林輝璇 高俊榮 羅金珠

廣東省揭西縣棉湖華僑醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東揭西 515438

隨著我國(guó)老齡人口的迅速發(fā)展，關(guān)愛老齡婦女的生活健康和生活質(zhì)量，對(duì)社會(huì)的和諧發(fā)展意義重大[1]。美國(guó)流行病學(xué)調(diào)查顯示60歲以上老年婦女約6.4%因盆腔臟器脫垂（pelvic organ prolapse,POP）進(jìn)行手術(shù)治療[2]。但是重度POP患者常伴有一種以上的內(nèi)科疾患，無法耐受傳統(tǒng)的陰式全子宮切除術(shù)+陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)，在排除子宮宮頸病變后，行陰道部分封閉+陰道后壁修補(bǔ)術(shù)，具有手術(shù)時(shí)間短，安全，術(shù)后效果良好等優(yōu)點(diǎn)，具體報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院于2001年12月~2011年12月，在婦產(chǎn)科收治的42例Ⅲ~ⅣPOP﹙POP-Q四分法﹚[3]有癥狀患者，年齡在75~82歲，均有多胎次生產(chǎn)史，均為陰道分娩。病史5~20年不等，25例無配偶，其余17例已告知該手術(shù)術(shù)后將失去性交功能，其配偶已充分理解。42例患者均伴隨有高血壓病、糖尿病和或冠心病等內(nèi)科疾患。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前須行全身檢查，血糖及血壓異常須控制接近正常，必要時(shí)請(qǐng)內(nèi)科會(huì)診。術(shù)前1/5000高錳酸鉀液坐浴1周，B超及宮頸細(xì)胞學(xué)檢查排除子宮、宮頸病變，陰道分泌物檢查，因長(zhǎng)期脫出陰道外，宮頸、陰道壁糜爛嚴(yán)重，必要時(shí)術(shù)前幾天住院碘伏擦洗陰道外陰，直至清潔光滑才考慮手術(shù)。術(shù)前需清潔灌腸。

1.3 手術(shù)方式

陰道封閉術(shù)又叫陰道閉塞術(shù)[4]，分為部分性陰道封閉術(shù)及全陰道封閉術(shù)。

我院采取的是陰道部分封閉術(shù)+陰道后壁修補(bǔ)術(shù)。麻醉采用持續(xù)性硬膜外麻醉。手術(shù)方式：麻醉成功后，患者取膀胱截石位，常規(guī)碘伏消毒手術(shù)野皮膚及陰道粘膜，鋪無菌巾，其具體手術(shù)步驟如下：

1.3.1 暴露陰道，于陰道前壁作一長(zhǎng)方切口，上界距尿道口下約4 cm，下界距宮頸外口約2 cm，寬約4 cm，鈍銳性分離，剝離出此塊陰道前壁黏膜，創(chuàng)面電凝止血。向前上提起宮頸，分離與陰道前壁相應(yīng)大的陰道后黏膜，并剝出。

1.3.2 檢查陰道前后壁創(chuàng)面無滲血，用2-0可吸收線間斷縫合宮頸口的前后切緣，將宮頸推向上方。

1.3.3 用2-0可吸收線逐針間斷縫合新鮮創(chuàng)面，最后縫合全切口底線緣。

1.3.4 縫合后，檢查縫合處無滲血，陰道內(nèi)兩側(cè)留黏膜通道，可容納一小指。

1.3.5 修補(bǔ)陰道后壁：切開陰道后壁黏膜與會(huì)陰皮膚邊緣，鈍銳性分離陰道后壁與直腸前壁間隙至陰道上部3~4cm處，正中剪開陰道后壁黏膜，并向兩側(cè)分離暴露出直腸前壁及兩側(cè)肛提肌，用1號(hào)絲線水平間斷縫合直腸筋膜3針，逐一打結(jié)。用7號(hào)絲線間斷縫合肛提肌2針、打結(jié)。剪去多余的陰道黏膜，用2/0可吸收線連續(xù)縫合陰道后壁黏膜。4號(hào)絲線間斷縫合會(huì)陰皮膚。

1.3.6 觀察縫合處無滲血，碘伏紗條填塞陰道縱隔兩側(cè)，并留置尿管。

手術(shù)時(shí)間40~50 min，術(shù)中平均出血50~80 mL。術(shù)后患者特點(diǎn)：會(huì)陰體延長(zhǎng)至5~6 cm，生殖道裂隙長(zhǎng)4~5 cm,可容兩指，陰道內(nèi)形成一縱隔，兩側(cè)腔隙可容一小指，可達(dá)宮頸，可以引流分泌物。

