起主要調(diào)節(jié)作用。DC的檢測(cè)技術(shù)實(shí)際上是發(fā)掘每個(gè)心動(dòng)周期中留下的自主神經(jīng)細(xì)微而快速地對(duì)心率的調(diào)節(jié)痕跡，并通過(guò)位相整序信號(hào)平均技術(shù)直接的把迷走神經(jīng)對(duì)心率的減速調(diào)節(jié)作用做定量檢測(cè)。經(jīng)循證醫(yī)學(xué)驗(yàn)證，其檢測(cè)結(jié)果的可靠性與篩選高?；颊哳A(yù)警作用的敏感性具有較強(qiáng)的臨床應(yīng)用價(jià)值，因而越來(lái)越受到臨床的重視并視為一種單獨(dú)定量檢測(cè)迷走神經(jīng)活性的新技術(shù)[2]。

3 檢測(cè)方法

DC的檢測(cè)需使用24 h動(dòng)態(tài)心電圖記錄，經(jīng)專門軟件脫機(jī)分析并對(duì)偽差及基線漂移采取相對(duì)應(yīng)的頻率處理，用適宜頻率對(duì)各通道進(jìn)行采樣，通過(guò)自動(dòng)分析計(jì)算出DC值。方法如下：確定30個(gè)周期為心率段數(shù)值；選擇符合要求的減速點(diǎn)為中心，在其左右依次定取15個(gè)心動(dòng)周期作為一個(gè)心率段；有序排列進(jìn)行并位相整序后，再信號(hào)平均其對(duì)應(yīng)序號(hào)的周期，求出其平均值；最后利用公式 DC（ms）=[X（0）+X（1）-X（-1）-X（-2）]×1/4計(jì)算。計(jì)算結(jié)果DC值<4.5 ms認(rèn)為是異常改變，DC值越高（DC值≥4.5 ms）猝死危險(xiǎn)就越低，DC值越低（DC值<4.5 ms）猝死危險(xiǎn)反之越高，DC數(shù)值的大小反映了迷走神經(jīng)興奮性的高低[3]。

4 臨床意義

4.1 冠心病 患者因心肌缺血、損傷或壞死區(qū)的存在，感受器及植物神經(jīng)受到不同程度的損傷，導(dǎo)致心臟自主神經(jīng)功能紊亂，迷走神經(jīng)對(duì)心率的減速能力下降，同時(shí)迷走神經(jīng)活性的改變也影響了心肌電的不穩(wěn)定，加劇了心肌的缺血，導(dǎo)致迷走神經(jīng)的心臟保護(hù)性作用減弱，患者處于惡性心律失常甚至心臟性猝死的高發(fā)狀態(tài)[4]。如能改善患者的迷走神經(jīng)活性，提高室顫閾值，增強(qiáng)迷走神經(jīng)對(duì)心臟的保護(hù)作用，將有利于降低患者的危險(xiǎn)，減少猝死的發(fā)生[5-6]。曾春芳等[7]選擇不同類型冠心病患者為研究組與非器質(zhì)性心臟病組對(duì)比研究，發(fā)現(xiàn)研究組中DC值越低，病情的穩(wěn)定性越差，病情越嚴(yán)重。隨后楊曉云等[8]研究也發(fā)現(xiàn)急性冠脈綜合征患者的迷走神經(jīng)張力比穩(wěn)定性心絞痛和正常人都差，DC值明顯降低，DC是早期高危人群的分層指標(biāo)，對(duì)預(yù)防猝死的發(fā)生有重要臨床意義。在急性心肌梗死（AMI）患者心率減速力的研究時(shí)，患者降低的DC值同HRV存在較好的相關(guān)性，是預(yù)后不良及死亡的有力預(yù)測(cè)指標(biāo)。早在2006年Bauer和Schmidt等[1]通過(guò)對(duì)心肌梗死患者DC值的檢測(cè)追蹤，發(fā)現(xiàn)較低的DC值與心肌梗死后患者猝死及全因死亡危險(xiǎn)程度高度相關(guān)，研究還發(fā)現(xiàn)心肌梗死隨訪期死亡者DC均值為2.8～3.4 ms，從而能精準(zhǔn)的預(yù)測(cè)了心臟性猝死的發(fā)生。綜上所述心率減速力同HRV指標(biāo)正相關(guān)，且能更好的更有效的對(duì)冠心病及心肌梗死患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層，是預(yù)測(cè)死亡及防治的有力指標(biāo)。

