程偉 楊繼武

肝膽管結(jié)石病，即左、右肝管匯合部以上的膽管結(jié)石，其要除外膽囊內(nèi)排降后上移至肝內(nèi)膽管的結(jié)石，或繼發(fā)于膽管狹窄、囊腫、解剖變異等所致膽汁淤滯和膽道炎癥后形成的肝膽管結(jié)石[1]。其基本病理改變是肝內(nèi)膽管擴張和狹窄，并膽道機械性梗阻、膽道感染和肝實質(zhì)損害。黃志強[2]教授指出，國內(nèi)肝膽管結(jié)石病模式趨于輕型化、局限化、早期化，故對于臨床治療的要求也發(fā)生了相應(yīng)的變化。現(xiàn)就該病的治療進展作一綜述。

1 常規(guī)手術(shù)治療

根據(jù)過往外科手術(shù)治療的經(jīng)驗，并結(jié)合目前的治療趨勢，應(yīng)遵循“清除結(jié)石、解除狹窄、切除病灶、暢通引流、矯治畸形”的原則。這一治療原則總結(jié)了過去數(shù)十年來在肝膽管結(jié)石外科治療上從以往的對癥治療到當(dāng)前和今后的徹底性治療的思想變化，并反映出就目前來說如何治愈肝內(nèi)膽管結(jié)石和預(yù)防結(jié)石再發(fā)已成為治療的重點。

肝內(nèi)膽管結(jié)石外科治療方法有多種，大概可以歸成：膽管切開取石術(shù)，肝葉（段）切除術(shù)，肝門部膽管狹窄修復(fù)重建術(shù)，肝移植術(shù)等。

1.1 膽管切開取石術(shù) 作為治療肝膽管結(jié)石手術(shù)的基本手段，膽管切開取石術(shù)目前不主張單獨應(yīng)用，因為經(jīng)肝外膽管途徑盲目的器械取石容易造成肝膽管結(jié)石手術(shù)后結(jié)石殘留率升高。通過切開肝門部膽管和病變位置膽管，聯(lián)合術(shù)中B超、造影及纖維膽道鏡，對結(jié)石進行再定位，可以極大降低殘石率，提高手術(shù)有效性。

目前單純的膽道取石T管引流對結(jié)石較局限且數(shù)目少、位置明確或病程短的患者可作為確定性手術(shù)，但當(dāng)并發(fā)急性梗阻化膿性膽管炎或急性重癥胰腺炎等病情危重時，應(yīng)以搶救生命第一，采用損傷控制性手術(shù)（damage control surgery，DCS）治療[3]，待日后二期確定性手術(shù)做準(zhǔn)備。

1.2 肝葉（段）切除術(shù) 肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床病理改變?yōu)楦蝺?nèi)膽管的擴張及狹窄，反復(fù)的膽道機械性梗阻、感染和肝實質(zhì)損害造成了結(jié)石的形成和復(fù)發(fā)，以此為理論基礎(chǔ)，黃志強教授1958年首次報道了以左葉和右葉肝切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石[4]。這種術(shù)式能夠較為徹底地清除包括結(jié)石在內(nèi)的纖維化萎縮、膽源性肝膿腫、無法解除的膽管狹窄等肝實質(zhì)病變，有效地防止了結(jié)石復(fù)發(fā)及結(jié)石后遲發(fā)性膽管癌[5]。既往基于不同地區(qū)、級別醫(yī)院資源和水平的不同，肝切除是不得已才為之的手術(shù)，處于輔助地位。對于肝實質(zhì)病變不嚴重的肝內(nèi)膽管結(jié)石，往往行肝實質(zhì)切開取石、肝管高位切開取石、以非規(guī)則性肝切除那樣局部挖除結(jié)石，雖然通過術(shù)中細致地探查取石以及術(shù)后膽道鏡取石有可能取盡結(jié)石，但卻未能完全解除結(jié)石的病理基礎(chǔ)。有報道稱，非肝切除治療方法的結(jié)石殘留率在25%左右，采用肝切除治療方法的結(jié)石殘留率為15%左右[6]。韓殿冰等[7]將1990-2005年在國內(nèi)外期刊上發(fā)表的具有可比性的10篇文獻用Meta方法進行統(tǒng)計，表明比起非肝切除組，肝切除組有更高的結(jié)石清除率和隨訪優(yōu)良率，其認為，以去除病灶為根本目的的肝切除術(shù)仍是目前對肝內(nèi)膽管結(jié)石治療的最為理想的術(shù)式。

