馮鳳云 楊翠

當(dāng)孕卵在子宮腔外著床發(fā)育，稱為異位妊娠，俗稱宮外孕。但二者含意稍有不同。宮外孕指子宮以外的妊娠，如輸卵管妊娠、卵巢妊娠；異位妊娠指孕卵位于正常著床部位之外的妊娠，還包括宮頸妊娠、間質(zhì)部妊娠及子宮殘角妊娠，因此異位妊娠的名稱含意更廣[1]。異位妊娠最常見的部位為輸卵管妊娠，占95%，輸卵管妊娠中以壺腹部妊娠最多，約占50%～70%，其次為峽部妊娠，占21.6%，再次為傘部妊娠，占5.8%，間質(zhì)部妊娠最少，僅占5%以下[2]。

隨著生育年齡的推遲，反復(fù)人工流產(chǎn)及盆腔炎癥的發(fā)生，宮內(nèi)節(jié)育器的使用，使得異位妊娠的發(fā)生率逐年上升，現(xiàn)已達(dá)1%。所以異位妊娠的早期診斷及搶救護(hù)理，在臨床護(hù)理中，尤為重要。由于北川地震后再生育增加，多數(shù)孕婦年齡較大，造成異位妊娠的發(fā)生率上升。當(dāng)患者表現(xiàn)劇烈腹痛、陰道流血、暈厥或休克，如不及時確診、積極搶救，可危及生命。在搶救過程中護(hù)理工作是一個極為重要細(xì)節(jié)，休克期間患者病情瞬息萬變，護(hù)士應(yīng)心中有數(shù)，做到忙而不亂，動作輕巧，操作熟練，爭分奪秒地從死亡線上奪回患者生命，由于本科是地震后重新恢復(fù)的科室。現(xiàn)將本科異位妊娠的搶救成功和護(hù)理措施報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 異位妊娠60例，年齡20～48歲，均有不同時間的停經(jīng)史，停經(jīng)20～30 d者36例；停經(jīng)31～50 d者20例；停經(jīng)51～71 d者4例。腹痛數(shù)小時者40例，24 h以上者20例。病變部位：壺腹部36例，峽部12例，傘部3例，間質(zhì)部2例，宮角3例，腹腔1例，卵巢3例，保守治療者病變部位不確定。不規(guī)則陰道流血均有，后穹隆穿刺出不凝血40例，化驗室檢查血β-hCG>50 mlu/ml者40例，尿hCG均為陽性，失血性休克10例。B超提示：附件包塊40例，盆腔積液40例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 停經(jīng)、腹痛、陰道流血、尿hCG陽性、陰道后穹窿穿刺抽出不凝血、B超提示腹腔鏡[3]。

1.3 診斷早期異位妊娠的輔助手段

1.3.1 陰道后穹隆穿刺術(shù) 這項技術(shù)對異位妊娠破裂大出血有診斷價值，抽出不凝固血液，對相對穩(wěn)定型診斷不明顯或抽不出不凝固血液。

1.3.2 血β-hCG 血β-hCG對早期異位妊娠有準(zhǔn)確診斷價值，也是早期診斷異位妊娠常用手段。胚胎存在存活或滋養(yǎng)細(xì)胞尚有活力時，β-hCG呈陽性，但異位妊娠時往往低于正常宮內(nèi)妊娠[4]。

1.3.3 B型超聲檢查 已成為診斷輸卵管妊娠的主要方法之一。隨著彩超、三維四維彩超、陰道超聲的廣泛應(yīng)用，臨床診斷異位妊娠技術(shù)大大提高。

1.3.4 腹腔鏡檢查 腹腔鏡有創(chuàng)傷小、可在直視下檢查同時手術(shù)、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，適用于輸卵管妊娠未流產(chǎn)或者未破裂時的早期診斷及治療。但出血量多或者嚴(yán)重休克時不能用腹腔鏡檢查[5]。

1.4 誤診情況 出血性輸卵管炎1例，黃體破裂1例，先兆流產(chǎn)1例。

1.5 鑒別診斷 出血性輸卵管黃體破裂特點(diǎn)為月經(jīng)規(guī)律、無停經(jīng)史或者經(jīng)量減少史，并且尿hCG為陰性。另外腹部實(shí)質(zhì)臟器引起的破裂出血，特別詢問有無外傷史

