趙 靜 何敏媚 孔軍輝

北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029

醫(yī)療服務(wù)中存在著諸多的沖突，有制度與權(quán)利的沖突，有利益與風(fēng)險的沖突等。有些沖突產(chǎn)生的原因是客觀的，有些具有主觀因素，但無論是何原因，這些沖突的存在對于建立良好的醫(yī)患關(guān)系，達(dá)到滿意的醫(yī)務(wù)服務(wù)效果都是不利因素。

1 醫(yī)療服務(wù)中存在的沖突

醫(yī)療服務(wù)本是為社會大眾服務(wù)的，以大眾為對象，本著救死扶傷、防病治病，為公民健康服務(wù)的宗旨，為就醫(yī)患者提供預(yù)防、保健、治療等服務(wù)。醫(yī)療服務(wù)的主體是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員，其客體是患者，醫(yī)患雙方的根本目的都是為了治病救人，是醫(yī)療服務(wù)中相互配合協(xié)作的團(tuán)體。由于醫(yī)療服務(wù)中不可忽視地存在著一定的沖突，對于醫(yī)患這對協(xié)作團(tuán)體的合作關(guān)系產(chǎn)生了重大的影響。

1.1 醫(yī)療保護(hù)制度與患者知情同意權(quán)及隱私權(quán)之間的沖突

醫(yī)療保護(hù)制度是指在一些特殊情況下為了避免對患者產(chǎn)生不良影響，從而向患者隱瞞部分病情的一種醫(yī)療制度。患者的知情同意權(quán)指患者對其病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險、醫(yī)療費(fèi)用等有權(quán)知曉全部真實情況，并根據(jù)醫(yī)生提供的醫(yī)療方案，在充分考慮方案的有效性和安全性的基礎(chǔ)上，結(jié)合自身的特點(diǎn)，自行選擇診療處理方案的權(quán)利?；颊叩碾[私權(quán)指患者因醫(yī)療服務(wù)需要被醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員合法知曉的涉及個人信息、私人活動或私有領(lǐng)域的相關(guān)內(nèi)容，醫(yī)療機(jī)構(gòu)有責(zé)任為其保密，不得非法泄露的權(quán)利。

在醫(yī)療實踐中，無論是醫(yī)療保護(hù)制度還是尊重患者的知情同意權(quán)或隱私權(quán)，都是以保護(hù)患者利益為中心，其本質(zhì)是不矛盾的。但當(dāng)遇到某些特殊情況時，執(zhí)行醫(yī)療保護(hù)制度就會和尊重患者知情同意權(quán)或隱私權(quán)發(fā)生沖突。如當(dāng)患者患惡性腫瘤，且其心理承受能力比較差時，如果本著尊重患者知情同意權(quán)的原則將病情如實告知患者可能使其喪失治療信心，對治療效果產(chǎn)生不利影響，那么為保證醫(yī)療效果，更為了保證患者最大的生命健康權(quán)益，促進(jìn)醫(yī)療效果，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員勢必需要采取醫(yī)療保護(hù)制度，有關(guān)患者治療的內(nèi)容就要同其家屬進(jìn)行溝通。此時，患者的知情同意權(quán)就會暫時被“剝奪”，且對患者來講某些在醫(yī)療過程中不得不向醫(yī)生公開的隱私內(nèi)容就可能在未經(jīng)其同意的情況下告知其家屬知曉，這顯然也是對患者隱私權(quán)的一種“侵犯”。

1.2 救死扶傷的宗旨與醫(yī)療機(jī)構(gòu)權(quán)益的沖突

救死扶傷，防病治病，為公民的健康服務(wù)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的根本宗旨，為人民生命健康服務(wù)，為提高人民生命質(zhì)量服務(wù)，這是所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的根本目的。但醫(yī)療機(jī)構(gòu)承載著救死扶傷的道義職責(zé)的同時又肩負(fù)著自身社會效益、經(jīng)濟(jì)效益的壓力。要完成救死扶傷的使命，那么對那些無力支付醫(yī)療費(fèi)用的患者，醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)然應(yīng)該義無反顧地接納并醫(yī)治，但此時，自身的效益問題就成了一個沉重的包袱；要完成救死扶傷的使命，就可能會選擇有一定風(fēng)險但效果顯著的醫(yī)療行為，但如果為了避免不必要的醫(yī)患糾紛，保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為的合法性，保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)的根本利益，則選擇保守的醫(yī)學(xué)措施更為保險，但有可能延誤了最佳時機(jī)或錯過了最佳方式。任何醫(yī)療機(jī)構(gòu)要找到救死扶傷與自身效益之間最佳的平衡點(diǎn)都是一個大難題。