目前對于肝切除術(shù)的指證和療效已達成共識，然而在實際操作中，既要考慮患者耐受手術(shù)的能力，肝功能儲備[8]及醫(yī)院的技術(shù)條件，又要思考如何在術(shù)中最大限度地切除病灶，盡可能地保留具有功能的肝組織，保證膽道的生理功能。采用規(guī)則性肝段或肝葉切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石，既能取出肝內(nèi)結(jié)石，又能解決肝內(nèi)膽管狹窄，還能治愈性切除相應(yīng)的肝臟毀損性病變，同時減少了術(shù)中出血量及并發(fā)癥發(fā)生率，能保證良好的治療效果[9]。規(guī)則性肝段切除是指嚴格地按照段肝管解剖學(xué)范圍來解剖肝門、切除肝組織。常用的術(shù)式選擇包括規(guī)則性的左肝外葉切除、左半肝切除、右前、右后段（V、Ⅷ段及Ⅵ、Ⅶ段），或根據(jù)需要附加術(shù)式。結(jié)石一般以累及肝左外葉和右后葉最多見，通常行規(guī)則性肝左外葉切除以及右肝局部的切除或肝段切除，以規(guī)則性右后葉切除風(fēng)險最大。值得注意的是[10]，肝內(nèi)膽管結(jié)石造成一側(cè)或雙側(cè)肝臟代償性地增生，而增生組織往往無正常功能，故切除范圍過大可導(dǎo)致肝功能代償不足。在復(fù)雜肝膽管結(jié)石治療中，多處切除的肝臟總體積應(yīng)以不超過右半肝或完整肝左外葉加右后葉為原則，在保證術(shù)后肝功能可代償?shù)那疤嵯?，不?yīng)過分追求“根治性切除”[11]。

針對一些再手術(shù)、各種不適當(dāng)?shù)哪懩c吻合、雙側(cè)或合并高位膽道狹窄、門脈高壓、門靜脈海綿化的復(fù)雜性肝膽管結(jié)石，黃志強[4]提出了“肝門上徑路”肝切除術(shù)，是指繞過肝門，切除在肝臟表面表現(xiàn)出病變的這部分肝-膽組織后直達肝門上方，由斷面段肝管向膽總管及對側(cè)肝管內(nèi)探查取石。近年來也有學(xué)者提出了“精準(zhǔn)肝切除”[12]這一概念，其以肝膽管結(jié)石沿肝內(nèi)病變膽管樹的分布范圍，以及受累肝組織是否以相應(yīng)的肝葉或肝段為單位呈局限性的萎縮，有無膽管狹窄和正常肝葉體積為考量來進行肝切除。在規(guī)則性肝切除的基礎(chǔ)上，精準(zhǔn)肝切除在徹底清除病灶的同時，能確保剩余的正常肝臟解剖結(jié)構(gòu)完整和功能性體積最大化，并有效減少術(shù)中出血和全身性創(chuàng)傷侵襲[13]。運用橫斷式結(jié)扎切斷病變所在肝葉/肝段的Glisson鞘[14]進行解剖性肝切除，有利于保護重要的血管，使病灶切除更徹底。

1.3 肝門部膽管狹窄修復(fù)重建術(shù) 有研究報道，肝膽管結(jié)石合并肝膽管狹窄可高達84%[15]，兩者互為因果。膽腸吻合術(shù)長期以來被應(yīng)用于肝外膽管病變切除后的重建、膽道損傷的修復(fù)。包括膽總管十二指腸吻合術(shù)、Oddi括約肌切開成型術(shù)、膽管空腸ROUX-EN-Y吻合術(shù)、肝外膽管間置空腸十二指腸吻合術(shù)。其中膽管空腸ROUX-EN-Y吻合術(shù)應(yīng)用最廣泛。膽總管十二指腸吻合術(shù)因為不能用于高位膽管吻合的患者，因而目前已逐漸減少甚至基本廢棄。

長期實踐證明，因膽腸吻合術(shù)廢用了Oddi括約肌的生理，改變了腸道的解剖和生理功能，在一定程度上會誘發(fā)反流性膽管炎，加重膽道的感染機率，同時導(dǎo)致更多的結(jié)石復(fù)發(fā)等并發(fā)癥，所以出現(xiàn)了以Roux-en-Y吻合為基礎(chǔ)的各種抗反流手術(shù)如延長Roux腸襻的長度、間置空腸膽腸吻合術(shù)、Roux腸襻上縫制人工乳頭或瓣膜等，但無論哪種方式，遠期效果均不優(yōu)于經(jīng)典的Roux-en-Y吻合[16]。肝膽管盆式內(nèi)引流術(shù)[17]較好地解決了膽管狹窄這一核心問題，具有良好的排石效果。皮下通道型膽囊肝膽管成形術(shù)[18]保留了Oddis括約肌的生理功能，建立了便捷的皮下取石通道。短袢間置空腸膽管十二指腸吻合（JICD）術(shù)處理肝膽管結(jié)石并狹窄的同時解決了腸膽反流[19]。梁立建等[16-20]通過臨床治療及動物實驗研究表明改良襻式吻合術(shù)由于無需橫斷空腸，對空腸的電生理干擾少，術(shù)后反流性膽管炎發(fā)生率比經(jīng)典的Rouxen-Y吻合少，效果要優(yōu)于Roux-en-Y術(shù)。用帶血運的臍靜脈、膽囊、胃、空腸瓣或其他組織補片修復(fù)的方法對于糾正肝門部膽管狹窄也收到了良好的效果。