4.2 慢性心力衰竭（CHF） 研究證實(shí)，對(duì)來(lái)源于冠心病、擴(kuò)張性心肌病、高血壓性心臟病等器質(zhì)性心臟病的CHF患者來(lái)說(shuō)，LVEF≤30%對(duì)猝死的預(yù)警有一定的臨床價(jià)值，對(duì)LVEF>30%的價(jià)值卻不盡如人意。有國(guó)外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，心臟性猝死多發(fā)生在LVEF>55%的人群中，而在LVEF≤30%的人群特別是LVEF在10%～20%之間時(shí)卻很少見(jiàn)，且有隨著LVEF的降低，非心臟性猝死的事件反而增多的現(xiàn)象，可見(jiàn)臨床上應(yīng)用LVEF對(duì)心臟性猝死的預(yù)測(cè)價(jià)值尚存在諸多不足，也容易受多種因素的影響如檢測(cè)人員的技術(shù)水平、檢測(cè)時(shí)機(jī)等，敏感性也相對(duì)較低。王興德等[9]通過(guò)檢測(cè)分析50例心衰組患者的DC值的變化并與對(duì)照組比較，發(fā)現(xiàn)CHF同AMI患者一樣都存在自主神經(jīng)功能失衡，迷走神經(jīng)保護(hù)作用減弱的情況，且DC的檢測(cè)優(yōu)于傳統(tǒng)的自主神經(jīng)功能檢測(cè)，在定性和分類檢測(cè)方面均有明顯優(yōu)勢(shì)。利用DC不僅對(duì)LVEF≤30%的CHF患者預(yù)測(cè)敏感性高，而且對(duì)仍存在較高的猝死風(fēng)險(xiǎn)的LVEF>30%的患者也有較強(qiáng)的預(yù)測(cè)價(jià)值，其對(duì)CHF患者猝死及全因死亡預(yù)警作用明顯勝過(guò)LVEF[10]。說(shuō)明DC的定量?jī)r(jià)值能更細(xì)化、更直接的對(duì)危險(xiǎn)進(jìn)行分層，且預(yù)測(cè)價(jià)值更為可靠。

4.3 高血壓和心肌病 高血壓和心肌病患者DC的獨(dú)立研究方面較少，國(guó)內(nèi)大多集中在冠心病、心肌梗死的研究。不過(guò)在對(duì)系統(tǒng)性疾病的研究時(shí)，在選取36例合并高血壓組與40例正常血壓對(duì)照組的比較時(shí)，發(fā)現(xiàn)合并高血壓的冠心病患者組DC值明顯降低，且與HRV指標(biāo)相關(guān)更密切[11]。楊曉云等通過(guò)研究DC在32例擴(kuò)張型心肌?。―CM）患者中的變化并與34例正常人進(jìn)行對(duì)比分析，發(fā)現(xiàn)擴(kuò)張型心肌病患者的DC值與LVEF及HRV指標(biāo)有相關(guān)意義的臨床價(jià)值，是篩選高危患者較為可靠的新指標(biāo)[12]。至于各分級(jí)高血壓病患者與DC的相關(guān)性及DC值對(duì)心肌病病情和遠(yuǎn)期預(yù)后的影響及可操作性尚需臨床大樣本進(jìn)一步觀察。

