史春立

子癇合并急性腦血管病7例臨床分析

史春立

子癇是在子癇前期基礎(chǔ)上發(fā)生不能用其他原因解釋的孕婦抽搐, 是重度妊娠期高血壓疾病的緊急嚴重并發(fā)癥, 可以發(fā)生在產(chǎn)前、產(chǎn)時、產(chǎn)后等不同時間。合并急性腦血管病時, 大腦病理改變?yōu)槟X血管痙攣、通透性增加、腦水腫、充血、貧血、血栓形成及出血等, 對母兒造成嚴重危害, 甚至導(dǎo)致母兒死亡。吉林省吉林市長春路街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心5年間共收治7例子癇合并腦血管病患者, 治愈5例, 死亡2例?，F(xiàn)做如下臨床分析。

1 臨床資料

2004年1月至2009年1月本院急診收入的子癇患者共133例, 其中合并急性腦血管病7例。年齡最小23歲, 最大的39歲。初產(chǎn)婦5例, 經(jīng)產(chǎn)婦2例, 分別在孕36周后至產(chǎn)后3d內(nèi)發(fā)生。7例患者孕前均無高血壓、心臟病、慢性腎炎及癲癇、急性腦血管病史。

2 臨床表現(xiàn)

7例患者開始均有不同程度的先兆子癇癥狀, 如兩下肢浮腫、蛋白尿、高血壓、頭昏、頭暈、視力模糊等, 均未引起重視。其中2例未行正規(guī)治療。在此情況下患者又突然發(fā)生劇烈頭痛、噴射性嘔吐、偏癱、大小便失禁、血壓驟然升高、意識模糊甚至昏迷。5例發(fā)生頭痛, 逐日加重, 視力模糊,發(fā)作性局限性抽搐或全身抽搐, 意識障礙, 頑固性頻繁嘔吐。7例中伴有精神異常3例, 出現(xiàn)不同程度偏癱3例, 另外有1例患者突發(fā)昏迷, 四肢強直, 血壓升高繼而驟然急劇下降,并發(fā)腦疝。

眼底檢查：4例患者均有不同程度的視網(wǎng)膜動脈痙攣伴視乳頭境界模糊與視網(wǎng)膜水腫, 3例有視網(wǎng)膜出血。

化驗： 尿液檢查7例患者尿中均出現(xiàn)蛋白尿、紅細胞。3例患者出現(xiàn)顆粒管型。腦脊液檢查4例顯示顱內(nèi)壓增高, 2例血性。

腦CT檢查：7例患者行腦CT掃描, 其中3例均出現(xiàn)不同程度上矢狀竇后部、直橫竇及半球間后部密度增高,腦白質(zhì)密度降低, 無中線結(jié)構(gòu)移位。行增強CT掃描后,上矢狀竇內(nèi)出現(xiàn)腔內(nèi)低密度陰影, 并見空三角征。提示：上矢狀竇靜脈血栓形成。1例右額頂腦室體旁血腫破入側(cè)腦室。另1例腦干左側(cè)出血, 確診為腦出血。有1例為左側(cè)半球基底節(jié)區(qū)大范圍密度降低, 確診為腦梗死。還有1例子癇發(fā)作后3h頭顱CT掃描, 見左側(cè)腦室出血伴蛛網(wǎng)膜下腔出血。