2 搶救

根據(jù)臨床癥狀和體征異位妊娠可分為不穩(wěn)定型和相對穩(wěn)定型。

2.1 不穩(wěn)定型 多見于輸卵管妊娠破裂型大出血，診斷容易?；颊咄桓邢赂挂粋?cè)有撕裂樣或陣發(fā)性疼痛，持續(xù)或反復(fù)發(fā)作，常伴有惡心嘔吐，腹腔內(nèi)出血刺激腹膜所引起，有不同程度的休克，全腹壓痛反跳痛，出血多可有移動性濁音，同血液積聚在子宮直腸陷凹處，患者自訴肛門墜脹和排便感，這一型異位妊娠兇險，需及時手術(shù)治療[6]。

2.2 穩(wěn)定型 多見于輸卵管妊娠流產(chǎn)型或流產(chǎn)后或破裂后在腹腔內(nèi)其他部位繼續(xù)種植妊娠。診斷比較困難，這類異位妊娠的臨床癥狀表現(xiàn)不一，可無異常發(fā)現(xiàn)，主要有“月經(jīng)異?！?，不規(guī)則點(diǎn)滴狀深褐色，量少的陰道不規(guī)則出血[7]。體征表現(xiàn)不典型，腹痛伴陰道出血，常為胚胎受損的征象，只有腹痛而無陰道出血者，多為胚胎繼續(xù)存活或腹腔妊娠等，應(yīng)提高警惕。此類根據(jù)情況可考慮保守治療，嚴(yán)密觀察病情，一旦病情惡化，應(yīng)立即手術(shù)治療。

2.3 相對穩(wěn)定型 這類型多見于早期異位妊娠在輸卵管局部未破裂或流產(chǎn)型，屬于相對穩(wěn)定型，但這類型的結(jié)局，因為病情發(fā)展而不同，如果能及時早期明確診斷，能降低手術(shù)及不孕率，可以保守治療。

3 護(hù)理

3.1 不穩(wěn)定宮外孕護(hù)理

3.1.1 根據(jù)癥狀、體征、特殊檢查，一旦確診，在通知醫(yī)生同時，應(yīng)使患者平臥或頭低腳高位，保證心腦供血，給氧氣吸入，注意保暖。

3.1.2 急診手術(shù)者，立即通知手術(shù)室，按手術(shù)要求作好術(shù)前準(zhǔn)備，如備皮、導(dǎo)尿、留置尿管以及輸血前的準(zhǔn)備、合血、配血等。選用9號或12號留置大針頭，建立靜脈通道，甚至建立雙通道，及時盡快補(bǔ)充血容量，然后與手術(shù)室進(jìn)行交接，送患者入手術(shù)室搶救。

3.1.3 立即心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度及患者的反應(yīng)、神志、面色，并做好護(hù)理記錄，護(hù)理記錄要準(zhǔn)確、及時，以及搶救用藥情況記錄[8]。

3.2 穩(wěn)定型護(hù)理（陳舊性宮外孕，保守患者的護(hù)理）

3.2.1 詳細(xì)詢問病史，首先是月經(jīng)史，其次與異位妊娠相關(guān)的病史也很重要，盆腔炎病史，輸卵管炎病史，輸卵管發(fā)育不良或畸形，盆腔腫瘤的壓迫或牽引，孕卵的外游，各種于腹部手術(shù)外傷史，分娩與產(chǎn)褥，反復(fù)人工流產(chǎn)和放置宮內(nèi)節(jié)育器，陰道炎癥的逆行感染，性傳播疾病，子宮內(nèi)膜異位癥等，對未婚同居有停經(jīng)史者更應(yīng)高度度慎重詢問。對隱瞞真實(shí)病史者，要向患者說明病史對病情的診斷的重要性，耐心開導(dǎo)、安慰，鼓勵患者說出病史，以免延誤病情，影響診斷治療護(hù)理[9]。

3.2.2 患者一旦住院，不能離開醫(yī)院，萬一病情發(fā)展破裂大出血會危急生命，應(yīng)絕對臥床休息，避免突然轉(zhuǎn)動體位，不能增加腹壓和按壓腹部，以免誘發(fā)宮外孕破裂。