1.4 術(shù)后處理及預(yù)后

術(shù)后加強(qiáng)護(hù)理，注意保暖，勤翻身，按摩上下肢。術(shù)后不常規(guī)用止血藥，24 h后取出陰道內(nèi)紗條，術(shù)后第2天下床活動(dòng)，保留尿管5 d，去除尿管后小便正常，B超復(fù)查膀胱無殘余尿，術(shù)后第5天會(huì)陰傷口拆線，愈合佳，大小便正常。術(shù)后第五天出院，出院后繼續(xù)治療內(nèi)科疾??；注意休息，避免負(fù)重，飲食清淡易消化，保持大便通暢，注意預(yù)防感冒，避免咳嗽影響增加腹壓,以減少?gòu)?fù)發(fā)機(jī)會(huì),堅(jiān)持繼續(xù)提肛運(yùn)動(dòng)，強(qiáng)化盆底組織。

2 結(jié)果

術(shù)后1、3個(gè)月回院復(fù)查，傷口愈合良好，尿頻尿急排便困難癥狀消失，陰道無異常分泌物。術(shù)后病例回訪最長(zhǎng)約10年，最短約半年。術(shù)后逐年追蹤，其中8例患者因年老病弱或有些因患惡性腫瘤均已死亡，其余34例術(shù)后至今無不良主訴，無一例復(fù)發(fā)。達(dá)到客觀治愈和主觀滿意標(biāo)準(zhǔn)，客觀治愈標(biāo)準(zhǔn)為復(fù)查盆腔臟器無脫垂，主觀治愈標(biāo)準(zhǔn)為患者主觀上沒有癥狀，沒有會(huì)陰下墜等不適[5]。

3 討論

人口老齡化已呈全球趨勢(shì)。我國(guó)的老齡婦女將逐年增加，老齡婦女合并有癥狀性重度POP也相應(yīng)增加，關(guān)心愛護(hù)及提高老年婦女的生活質(zhì)量是當(dāng)前我們醫(yī)學(xué)工作者的重要職責(zé)。合并有其他疾病、年老體弱的婦女術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥的高危人群，預(yù)期兼顧考慮患者POP壽命長(zhǎng)短、承受有創(chuàng)檢查和治療的健康狀況，以及從創(chuàng)傷恢復(fù)的潛在儲(chǔ)備能力，對(duì)于已無性生活要求的患者來說，陰道封閉手術(shù)比相對(duì)復(fù)雜的盆底重建術(shù)是更合適的選擇[6]。我院采用的改良式陰道部分封閉術(shù)+陰道后壁修補(bǔ)術(shù)，適用于有內(nèi)科合并癥，無性生活要求的老年重度POP婦女。該術(shù)式在陰道前后壁中間縫合，形成強(qiáng)有力的的支撐作用，支持阻擋脫垂的子宮。其特點(diǎn)是：手術(shù)時(shí)間短，出血少，操作簡(jiǎn)單，不進(jìn)入腹腔，術(shù)后恢復(fù)排氣快，疼痛輕，感染風(fēng)險(xiǎn)小[7]。我們同時(shí)行陰道后壁修補(bǔ)術(shù)，增強(qiáng)了盆底組織，減少?gòu)?fù)發(fā)機(jī)會(huì)，42例患者取得良好療效，達(dá)到治愈標(biāo)準(zhǔn)。

對(duì)于有內(nèi)科疾患的重度盆腔臟器脫垂老年婦女，陰道部分封閉術(shù)+陰道后壁修補(bǔ)術(shù)可緩解癥狀及提高術(shù)后生活質(zhì)量，手術(shù)安全，療效肯定。

[1]苗婭莉，王建六.陰道全封閉術(shù)/半封閉術(shù)術(shù)后隨診和生活質(zhì)量評(píng)價(jià)[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2011，7（20）：522-524.

[2]Olsen AL，Smits VJ，Bergstom JO， et al.Epidem iology of surg ically nranaged pelvic organ prolapse and urinary incontinence[J].Obsetet Gynecol，2001，89：501-506.

[3]樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].7版：北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：343-344.

[4]朱馥麗，韓勁松.陰道封閉/半封閉手術(shù)的術(shù)前必要檢查和評(píng)估[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2011，7（20）： 518-521

[5]黃玲惠，王光，王建六，等.盆腔臟器脫垂患者陰道封閉術(shù)后生活質(zhì)量調(diào)查分析[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展， 2011，7（20）：543-544.

[6]朱蘭，王曉茜.陰道封閉術(shù)的歷史及進(jìn)展[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展2011（20）：505-507.

[7]趙桂芳.老年婦女子宮脫垂手術(shù)治療結(jié)果、臨床特點(diǎn)和安全性[J].中國(guó)老年醫(yī)學(xué)雜志，2008，28（17）：1738-1739.