李永勝 姜烈寶
內(nèi)蒙古自治區(qū)烏海市人民醫(yī)院骨科,內(nèi)蒙古烏海 016000
腰椎間盤突出癥是因腰椎間盤變性、纖維環(huán)破裂、髓核突出刺激或壓迫神經(jīng)根所表現(xiàn)的一種綜合征,是腰腿痛最常見的原因之一。腰椎間盤突出癥中以 L4~5、L5~S1間隙發(fā)病率最高,占90%~96%,多個(gè)腰椎間盤同時(shí)發(fā)病者僅占5%~22%[1]。隨著現(xiàn)代工作、生活方式的改變,因各種原因?qū)е碌难甸g盤突出的患者逐漸增多。按摩、牽引等保守治療方法雖然可減輕癥狀,但是遠(yuǎn)期療效并不理想。而手術(shù)療法經(jīng)歷了后路全椎板、半椎板、開窗、人工椎間盤置換術(shù),但因其創(chuàng)傷大,適用人群窄,復(fù)發(fā)率高,患者不易接受。微創(chuàng)治療以其特有的優(yōu)勢在臨床上得到越來越廣泛的應(yīng)用,不僅解除了患者的痛苦,提高了治愈率,又給醫(yī)務(wù)工作者提供了新的方法和路子,為給患者帶來更方便、快捷、有效的治療方法提出了可貴的方向。現(xiàn)將微創(chuàng)治療腰椎間盤突出癥的研究進(jìn)展分為六項(xiàng)綜述如下:
經(jīng)皮腰椎間盤化學(xué)溶核術(shù)由Lyman Smith 于1964年首次提出,經(jīng)過大量的臨床研究得以證實(shí)有確切的療效。其基本原理是將木瓜凝乳蛋白酶注入腰間盤后,利用蛋白酶的水解作用,溶解病變的髓核組織,解除對神經(jīng)根及硬膜囊的壓迫,起到治療作用,鄧靜等[2]利用動物實(shí)驗(yàn),向椎間盤內(nèi)注入動物椎間隙,證實(shí)了木瓜凝乳蛋白有很好的溶解作用。但是由于木瓜凝乳蛋白酶對椎間盤膠原的特異性較低,容易對周圍組織造成毒副作用,其主要并發(fā)癥有過敏反應(yīng)、腦與脊髓損傷、灼性神經(jīng)痛、椎間盤炎等,并發(fā)癥雖然較少見,但產(chǎn)生后果嚴(yán)重,必須引起重視,最嚴(yán)重的是酶誤入椎管內(nèi)形成截癱[3]。正確選擇適應(yīng)證、規(guī)范性操作可以防止嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生,CT 引導(dǎo)、C 形臂X 線影像監(jiān)視也是唯一的安全保障手段[4]。
1975年,Hijikata 首次報(bào)道了PLD,通過開窗摘除部分髓核組織,使椎間盤內(nèi)壓力降低,減輕對痛覺感受器的刺激,使癥狀減輕以致消失,達(dá)到治療目的。但是其適應(yīng)證較為局限,只適用于單純性和急性腰椎間盤突出癥[5]。車堅(jiān)等[6]用PLD 治療合并腰椎管狹窄的腰椎間盤突出癥,隨訪3個(gè)月后,近期優(yōu)良率達(dá)到91.7%,未出現(xiàn)并發(fā)癥,對術(shù)前行軸位牽引下直腿抬高試驗(yàn)檢查屬可逆性腰椎間盤突出的患者,不應(yīng)列為其禁忌證,可以使用PLD 治療。有學(xué)者總結(jié)分析了925例采用精辟腰椎間盤摘除術(shù)進(jìn)行治療的患者的遠(yuǎn)期療效,獲得完整隨訪資料的有724例,其中期優(yōu)良率為84.6%,遠(yuǎn)期優(yōu)良率為73.84%,中遠(yuǎn)期療效肯定,尤其適用于基層醫(yī)院。雖然此技術(shù)局限性較多,但是其操作簡單、并發(fā)癥少、恢復(fù)快,近期及中遠(yuǎn)期療效比較好,為以后腰椎間盤突出癥的治療做出了貢獻(xiàn)。