3.2.3 密切觀察，P、R、BP、面色，神志變化，第1～3天每2小時測量1次，第4天改為每4小時測1次，1周后如血β-hCG下降低于30%或B超提示附件色塊縮小應(yīng)改每天測2次，在監(jiān)測過程中，血壓有明顯的下降應(yīng)立即通知醫(yī)生，防止宮外孕破裂，引起出血。

3.2.4 保持大便通暢，進(jìn)高維生素，高營養(yǎng)，易消化半流質(zhì)飲食，防止便秘，腹脹等情況的發(fā)生。

3.2.5 會陰部護(hù)理，勤換衛(wèi)生墊，觀察陰道流血情況，每天用艾利克溶液1：10稀釋沖洗會陰部兩次，保持干燥、衛(wèi)生、防止逆行感染。

3.2.6 嚴(yán)密觀察病情變化，腹痛的性質(zhì)，持續(xù)時間，部位，不規(guī)則陰道流血情況，肛門是否墜脹等，如有異常，立即報告醫(yī)生，并作好輸液、輸血、腹部手術(shù)準(zhǔn)備工作，并及時做好護(hù)理記錄。

3.3 術(shù)后護(hù)理 采取各種護(hù)理措施，減輕患者的痛苦和不適，嚴(yán)密觀察病情變化，及時準(zhǔn)確作好護(hù)理記錄，一旦發(fā)現(xiàn)問題，馬上報告醫(yī)生，及時處理，有預(yù)見防止手術(shù)的各種并發(fā)癥的發(fā)生。

3.3.1 臥位 全麻患者應(yīng)專人護(hù)理，去枕平臥，頭偏向一側(cè)，持硬麻護(hù)理，去枕平臥6～8 h，術(shù)后第1天可行半臥位，半臥位可以減少腹肌張力，減輕疼痛，半臥位可以使盆腔類癥局限，半臥位增加肺活量，有利于咳痰，防止吸入性肺炎。

3.3.2 止痛 術(shù)后24 h內(nèi)疼痛最明顯，應(yīng)請示醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予止痛劑，如度冷丁，分散患者注意力，保持病室安靜，操作應(yīng)溫柔體貼，盡量不要多打擾患者，讓患者充分休息，安靜。

3.3.3 嚴(yán)密觀察生命體征變化，進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測，傷口有無紅腫，滲液滲血，陰道流血情況，全麻患者應(yīng)觀察瞳孔，神智，神經(jīng)反射，如有異常，應(yīng)報告醫(yī)生，及時處理，傷口24 h后應(yīng)換藥，保持傷口干燥，無菌，腹腔鏡打孔處也應(yīng)換藥，保持干燥，無菌，術(shù)后陰道流血者，應(yīng)向患者說明是體內(nèi)孕激素急劇下降引起的，不會造成影響，不要恐慌，消除緊張情緒，給予解釋、安慰，有利于康復(fù)[10]。

3.3.4 保留尿管的護(hù)理 術(shù)后24 h內(nèi)密觀察，尿量及顏色，如發(fā)現(xiàn)尿少或血尿，應(yīng)及時報告醫(yī)生進(jìn)行處理，尿袋應(yīng)低于膀胱水平位置，以免逆行感染，24 h后拔掉尿管，協(xié)助患者排尿[11]。

3.3.5 飲食護(hù)理 全麻患者不能進(jìn)食者，應(yīng)作好口腔護(hù)理，既能消除口臭，又能預(yù)防并發(fā)癥，及時靜脈補(bǔ)液及電解質(zhì)，禁食6 h后按醫(yī)囑給流質(zhì)飲食，再根據(jù)腸功能恢復(fù)情況，是否排氣等，給予半流質(zhì)、軟食或普食，飲食進(jìn)清淡易消化、高熱量、高蛋白的營養(yǎng)飲食，避免如牛奶、豆?jié){產(chǎn)氣食物，以免發(fā)生腹脹。

3.3.6 活動 術(shù)后6～8 h開始，協(xié)助患者翻身，特別是身體瘦的患者，防止骶尾部受壓過久，引起局部神經(jīng)受壓和血液循環(huán)，術(shù)后24 h拔出尿管后應(yīng)早日下床活動，防止吸入性肺炎和腸粘連。

3.3.7 心理護(hù)理 幫助患者減輕現(xiàn)有的焦慮程度，要向患者表示富有感情的同情心，消除過多的不良刺激，對有生育要求的育齡婦女作好解釋疏導(dǎo)工作，如患者的輸卵管已切除，對側(cè)輸卵管功能正常有再懷孕的機(jī)會。