1.3 醫(yī)療風(fēng)險與患者利益的沖突

醫(yī)療服務(wù)是以患者利益為根本的，但由于醫(yī)療行為本身存在著的風(fēng)險，有時會導(dǎo)致與保證患者利益發(fā)生矛盾，產(chǎn)生沖突。因為患者的利益和醫(yī)生的風(fēng)險是息息相關(guān)的，醫(yī)生要減輕患者的負(fù)擔(dān)，就有可能需要承擔(dān)額外的風(fēng)險。比如，醫(yī)生想降低患者的醫(yī)療費(fèi)用，就需要減少檢查的項目，降低抗菌素的檔次，因此就可能增加了漏診、誤診的機(jī)會，增加了感染的機(jī)會，也就是增加了醫(yī)生的風(fēng)險。從某種意義上來說，患者利益的獲得可能是以增加醫(yī)生風(fēng)險為代價的。

1.4 醫(yī)療效果與患者就醫(yī)期望值的沖突

患者就醫(yī)的目的簡單而明確，就是為了有效治療，減輕消除疾病。甚至有些患者會認(rèn)為，自已花錢到醫(yī)院看病，只要交了錢就應(yīng)該看好病，把醫(yī)療服務(wù)行為簡單地理解為“物物交換”的過程。而醫(yī)療行為具有有效性，也就是常說的療效，這個療效受到疾病、藥物、醫(yī)療技術(shù)、環(huán)境等多種主、客觀因素的影響，醫(yī)療行為有風(fēng)險，任何人都無法確保的醫(yī)療效果，與患者過高的就醫(yī)期望值產(chǎn)生較大的反差。

2 沖突存在的原因分析

2.1 醫(yī)療行為本身的特征決定了沖突存在的必然性

醫(yī)療行為本身存在著不可控性、不確定性和人身損害性，這些是作為普通患者不可能了解而又確實存在著的風(fēng)險，是影響其實現(xiàn)治療目的的重要因素。醫(yī)療行為自身的特點(diǎn)決定了沖突的存在是必然的。

2.1.1 醫(yī)療行為的轉(zhuǎn)歸具有不可控性 醫(yī)療服務(wù)中醫(yī)方使用的醫(yī)療器械和設(shè)備的能力存在著局限性；醫(yī)生的診療水平，對患者臨床癥狀的表現(xiàn)與疾病本質(zhì)及疾病的發(fā)生、發(fā)展的認(rèn)識存在著局限性。這些局限性造成了醫(yī)療過程從一開始就同時存在著“好”和“壞”的兩種轉(zhuǎn)歸的可能性。作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員，無論擁有多么先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備，具有多么高超的醫(yī)術(shù)水平，誰都不可能絕對保證其所實施的醫(yī)療行為只會向“好”的轉(zhuǎn)歸方向發(fā)展。

2.1.2 醫(yī)療行為具有不確定性 患者到醫(yī)院就醫(yī)，從醫(yī)生接診到推斷其可能患有的疾病，對其進(jìn)行鑒別診斷得到初步診斷而后擬訂治療方案，再根據(jù)效果調(diào)整治療方案。臨床醫(yī)療活動盡管已經(jīng)具有相當(dāng)程度的成熟性和適用性，但由于患者個體差異、原有疾病、醫(yī)療技術(shù)水平及其他一些不確定因素的存在使得醫(yī)療行為具有不確定性。盡管有診療護(hù)理的操作規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)，但在實踐中同樣的患者不同的醫(yī)生選擇的治療方案會有因人而異的區(qū)別，甚至可能同一醫(yī)生不同階段選擇的治療方案都會有一定差異。醫(yī)療行為是以醫(yī)生的醫(yī)學(xué)專業(yè)修養(yǎng)為基礎(chǔ)，雖然可能針對同一疾病選擇的治療方案不同，并不說明醫(yī)生的治療方案有好壞優(yōu)劣之分，只是各自選擇不同，這些治療方案都可以是可行的、有效的方案，這是由醫(yī)療行為本身所具有的不確定性決定的。

2.1.3 醫(yī)療行為具有一定的人身侵害性 疾病的治療措施本身可能會給患者帶來治療以外的痛苦和損害，相對于搶救生命和恢復(fù)健康來說，這種損害的存在是獲得更大收益的前提?；颊呓邮茚t(yī)療行為的同時，也必然要接受了醫(yī)療行為可能帶來的危害。如一些創(chuàng)傷性醫(yī)學(xué)檢查，會對人體造成損傷，甚至可能存在危險，但它是進(jìn)行醫(yī)學(xué)鑒別或診斷所必須的、最有效的檢驗手段，不可避免。