4.4 室性心律失常 近年來(lái)有國(guó)內(nèi)學(xué)者把冠心病患者有無(wú)伴發(fā)室性心動(dòng)過(guò)速分組研究DC與HRV，發(fā)現(xiàn)伴發(fā)室性心動(dòng)過(guò)速的患者DC值降低更明顯，DC值比HRV更利于評(píng)估迷走神經(jīng)的損害程度，因?yàn)镠RV部分指標(biāo)值更易受外圍因素的影響[13-14]。也有研究通過(guò)分析8例心臟性猝死和17例惡性心律失?；颊逥C值的變化，并與對(duì)照組進(jìn)行對(duì)比分析，認(rèn)為對(duì)DC的檢測(cè)是能獨(dú)立評(píng)價(jià)患者迷走神經(jīng)直接調(diào)節(jié)作用的唯一方法，優(yōu)于臨床現(xiàn)用的HRV和HRT，且得出了DC值<2.5 ms時(shí)對(duì)惡性心律失常性心臟性猝死（即所謂的交感風(fēng)暴）有臨床預(yù)測(cè)優(yōu)勢(shì)[15]。說(shuō)明DC在嚴(yán)重室性心率失常預(yù)測(cè)猝死方面具有相對(duì)穩(wěn)定的獨(dú)立的量化優(yōu)勢(shì)。

4.5 DC在其他疾病中的價(jià)值 最近一項(xiàng)學(xué)齡前病毒性心肌炎患兒的研究中，發(fā)現(xiàn)明顯降低的DC值及HRV指標(biāo)中高頻功率更能反映患兒的迷走神經(jīng)活性，也提示了患兒心臟性猝死及惡性心律失常的發(fā)生機(jī)會(huì)隨著增高[16]。糖尿病與自主神經(jīng)病變密切相關(guān)，這在近年來(lái)對(duì)HRV及HRT的臨床研究中得到證實(shí)，但尚未找到受外界影響較小，在生理情況下就能檢測(cè)的單獨(dú)量化指標(biāo)，隨后的一項(xiàng)研究通過(guò)73例糖尿病患者DC值的檢測(cè)分析，總結(jié)了心率減速力在糖尿病中的實(shí)用性及單獨(dú)定量?jī)r(jià)值[17]。無(wú)論患者是否存在糖尿病或心血管疾病，對(duì)于正常人特別是老年人的自主神經(jīng)功能的了解也顯得尤為重要，在正常人的研究中，DC存在晝夜變化規(guī)律及隨著年齡增加而引起的相繼降低的改變，說(shuō)明DC對(duì)猝死的雙向預(yù)判同樣能用于正常人[18-19]。從而有必要通過(guò)DC的檢測(cè)特別是了解老年人自主神經(jīng)中迷走神經(jīng)的功能活性狀態(tài)，全面的評(píng)估健康情況，利于篩選高?；颊吆驮缙诜乐巍?/p>

5 小結(jié)

心率減速力定量反映了自主神經(jīng)中迷走神經(jīng)的活性。預(yù)測(cè)值的大小雙向量化了猝死風(fēng)險(xiǎn)的高低，即DC高猝死的風(fēng)險(xiǎn)小，迷走神經(jīng)調(diào)節(jié)正常；DC低風(fēng)險(xiǎn)高，迷走神經(jīng)功能受損，對(duì)心臟的保護(hù)作用減弱。心率減速力克服了HRT檢測(cè)中限制，操作更簡(jiǎn)易，與HRV相關(guān)性好，且敏感性更高、特異性更強(qiáng)。在臨床應(yīng)用中如果三者如能聯(lián)合運(yùn)用，更利于不同情況下高危患者的早期預(yù)警[2]。雖然該技術(shù)尚屬臨床研究初始階段，如國(guó)內(nèi)的DC測(cè)量軟件多屬于自制狀態(tài)而未形成統(tǒng)一，研究的對(duì)象出現(xiàn)明顯的心律失常、心房顫動(dòng)、頻發(fā)各種期前收縮及研究的樣本數(shù)偏小等存在某些限制和不足，但其檢測(cè)的獨(dú)立性、優(yōu)越性的顯現(xiàn)將隨著臨床應(yīng)用技術(shù)的推廣而逐步完善。2012年Schmidt又推出了“連續(xù)心率減速力”檢測(cè)技術(shù)，與心率減速力結(jié)合使竇性心律心率減速反應(yīng)的表達(dá)更加完整，檢測(cè)變得更加有說(shuō)服力，為猝死高危的早期預(yù)警和防治更直接有效，臨床應(yīng)用前景更廣闊也更值得期待。

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