李愛景

山東省菏澤市第二人民醫(yī)院重癥監(jiān)護室，山東菏澤 274000

呼吸機相關(guān)性肺炎是指本來沒有肺部感染的患者，在經(jīng)過機械通氣治療48 h之后以及停止使用機械通氣、去除人工氣道48 h以內(nèi)發(fā)生的肺實質(zhì)的感染性炎癥[1]。是使用呼吸機的患者中最為常見的院內(nèi)感染[2]，這不但給患者帶來生理及心理上的痛苦，同時還加重了患者經(jīng)濟上的負擔(dān)。已有的研究表明，呼吸機相關(guān)性肺炎可以使呼吸機使用的患者使用的時間加長、增加了患者的住院時間、增加了患者的并發(fā)癥、使患者的病死率上升，增加了醫(yī)療成本。國外的文獻表明，VAP患者的預(yù)防護理比起治療來說更加重要，經(jīng)過積極有效的防護措施，可以降低呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率[3]。

1 呼吸機相關(guān)性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)

呼吸機相關(guān)性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)是：新出現(xiàn)的或進行性的胸部X線浸潤陰影加；發(fā)熱：體溫＞38℃；血WBC升高或降低；膿性分泌物；氣道吸引物非定量分析分離出病原菌[4]；缺點：特異性相對不足。

2 引起呼吸機相關(guān)性肺炎的高危因素分析

在臨床治療過程當(dāng)中，引起呼吸機相關(guān)性肺炎的因素比較復(fù)雜，其中具體的高危因素主要包括：環(huán)境因素的影響、手術(shù)過程當(dāng)中的感染和用藥過程的影響。詳細的內(nèi)容如下：

2.1 與機械通氣相關(guān)的因素

人工氣道的建立，使細菌繞過宿主的上呼吸道防御系統(tǒng)，直接進入下呼吸道；另外，反復(fù)吸痰等操作使污染的機會增加，可造成感染。咽部、消化道細菌定植的誤吸及管道表面細菌生物被膜的形成等也可造成感染[5]。

2.2 與呼吸通道相關(guān)的因素

建立人工氣道會直接損傷咽喉部，且跨越了咽喉部這一重要的屏障，使氣道的自然防御功能破壞，削弱氣道纖毛清除系統(tǒng)和咳嗽機制，使口咽部和下呼吸道屏障功能直接受到損害。醫(yī)療器械特別是消毒不嚴密的呼吸設(shè)施，如：吸氧管道、濕化瓶與霧化器、呼吸活瓣與呼吸機管道均可成為致病菌的來源及其傳播途徑。呼吸機氣路管道細菌污染定植作為VAP的一個重要因素。

2.3 與環(huán)境相關(guān)的因素

外界細菌可直接侵入下呼吸道引起感染。經(jīng)鼻插管易并發(fā)鼻竇炎和鼻炎，增加下呼吸道吸入和感染的機會[6]。

2.4 與侵入性操作相關(guān)的因素

氣管插管后，上氣道分泌物沿著氣管插管外壁積聚在氣囊上方形成黏液糊，少量的黏液糊不斷地通過氣囊和氣管壁之間的微間隙流向氣管支氣管和肺組織，導(dǎo)致VAP。

2.5 藥物使用不當(dāng)

某些藥物的使用，如廣譜抗生素、激素、制酸劑等，導(dǎo)致體內(nèi)菌群失調(diào)，降低了機體的免疫力，造成二重感染；胃液的pH值上升，細菌在胃腸道寄植并過度生長，通過反流，也可導(dǎo)致VAP。

3 預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎高危因素的具體措施

目前在預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎治療的過程當(dāng)中，主要是針對有關(guān)高危因素進行針對性的治療和護理，只有這樣才能有效提高疾病的治療水平。

3.1 防止交叉感染

做好空氣的消毒工作，保持室內(nèi)空氣的新鮮；醫(yī)護人員在護理、檢查重癥感染的患者后手上所帶病原菌的量可達5～10 CFU/cm，醫(yī)護的教育，習(xí)慣性的用乙醇酒精消毒手，嚴格實施正確的洗手規(guī)則，可減少醫(yī)院感染20%～30%，是控制醫(yī)院感染最簡單、最有效、最方便、最經(jīng)濟的方法。應(yīng)定期對所有醫(yī)療器械以及物品進行消毒，定期進行醫(yī)院感染與微生物學(xué)監(jiān)測。重癥病房控制感染的監(jiān)測系統(tǒng)應(yīng)及時準(zhǔn)確地建立和保持反映醫(yī)院感染發(fā)生率、病原微生物耐藥狀況和流行病學(xué)的基本資料，以早期識別醫(yī)院感染和暴發(fā)趨勢，從而有效指導(dǎo)預(yù)防VAP以及其他潛在醫(yī)院感染[7]。