2.2 現(xiàn)行的醫(yī)療制度是沖突存在的客觀原因

追究醫(yī)患沖突現(xiàn)象的深層次原因與國家現(xiàn)行的醫(yī)療體制和制度是分不開的。社會發(fā)展了，適應(yīng)市場經(jīng)濟(jì)體制的新的醫(yī)療體制和管理制度還沒有完全建立起來，體制上的空隙和管理上的疏漏造成醫(yī)方不能完全得到有效監(jiān)管，患方的不正當(dāng)要求不能完全得到有效遏止。

醫(yī)療服務(wù)立法滯后，醫(yī)療損害糾紛處理機(jī)制不健全，醫(yī)患雙方的權(quán)利、義務(wù)難以從法律上規(guī)范，醫(yī)患雙方的糾紛得不到合理的處理，這是造成醫(yī)患矛盾沖突的直接原因。

2.3 醫(yī)患雙方自身存在的主觀原因

醫(yī)生與患者是醫(yī)療服務(wù)中的雙方當(dāng)事人，各自的立場與出發(fā)點(diǎn)都有差異，這是可能引發(fā)沖突產(chǎn)生的主觀原因。

2.3.1 醫(yī)務(wù)人員規(guī)避風(fēng)險的本能選擇導(dǎo)致沖突發(fā)生 法律風(fēng)險不僅意味著大筆的賠償金，更意味著醫(yī)務(wù)人員的工作環(huán)境。為了應(yīng)對醫(yī)患雙方關(guān)系的日益緊張，醫(yī)務(wù)人員有時會采取自我保護(hù)性醫(yī)療行為來規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險，自我保護(hù)性醫(yī)療行為是醫(yī)務(wù)人員為了避免或減少醫(yī)患沖突而采取的防御性醫(yī)療行為。如懼怕漏診進(jìn)行拉網(wǎng)式化驗或檢查，回避有風(fēng)險的手術(shù)或片面夸大手術(shù)風(fēng)險，沒有必要的會診或轉(zhuǎn)診，推委重癥患者等。這不僅是對醫(yī)療資源的浪費(fèi)，同時也加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，造成醫(yī)患矛盾。規(guī)避風(fēng)險是醫(yī)務(wù)人員的本能選擇，這是導(dǎo)致沖突發(fā)生的主觀原因。隨著我國醫(yī)療法律環(huán)境的變化及醫(yī)患雙方自我保護(hù)意識的不斷加強(qiáng)，自我保護(hù)性醫(yī)療行為將會更普遍的存在于醫(yī)生的日常醫(yī)療行為中[1]。

2.3.2 少數(shù)患者就醫(yī)道德的缺失導(dǎo)致沖突發(fā)生個別患者就醫(yī)行為不文明，就醫(yī)道德的缺失也是導(dǎo)致沖突發(fā)生的又一主觀原因。受醫(yī)療“商品化、經(jīng)濟(jì)化、市場化”趨勢的影響，有些患者誤認(rèn)為有錢就能辦到一切事情，不遵守醫(yī)院規(guī)章制度，強(qiáng)令醫(yī)生做某種檢查，開診斷書、證明等，不尊重醫(yī)生的人格和尊嚴(yán)，稍有不如意就會指責(zé)、刁難，甚至謾罵、毆打，這些不文明行為不僅干擾了正常的醫(yī)療工作秩序，更損害了醫(yī)生的自尊心，對其造成嚴(yán)重的傷害。

2.4 醫(yī)患溝通不暢是導(dǎo)致沖突的本質(zhì)原因

由于各種不同的原因造成醫(yī)患溝通不暢通，雙方信息不能充分交流，信息的缺失會引起的醫(yī)患間理解不充分。有些小問題可以通過及時溝通解決，但溝通不暢，小問題積累成大問題，簡單問題積累成復(fù)雜問題，就會引起沖突發(fā)生。

2.4.1 醫(yī)患關(guān)系物化導(dǎo)致溝通行為弱化 醫(yī)療服務(wù)過程中，儀器設(shè)備等成為醫(yī)患關(guān)系中醫(yī)生診療疾病得以依賴的第三者物質(zhì)媒介，降低了醫(yī)生對患者病狀主訴的重視[2]，“人-人”的醫(yī)患關(guān)系中器械和設(shè)備成為中介，醫(yī)生通過高新技術(shù)設(shè)備獲得患者的生理指標(biāo)、生化指標(biāo)等數(shù)據(jù)，醫(yī)生與患者的情感與思想交流由操作與被操作的關(guān)系替代。患者被簡化成診療的對象，一個客體，一個“物”，導(dǎo)致醫(yī)患之間的溝通行為弱化，情感交流淡化，使醫(yī)患間演變成“高技術(shù)、低情感”的關(guān)系。