3 治療結(jié)果

子癇合并上矢狀竇靜脈血栓形成3例, 其中未進入先兆2例, 分別孕36~38周。子癇的治療采用硫酸鎂解痙為主,加用鎮(zhèn)靜劑、活血化瘀等藥物。為減輕腦水腫降低顱內(nèi)壓,常規(guī)在硫酸鎂解痙后使用20%甘露醇250ml快速靜點, 每6-8 h一次, 有顱高壓危象即腦疝先兆者除給甘露醇外, 加用速尿40mg靜脈注射, 以加強利尿脫水作用。在腦水腫、高顱壓控制后, 則加用活血化瘀、改善腦循環(huán)制劑如復(fù)方丹參、低分子右旋糖酐、舒血寧等。癥狀穩(wěn)定3~4 h后, 有4例在連續(xù)硬膜外麻醉下, 行剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩。分別在產(chǎn)后16~35 d蛋白尿恢復(fù)正常, 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征在3~10周后消失。腦水腫與顱高壓的解除通常在2~4 w。為防止子癇合并蛛網(wǎng)膜下腔出血1例再發(fā)生出血, 采用抗纖維溶解酶藥物、止血藥及中藥等, 并輔以鎮(zhèn)靜止痛藥。患者絕對臥床, 保持大便通暢等綜合措施。臨床癥狀也在3~4 w 內(nèi)消失。一般而言, 蛛網(wǎng)膜下腔出血引起的偏癱比腦梗死引起者恢復(fù)要快得多。本組1例在產(chǎn)后6 w恢復(fù)正常。另1例腦梗塞患者產(chǎn)后3年仍留有輕度偏癱。

產(chǎn)后死亡2例均為產(chǎn)后子癇并發(fā)腦出血, 經(jīng)CT 證實, 1例為腦干出血, 在發(fā)病2h后由院外急診送入院迅速死亡。另1例為右額頂巨大血腫破入側(cè)腦室, 當天晚上腦疝發(fā)作死亡。

4 討論

4.1 子癇合并急性腦血管病的發(fā)生機制及病理生理 子癇合并急性腦血管病可分為梗死性和出血性兩種。前者指并發(fā)上矢狀竇靜脈血栓形成, 腦動脈血栓形成和短暫性腦血管痙攣。后者指并發(fā)腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血。兩者可互相轉(zhuǎn)化而合并出現(xiàn), 則為混合卒中。因此當醫(yī)護人員面臨子癇合并急性腦血管病的治療問題時, 要高度重視本病病理變化過程的復(fù)雜性。

上矢狀竇血栓的形成, 多發(fā)生在孕期及產(chǎn)褥期。其發(fā)生機理認為與妊娠、分娩期的血凝系統(tǒng)紊亂有關(guān)。在妊娠與分娩期血小板粘滯性、凝血因子增加, 并出現(xiàn)高纖維蛋白原血癥和血漿纖維蛋白溶解性降低, 即血液處于高凝狀態(tài), 易促發(fā)血栓形成。再者, 妊高征患者由于全身小動脈痙攣, 致使血流瘀滯, 同時引起血管內(nèi)皮細胞缺氧和損傷, 亦促發(fā)血栓形成。

4.2 診斷與治療 本組7例均在子癇常規(guī)處理后出現(xiàn)頑固性頭痛、嘔吐頻繁或抽搐難以控制的情況下, 并出現(xiàn)精神異常、意識障礙、復(fù)視、眼底視網(wǎng)膜出血或視乳頭水腫、瞳孔變化, 有偏癱、面癱、舌癱、尿潴留等。腦膜刺激征陽性, 應(yīng)及時請神經(jīng)內(nèi)科會診行CT檢查, 腦血管造影, 腰穿等方法確立診斷。值得注意的是較輕的蛛網(wǎng)膜下腔出血或上矢狀竇血栓形成, 有時CT掃描也難以發(fā)現(xiàn)。但前者發(fā)病6h后進行腰穿、腦脊液檢查可確立診斷。后者腦血管造影可得到證實。在治療時迅速積極地控制子癇并盡早地適時地結(jié)束分娩, 是治療并發(fā)癥的重要措施。尤其是對出血性并發(fā)癥的預(yù)防更有重要意義。本組中有4例因適時剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩搶救了母嬰生命, 并及時控制了子癇的發(fā)作及急性腦血管病的康復(fù)。提示對此類患者去除病因是十分必要的。剖宮產(chǎn)的麻醉方法, 以連續(xù)硬膜外麻為首選, 可以減輕母體血液動力學(xué)的變化。

132012 吉林省吉林市長春路街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心