3.2 人工氣道管理

（1）建立人工氣道：當(dāng)患者由于呼吸的原因而威脅到生命的時候，適時建立一個人工氣道，成為挽救患者生命的一種有效的措施。但是建立人工氣道的同時，增加了細菌從上呼吸道進入到下呼吸道的機會，也增加了外界致病菌的侵入，使得呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率增加。因此應(yīng)該以無創(chuàng)通氣取代有創(chuàng)的通氣，盡量避免建立人工氣道。（2）體位護理：進行機械通氣的患者采取平仰、臥位是發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎高危因素，而采取半坐臥位能夠大大地降低呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率。與平臥位進行比較，半臥位更有利于呼吸通氣，能夠有效地預(yù)防肺部的感染。將患者的床頭抬高30°~45°，可以有效地降低患者由于床頭太低時產(chǎn)生的嘔吐及誤吸現(xiàn)象。（3）降低口咽部和上消化道定植。機械通氣患者要進行口腔衛(wèi)生保健的評估和干預(yù)。減少口咽部定植菌“誤吸”，防止胃內(nèi)容物反流進口腔，預(yù)防口腔感染，用0.9%氯化鈉溶液或2%碳酸氫鈉清潔口腔，2～3次/d。在一個隨機對照的實驗研究發(fā)現(xiàn)，口咽部有規(guī)律應(yīng)用降維酮碘去污，可明顯減少VAP的發(fā)生。肺部痰液不易吸出時可經(jīng)纖支鏡吸引，同時加強胸部物理治療、充分濕化氣道，促使分泌物排出。嚴格無菌操作，避免交叉感染[8]。

3.3 呼吸機環(huán)路的管理

細菌寄居的一個重要部位便是呼吸機環(huán)路，頻繁地變化管道不但不能減少污染，相反會使呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率增加3倍。有研究表明，呼吸機管道每2天更換一次跟每7天更換一次進行比較，呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)病率及細菌的種類沒有明顯的變化，因此，每7天更換一次管道更加合適，減少管路的更換頻率可以明顯地降低呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)病率。

3.4 合理使用抗菌藥物

根據(jù)有無MDR的危險因素，選擇初始經(jīng)驗性治療。這些危險因素包括住院時間延長（≥ 5 d）、從醫(yī)療相關(guān)場所入院以及近期延長的抗生素治療。特殊藥物的選擇應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)匚⑸飳W(xué)、費用、可行性和處方限制。醫(yī)源性肺炎治療應(yīng)包括潛在的耐藥菌，無論肺炎在住院期間何時發(fā)生。不適當(dāng)?shù)闹委煟ㄖ虏【鷮λ每股啬退帲┦荲AP患者死亡率增加和住院時間延長的主要危險因素。近期用過抗生素的患者在選擇抗生素時應(yīng)盡量選擇不同種類的抗生素，因為近期抗生素治療增加不適當(dāng)抗生素治療的可能性，容易產(chǎn)生對這一類抗生素的耐藥。初始抗生素治療應(yīng)盡快開始，因為治療延遲可能增加VAP的死亡率。

綜上所述，呼吸機相關(guān)性肺炎是機械通氣嚴重并且極為常見的并發(fā)癥，其發(fā)病率較高，不利于患者的恢復(fù)。目前，盡管在呼吸機相關(guān)性肺炎的危險因素、護理研究方面取得了一定的進展，但是仍然需要進一步廣泛、深入的進行研究，以便能采取有效的干預(yù)措施，降低發(fā)病率和病死率。

[1]邵亞娣.呼吸機相關(guān)性肺炎高危因素分析及護理干預(yù)[J].現(xiàn)代實用醫(yī)學(xué)，2006，18（8）：596.

[2]李俊，傅麗娟.呼吸機相關(guān)性肺炎的預(yù)防和護理進展[J].解放軍護理雜志，2008，25（24）：36-38.

[3]蔡建麗，楊碧燕，周翠華，等.呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生的原因分析及護理[J].現(xiàn)代臨床護理，2008，8（8）：53-54.

[4]梁志科，劉朝暉.呼吸機相關(guān)性肺炎預(yù)防研究進展[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2008，18（1）：148-150.

[5]張世瓊，夏梅.ICU呼吸機相關(guān)性肺炎的護理進展[J].護理研究，2008，22（4）：853-855.

[6]成守珍，高明榕，王越秀，等.?？谱o理小組在預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎中的作用[J].中國護理管理，2010，10（1）：10-11.

[7]柏宏堅.呼吸機相關(guān)性肺炎的預(yù)防[J].國外醫(yī)學(xué)：呼吸系統(tǒng)分冊，2000，9（12）：566-568.

[8]程義局，聞心培.呼吸機相關(guān)性肺炎相關(guān)臨床危險因素分析[J].貴陽醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2008，33（5）：497-498,500.