2.4.2 醫(yī)患信任危機(jī)導(dǎo)致醫(yī)患矛盾加劇 醫(yī)患關(guān)系在本質(zhì)上可以視為一種交易關(guān)系[3]。在醫(yī)療活動中，信任是進(jìn)行良好醫(yī)患溝通的基礎(chǔ)?；颊邔︶t(yī)方的信任包含著兩個方面的內(nèi)容：一是醫(yī)方的醫(yī)療技術(shù)水平，二是醫(yī)方的職業(yè)道德水準(zhǔn)。相應(yīng)地，目前我國醫(yī)患信任危機(jī)也包含著這兩個方面的內(nèi)容，但主要是第二方面的內(nèi)容[3]。不信任會導(dǎo)致很小的過失被不斷放大，如果雙方缺少諒解意識，信任危機(jī)必然導(dǎo)致醫(yī)患矛盾加劇。在缺乏信任的醫(yī)患關(guān)系中，小的分歧都可能引發(fā)大的沖突與矛盾。

2.4.3 醫(yī)患雙方面對疾病的不同主客觀立場導(dǎo)致溝通信息交流不充分 疾病對患者來講通常都體現(xiàn)出一種主觀的感受，如在患者主訴的過程中常常會強(qiáng)調(diào)自身感覺的變化與不適，而疾病在醫(yī)生面前就是一種客觀體征，會強(qiáng)調(diào)科學(xué)的判斷與鑒別。雙方對于疾病的不同主客觀立場導(dǎo)致醫(yī)患溝通的過程中缺少相互的理解，使溝通的信息不能充分交流。

3 解決醫(yī)療服務(wù)中沖突的建議

構(gòu)建社會主義和諧醫(yī)院就要“以人為本”，努力使醫(yī)院的物質(zhì)文明，精神文明處于有序發(fā)展的狀態(tài)，保持和諧的醫(yī)療環(huán)境，有效地解決好醫(yī)療服務(wù)中的沖突是保證醫(yī)患關(guān)系和諧、醫(yī)療秩序穩(wěn)定的關(guān)鍵一環(huán)[4]。

3.1 完善醫(yī)療保障體系建設(shè)，是構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的基礎(chǔ)

完善的醫(yī)療保障體系是公民享受基本醫(yī)療服務(wù)的保障，對優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)，降低社會負(fù)擔(dān)和減輕醫(yī)療市場壓力起到重要作用。完善的醫(yī)療保障體系可以讓更多的人享受醫(yī)保制度的福澤，彰顯人與人之間的平等，這也是構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的基礎(chǔ)。

3.2 加強(qiáng)法制建設(shè)，規(guī)范醫(yī)患雙方行為，是構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的保障

完善醫(yī)療執(zhí)業(yè)法制環(huán)境，規(guī)范醫(yī)患雙方行為，健全醫(yī)療糾紛處理機(jī)制，把醫(yī)患關(guān)系納入法制軌道，是構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的保障。在市場經(jīng)濟(jì)條件下，法律與道德誠信是維持市場有序運(yùn)行的兩個基本機(jī)制，要使社會有良好的道德誠信秩序，必須有完備的法律制度作為保障。隨著高科技和生命科學(xué)技術(shù)的應(yīng)用，給醫(yī)患關(guān)系帶來了新的問題，迫切需要加強(qiáng)衛(wèi)生立法工作，立法先行，才能做到有法可依，違法必究。加強(qiáng)法制建設(shè)，盡快著手研究制訂衛(wèi)生基本法，明確衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展方向和政府的責(zé)任；凈化醫(yī)療場所治安環(huán)境，維護(hù)關(guān)系人民群眾生命健康的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公共秩序；完善行政處理機(jī)制，建立醫(yī)事仲裁制度，為醫(yī)患雙方提供更多的法律救濟(jì)方式。以法治醫(yī)，規(guī)范醫(yī)患雙方的行為，優(yōu)化伸張道德誠信的法治環(huán)境，為構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系建立保障。