MED 于1996 由Foley等首次報(bào)道, 具體方法是經(jīng)棘突旁15 mm 左右做小切口,使用定位針插到椎板下緣,逐層擴(kuò)大至16 或18 mm 通道管達(dá)椎板下緣表面,通道管內(nèi)插入帶有冷光源的4 mm 直徑內(nèi)鏡鏡頭,將通道下視野放大在監(jiān)視器上。在通道內(nèi)使用特殊的手術(shù)器械,切除部分椎板及黃韌帶進(jìn)入椎管,手術(shù)方法同標(biāo)準(zhǔn)顯微椎間盤切除術(shù)。成像系統(tǒng)的監(jiān)控可避免操作的盲目性,精確的定位能保證適量切除和有效減壓,同時(shí),腰椎管狹窄、神經(jīng)根管狹窄等問題可借助輔助工解決[7-9]。MED的療效與開放式椎間盤摘除術(shù)的療效相比并無顯著差異,但MED 術(shù)后患者恢復(fù)快,疼痛輕,藥物鎮(zhèn)痛療程短[10-11]。鄭召民等[12]匯總報(bào)道我國2000~2002年采用顯微內(nèi)窺鏡椎間盤摘除術(shù)治療腰椎間盤突出癥的相關(guān)文獻(xiàn),按Nakai 標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)術(shù)后療效,1 018例術(shù)后有效或緩解,優(yōu)良率達(dá)95.99%;按Mac Nab標(biāo)準(zhǔn)評價(jià),959例術(shù)后有效或緩解,優(yōu)良率為95.9%,平均優(yōu)良率超過95%。鎮(zhèn)萬新等[13]認(rèn)為70%需要手術(shù)的患者可用此術(shù)式治療,經(jīng)皮切吸、化學(xué)溶核等治療無效后的患者也適用,適用類型包括:①游離髓核;②單節(jié)段、突向一側(cè);③合并有側(cè)隱窩狹窄、局限性椎管狹窄的患者;④中央型突出伴馬尾神經(jīng)損傷。與傳統(tǒng)開放式手術(shù)比較,MED的近期和遠(yuǎn)期效果及并發(fā)癥式無特異性,但MED的特有優(yōu)點(diǎn)如創(chuàng)傷小、療效確切、患者痛苦小、功能恢復(fù)快、住院時(shí)間短和良好的心理效應(yīng)等越來越被人們所重視。
1991年,腹腔鏡下腰椎間盤摘除術(shù)由Obenchain 首次報(bào)道。具體操作方法:麻醉后放置合適體位,腹壁開操作孔,在腹腔鏡監(jiān)視下依次顯露、分離各層組織,明確定位后繼續(xù)操作,切勿損失大血管。腹腔鏡下治療腰椎間盤突出癥的適應(yīng)證范圍較為狹窄,主要適用于單純腰椎間盤突出,禁忌證是經(jīng)影像學(xué)證實(shí)為游離或椎間盤突出大于椎管矢狀徑1/3 以上的患者。有學(xué)者報(bào)道了首例腹腔鏡下腰椎間盤置換術(shù),術(shù)中成功摘出來L4~5腰椎,并進(jìn)行了假體的植入,術(shù)后患者恢復(fù)良好。與其他治療方法相比,腹腔鏡下治療腰椎間盤突出癥可以再不干擾椎管內(nèi)部結(jié)構(gòu)的情況下到達(dá)椎間盤突出部位,操作方便,不失為一種理想的途徑[14]。但是此途徑也有局限性,因其不能進(jìn)入椎管進(jìn)行有效的減壓,會出現(xiàn)術(shù)后清除不徹底等問題,并有逆射精、輸尿管損傷、腸道損傷等較高的并發(fā)癥,又因行腹腔鏡下腰椎間盤摘除術(shù)需配置與腹腔配套的脊柱手術(shù)器械,大部分骨科醫(yī)生不懂得腹腔鏡操作的具體方法,需要重新學(xué)習(xí),因此限制了其推廣應(yīng)用,但其作為一條有別于其他方法的新路子,有很好的發(fā)展前景。
近年來,經(jīng)皮穿刺臭氧溶核術(shù)成為一種常用的治療方法,具有安全性高、療效確切、多重作用、無長期持續(xù)性損害、適用范圍廣等特點(diǎn)。其作用機(jī)制可能是:①氧化蛋白多糖:蛋白多糖作為構(gòu)成髓核的最主要的大分子之一,被臭氧破壞后,髓核基質(zhì)滲透壓下降,最終導(dǎo)致水分丟失而萎縮,椎間盤內(nèi)壓力得到降低,達(dá)到治療目的。②抗炎作用:通過拮抗炎癥反應(yīng)中的免疫因子釋放、擴(kuò)張血管、改善靜脈回流,減輕神經(jīng)根周圍的水腫,促進(jìn)炎癥吸收的作用。③鎮(zhèn)痛作用:臭氧直接作用于小關(guān)節(jié)突、椎間盤表面、鄰近韌帶及腰肌內(nèi)廣泛分布的神經(jīng)末梢,使髓核萎縮,減低神經(jīng)根壓力、減輕炎癥反應(yīng)[16-18]。