3.3.8 預(yù)防感染 合理應(yīng)用抗生素，向患者說明用藥的目的，觀察藥物反映。

3.3.9 出院指導(dǎo) 出院后禁盆浴、性生活1個月，全休1個月；出院1個月，月經(jīng)干凈3～7 d到門診復(fù)診。對于保守治療者，到門診行輸卵管通暢術(shù)，如出現(xiàn)下腹疼痛，發(fā)熱者及時到醫(yī)院就診。術(shù)后3～6個月可懷孕，因殘角子宮妊娠手術(shù)者一年內(nèi)禁止妊娠。通過合適的護(hù)理，60例患者均順利出院。筆者認(rèn)為，在婦產(chǎn)科急診搶救時護(hù)士需要熟練掌握各項護(hù)理操作，積極配合醫(yī)生，對待患者要富有同情心，幫助患者消除思想顧慮，早日恢復(fù)健康。認(rèn)真做好出院指導(dǎo)，介紹自我保健知識，可采取的防治措施，增加營養(yǎng)，注意休息，做好避孕措施，定期復(fù)查。

4 結(jié)果

60例異位妊娠患者經(jīng)過積極搶救，護(hù)理干預(yù)和手術(shù)全部治愈出院。

5 討論

目前異位妊娠發(fā)生率不斷上升，未婚及未育者發(fā)生率也呈現(xiàn)上升趨勢，為了保護(hù)輸卵管的功能。保留生育能力，減輕異位妊娠造成的傷害和后遺癥。由于本院是北川地震后新建的醫(yī)院，是北川再生育指定醫(yī)院，根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)采取及時有效的搶救和護(hù)理措施是必要的。這樣既減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，也為患者創(chuàng)造了再生育的條件。已生育過的患者，應(yīng)采取避孕措施，防止再次發(fā)生異位妊娠。未生育過的患者，保持樂觀情緒，不背思想包袱，有利于再次受孕。異位妊娠的處理原則是明確診斷，控制出血，除去胚胎組織，采取適當(dāng)措施保護(hù)生育功能，以手術(shù)治療為主，護(hù)理積極配合，應(yīng)用護(hù)理程序解決患者術(shù)前術(shù)后出現(xiàn)的護(hù)理問題。因而本院60例異位妊娠患者在積極搶救和護(hù)理后均痊愈出院。

術(shù)前對患者心理護(hù)理非常重要，有些患者由于未婚而隱瞞病史，護(hù)理人員要鼓勵她們說出病史，以明確診斷，盡早手術(shù)。對患者擔(dān)心的是否再生育問題、疼痛問題、手術(shù)危險問題做詳細(xì)的解釋，解除患者的顧慮，取得患者的密切配合，確保手術(shù)的順利進(jìn)行。術(shù)后做好飲食、康復(fù)指導(dǎo)，防止各種并發(fā)癥發(fā)生，做好出院指導(dǎo)，提高搶救成功率。

[1]李輝.輸卵管妊娠患者36例保守治療的護(hù)理[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2012，14（23）：286.

[2]樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：118.

[3]范孝瓊，楊春華.異位妊娠圍手術(shù)期的中西醫(yī)結(jié)合辯證施護(hù)[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2011，11（9）：75-76.

[4]寧伯香.176例宮外孕急救與護(hù)理[J].云南醫(yī)藥，2011，32（1）：103-104.

[5]王瓊.孕產(chǎn)婦心理指導(dǎo)與優(yōu)生優(yōu)育[J].局解手術(shù)學(xué)雜志，2006，15（3）：348-349.

[6]周敏.兩種藥物療法治療輸卵管妊娠比較分析[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（9）：31-32.

[7]鄭玉峰.104例子宮外孕的病因分析及護(hù)理[J].護(hù)理研究：下旬版，2008，22（6）：1657.

[8]何敏才.宮外孕護(hù)理分析[J].吉林醫(yī)學(xué)，2012，33（21）：4650-4651.

[9]李紅.臨床施護(hù)路徑在宮外孕圍手術(shù)中的應(yīng)用[J].中醫(yī)臨床研究，2010，2（22）：107.

[10]鄭修霞.婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：99.

[11]任曉坤.異位妊娠患者尿β-hCG水平變化的觀察[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（1）：101-102.