3.3 在平等尊重的基礎(chǔ)上加強(qiáng)醫(yī)患溝通，是建立和諧醫(yī)患關(guān)系的核心

良好的醫(yī)患關(guān)系建立在平等尊重的基礎(chǔ)上，平等與尊重?zé)o疑也是避免和減少醫(yī)療服務(wù)沖突產(chǎn)生的基礎(chǔ)。任何醫(yī)療行為首先是人與人之間的交往，醫(yī)患雙方對醫(yī)學(xué)知識的認(rèn)知度是不對等的，因此醫(yī)患之間的溝通比一般的溝通要特殊。醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)患溝通的主體，應(yīng)多從患者角度出發(fā)，做到地位平等、態(tài)度誠懇，富于耐心、細(xì)心和同情心。同時，根據(jù)溝通對象的文化素質(zhì)和期望值的不同，采取個性方式進(jìn)行溝通，認(rèn)真傾聽、詳細(xì)解答才能收到良好的溝通效果。同時患者也要理解和尊重醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)，積極配合，醫(yī)患之間應(yīng)該建立相互信任、相互理解、真誠溝通、密切配合的關(guān)系。在平等尊重的基礎(chǔ)上加強(qiáng)醫(yī)患溝通，是建立和諧醫(yī)患關(guān)系的核心內(nèi)容。

3.4 提高醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德修養(yǎng)，加強(qiáng)對患者就醫(yī)道德的宣傳

良好的醫(yī)療風(fēng)氣的確立不能僅僅冀望于他律，自律也許比他律更為重要[5]。醫(yī)生是患者醫(yī)療行為的指導(dǎo)者與服務(wù)者，醫(yī)療服務(wù)實踐不僅是對醫(yī)生醫(yī)學(xué)知識與技術(shù)的檢驗，更是對其職業(yè)素質(zhì)、道德品質(zhì)的檢驗。所謂醫(yī)德，就是醫(yī)務(wù)人員應(yīng)有的職業(yè)道德和應(yīng)具備的思想品質(zhì)，它是調(diào)整醫(yī)務(wù)人員和患者、醫(yī)務(wù)人員之間、醫(yī)務(wù)人員和社會之間關(guān)系的行為準(zhǔn)則和規(guī)范[6]。加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，堅持“以患者為中心”的醫(yī)療服務(wù)理念，弘揚(yáng)民族優(yōu)秀醫(yī)德傳統(tǒng)，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員正確處理好經(jīng)濟(jì)效益與社會效益的關(guān)系，建立起愛崗敬業(yè)，誠實守信，服務(wù)患者，奉獻(xiàn)社會的道德觀念。

加強(qiáng)對患者就醫(yī)道德的宣傳教育，道德教育是一種無形的力量，將有利于推動法治的實現(xiàn)，通過誠信道德教育，使患者懂得自律，自覺遵守醫(yī)院各項規(guī)章制度，尊重醫(yī)務(wù)人員的人格和尊嚴(yán)，對于維持正常的醫(yī)療秩序，建立和諧醫(yī)患關(guān)系有著重要意義。

4 結(jié)語

解決醫(yī)療服務(wù)中的沖突，化解醫(yī)患矛盾，建立良好醫(yī)患關(guān)系是構(gòu)建和諧社會的重要組成部分。醫(yī)療服務(wù)是以服務(wù)患者，解除患者傷病為目的，醫(yī)患雙方是這一過程中參與者，雙方的根本出發(fā)點(diǎn)都是為了治病救人，應(yīng)該成為這一過程中的協(xié)作者。為維持正常醫(yī)療秩序，政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者三方共同努力，在完善的醫(yī)療保障體系中，健全的法制環(huán)境下，良好的溝通氛圍中共同構(gòu)建平等、互敬、誠信、科學(xué)、和諧的醫(yī)患關(guān)系，這將直接關(guān)系到社會的穩(wěn)定團(tuán)結(jié)，關(guān)系到衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展，對促進(jìn)社會事業(yè)的全面發(fā)展進(jìn)步起到重要作用。

[1]錢崇昌，王建華.自我保護(hù)性醫(yī)療的行為表現(xiàn)及防范措施的探討[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2006，11（6）：99-100.

[2]趙瑋，趙玥，那曉偉.醫(yī)患關(guān)系物化與以人為本[J].醫(yī)院管理論壇，2012，29（5）：10-12.

[3]宋言東，蔣秀蓮.醫(yī)患信任危機(jī)與醫(yī)療制度[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2011，274（4）：268-269.

[4]李劍，劉斌志.社會工作倫理視野下醫(yī)療沖突的對策分析[J].社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志，2007，15（5）：55-57.

[5]張國玲.醫(yī)生道德感的約束機(jī)制和強(qiáng)化[J].社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志，2007，15（5）：57-58.

[6]路魚涓，唐林龍，徐中明，等.新醫(yī)改背景下醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)現(xiàn)狀及對策[J].重慶醫(yī)學(xué)，2012，41（16）：1657-1659.