蒲鵬等[17]在CT 引導(dǎo)下應(yīng)用臭氧治療確診為腰椎間盤突出癥的患者166例,優(yōu)良率達(dá)84.3%,總有效率達(dá)94.0%,無一例并發(fā)癥發(fā)生。有學(xué)者采用臭氧注射治療腰椎間盤突出癥患者86例,經(jīng)過3個(gè)月、6個(gè)月、1年的隨訪,治愈率為52.0%,總有效率為81.0%。確切的療效、方便的操作等優(yōu)點(diǎn)成為臭氧治療腰椎間盤突出癥在基層得到推廣的保證,對于早期發(fā)現(xiàn)的膨出型療效更好。
射頻消融髓核成形術(shù)是脊柱外科治療椎間盤突出癥一種先進(jìn)的微創(chuàng)技術(shù),介于保守治療和開放式手術(shù)之間,對于緩解癥狀和改善生活質(zhì)量有明顯作用。其作用機(jī)制是利用冷溶切去除部分髓核,并完成髓核組織內(nèi)的重建,降低椎間盤內(nèi)壓力,達(dá)到治療目的。射頻消融髓核成形術(shù)操作簡單、創(chuàng)傷小、安全,但設(shè)備較昂貴,限制了其大范圍推廣應(yīng)用。李展振等[19]報(bào)道用激光射頻臭氧組合應(yīng)用治療腰椎間盤突出癥患者156例,根據(jù)改良的Macnab 標(biāo)準(zhǔn)評定療效優(yōu)良率達(dá)到98.7%(154/156)。陳超等[20]回顧性分析了47例采用射頻消融髓核成形術(shù)治療腰椎間盤突出癥患者的臨床資料,對其可行性及臨床療效進(jìn)行了探討,手術(shù)前、后視覺模擬評分法(VAS)和Oswestry 功能障礙指數(shù)(ODI)評分比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。王立志等[21]采用射頻消融髓核成形術(shù)治療腰椎間盤突出癥取得了良好的效果,手術(shù)全部成功,未發(fā)現(xiàn)有神經(jīng)根損傷、穿刺口及椎間感染等并發(fā)癥出現(xiàn)。肖少雄等[22]采用射頻消融髓核成形術(shù)治療97例腰椎間盤突出癥患者,結(jié)果療效與年齡相關(guān):≤40歲組有效率為90.9%,41~60歲組有效率為88.7%,61~70歲組有效率為41.5%,≥71歲組有效率≥12.7%, 由此可見該技術(shù)主要適用于60歲以下中青年患者,而臨床癥狀以腰痛伴下肢放射痛患者較單純下腰痛者療效好。
脊柱微創(chuàng)外科在20 世紀(jì)60年代就已經(jīng)起步,全內(nèi)窺鏡作為微創(chuàng)脊柱外科的新技術(shù)更是在治療腰椎間盤突出癥及相關(guān)的神經(jīng)根病方面取得了令人滿意的效果。因其創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、住院費(fèi)用低、不影響脊柱穩(wěn)定性等優(yōu)點(diǎn)而備受醫(yī)務(wù)工作者和患者的青睞,但因受到設(shè)備、技術(shù)要求及傳統(tǒng)手術(shù)觀念等因素的限制,又受到手術(shù)適應(yīng)證的掌握、醫(yī)師技能水平等影響,臨床廣泛推廣應(yīng)用有一定難度,其可行性、安全性、近期和遠(yuǎn)期效果都需要更多的臨床研究和實(shí)踐去探討和證實(shí)。臨床上治療腰椎間盤突出癥,應(yīng)根據(jù)不同患者的具體情況,綜合運(yùn)用詢證醫(yī)學(xué),采取不同的治療方法。從傳統(tǒng)手術(shù)到微創(chuàng)手術(shù),是醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢,是醫(yī)務(wù)工作者追求的方向,是減輕患者痛苦的途徑,腰椎間盤突出癥的微創(chuàng)手術(shù)治療有著廣闊的發(fā)展應(yīng)用前景。
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