1.4 肝移植術(shù) 對于終末期的肝膽管結(jié)石患者，特別是彌漫型合并膽汁性肝硬化、門靜脈高壓，常常因為手術(shù)困難、預(yù)后極差，同種異體原位肝移植術(shù)成為了唯一的治療途徑，國內(nèi)已有肝移植治療復(fù)雜性肝內(nèi)膽管結(jié)石的報告[21]，但鑒于我國當(dāng)前的情況，一般難以實施。

2 腹腔鏡手術(shù)

近年來，腹腔鏡技術(shù)發(fā)展迅速，應(yīng)用范圍不斷擴大，在腹腔鏡下肝切除治療肝臟良惡性腫瘤、肝內(nèi)膽管結(jié)石的報道逐漸增多[22-23]。運用腹腔鏡肝切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石療效良好， 且具有術(shù)后痛苦少、術(shù)中出血少、恢復(fù)快、住院時間短等微創(chuàng)優(yōu)勢，其近期療效優(yōu)于開腹手術(shù)[24]。目前適應(yīng)證為：區(qū)域性的肝膽管結(jié)石病；肝內(nèi)病灶纖維化萎縮，合并有膽管狹窄，且無法取凈結(jié)石，病灶相對局限于左葉或右葉下段，尤以左葉最適宜；無需肝門部膽管整形或膽腸吻合。然而在腹腔鏡下無法使用開放性的肝切除手術(shù)技巧，故對于肝十二指腸韌帶和膽囊三角嚴重粘連而無法顯露和解剖膽總管，腹腔內(nèi)的廣泛腹膜炎或再手術(shù)后腹腔粘連，均不適合行腹腔鏡處理。

3 纖維膽道鏡在肝膽管結(jié)石中的應(yīng)用

外科手術(shù)在治療肝內(nèi)結(jié)石時具有一定的盲區(qū)和局限性，以往常通過活檢鉗進行“蠶食”，對于深部、多處的結(jié)石往往費時費力且效果不甚理想。自從纖維膽道鏡應(yīng)用于臨床以來，顯著降低了患者術(shù)后殘余結(jié)石的發(fā)生率，它的優(yōu)勢在于直視下能觀察結(jié)石的位置，大小、數(shù)量、性狀以及與周圍組織的關(guān)系，決定肝切除的范圍；并了解狹窄的部位、原因、程度、類型，能直接進入二級甚至是明顯擴張的三級以上膽管，降低術(shù)中對膽道及膽管的損傷。對于巨大或嵌頓的鑄型結(jié)石，則往往需要通過碎石的方法取出結(jié)石。目前碎石的方法有多鐘，有文獻報道膽道鏡聯(lián)合鈥激光治療肝內(nèi)外膽管難取性結(jié)石創(chuàng)傷輕、痛苦小、恢復(fù)快，且具有切割、汽化及電凝等功能，但有引起膽道出血和膽道穿孔的危險[25]。近年來有使用膽道鏡聯(lián)合U100 雙頻激光治療肝膽管結(jié)石也取得了滿意的效果，該技術(shù)產(chǎn)生的激光不會導(dǎo)致正常組織損傷，具有碎石效果好、穿孔、出血等并發(fā)癥發(fā)生率低的優(yōu)點。經(jīng)膽道鏡等離子體沖擊波碎石，對于較難取出的嵌頓性結(jié)石，特別是對于表面粗糙的、含膽紅素高的結(jié)石，效果較為顯著。此外膽道鏡結(jié)合液電碎石、膽道鏡下微爆破碎石也極大地提高了膽石的取盡率。在實際臨床工作中，單純依靠一種技術(shù)手段治愈本病常常難以如愿，應(yīng)針對患者的個體情況，選擇合理的術(shù)式，采用多鏡聯(lián)合或多路微創(chuàng)的方法使療效取得最大化。

4 數(shù)字化微創(chuàng)技術(shù)

利用CT腹部薄層掃描數(shù)據(jù)進行肝臟的計算機輔助三維重建并進行仿真虛擬可視化手術(shù)，這一技術(shù)即數(shù)字化微創(chuàng)技術(shù)，通過三維重建能準(zhǔn)確提示膽管及血管變異，精確顯示病變局部與重要脈管的解剖關(guān)系，以及切除病變肝的范圍；術(shù)前仿真手術(shù)演練不同的手術(shù)方案，可以指導(dǎo)術(shù)中實際操作，對于復(fù)雜肝膽管結(jié)石患者選擇最佳手術(shù)路徑、減小手術(shù)損傷、減少對鄰近組織損害、執(zhí)行復(fù)雜外科手術(shù)、提高手術(shù)成功率、降低手術(shù)并發(fā)癥等均具有十分重要的意義。

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