劉銘然 孔瑞楓 樸宏鷹

大慶油田總醫(yī)院燒傷整形科，黑龍江大慶 163001

芻議毀損性手外傷的部分功能重建

劉銘然 孔瑞楓 樸宏鷹

大慶油田總醫(yī)院燒傷整形科，黑龍江大慶 163001

在臨床實(shí)踐中，因手部外傷而致多元組織大范圍毀損較為常見。毀損性手外傷的治療應(yīng)以重建手部功能為目的，即最大限度地重建和恢復(fù)傷手的功能與外觀。下面對(duì)目前臨床處理毀損性手外傷的主要方法，如利用"廢指"重建毀損手部分功能和利用"異位再植"重建毀損手的手部功能的具體措施展開深入探討。

毀損性手外傷；功能重建；目的與要求；具體重建措施

因忽視安全或意外而致手部外傷極為常見，而其中很大一部分患者會(huì)而損傷而致手部組織部分毀損，甚至部分損傷手在清創(chuàng)處理后發(fā)現(xiàn)無指或僅殘留一指，如果不采取措施修復(fù)毀損組織，使部分手部功能得以重建，就會(huì)使患手失去持握、鉗夾等手部基本功能。該文對(duì)毀損性手外傷部分功能的重建展開探討。

1 毀損性手功能重建的目的及要求

在臨床實(shí)踐中，毀損傷手外傷病例較為常見，甚至部分患者一手的四指或五指及部分手掌發(fā)生組織毀損現(xiàn)象，從而失去了患手大部或全部的基本功能?？梢哉f，手部部分功能的重建，其目的就是要使手部抓握、夾持等基本功能得到一定恢復(fù)，以實(shí)現(xiàn)修復(fù)傷手輔助另一支未受損傷手能夠基本完成日常性的基本工作和生活的目的，同時(shí)，通過功能的恢復(fù)與重建還能盡可能地還傷手以相對(duì)良好的外觀形象。

基本以上重建毀損性手部分功能目的的認(rèn)識(shí)，對(duì)手外傷毀損性組織功能進(jìn)行重建的要求如下：再造的手部必須要具備可活動(dòng)掌指，以及指間關(guān)節(jié)等主要組織，且能滿足基本的功能需求，如有穩(wěn)定性較強(qiáng)的感覺能力；有一定的力量，能夠控制方向；具備滿足完成對(duì)指的的組織長(zhǎng)度，以實(shí)現(xiàn)鉗夾的手部基本功能。按如下標(biāo)準(zhǔn)選擇移植組織供區(qū)：

①移植組織手部應(yīng)有感覺且功能靈活。②移植組織應(yīng)將對(duì)供區(qū)功能與外觀的影響降低至最小。傳統(tǒng)的用皮瓣來覆蓋毀損創(chuàng)面，雖然也能實(shí)現(xiàn)部分手部鉗夾功能重建，但卻存在需多次手術(shù)，修復(fù)后傷手功能不夠理想，術(shù)后手部外形臃腫、感覺較差等缺點(diǎn)。伴隨著現(xiàn)代手外科醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展和完善，以具體傷情為依據(jù)，靈活地運(yùn)用廢指或足部組織的移植來再造毀損手指、手掌，最大限度地重建和恢復(fù)了傷手的功能與外觀，成為目前臨床處理毀損性手外傷較為常見的措施。

2 有效利用“廢指”重建部分毀損性手外傷手部功能

常常由于廣泛、嚴(yán)重的組織損傷，導(dǎo)致毀損性手外傷失去血運(yùn)重建條件，成為無法原位再植的“廢指”。怎樣對(duì)“廢指”予以利用，使之能為嚴(yán)重毀損手部分功能或外形的重建服務(wù)，這在臨術(shù)實(shí)踐探索中取得了一些正確認(rèn)識(shí)，也值得進(jìn)一步探討。利用“廢指”重建毀損性手外傷部分功能和外形，其實(shí)效如何與 “廢指”異位再植部位及指數(shù)關(guān)系密切。以臨床上可以手腕毀損平面及可利用殘留組織結(jié)構(gòu)為依據(jù)做出正確的判斷與處理：

2.1 對(duì)于拇指正常，但二至五掌骨或掌指關(guān)節(jié)嚴(yán)重毀損的處理措施

由于拇指的存在，使得手部功能與外形恢復(fù)的基礎(chǔ)較為理想，這種情況下，可于“廢指”中選擇長(zhǎng)短適宜的，將其與留存的拇指呈對(duì)指位行異位再植術(shù)，以最大限度恢復(fù)手部部分功能。

2.2 二至五指掌骨或殘留掌指關(guān)節(jié)，但拇指缺損處理措施

對(duì)于這樣情況，首先應(yīng)選用較短指體通過異位再植術(shù)來再造拇指，對(duì)于其余指體，原則上只要具有一定完整性，即可連接近節(jié)指骨和基底或掌骨近段，從而再造可與拇指指腹相對(duì)的手指。這類損傷常常會(huì)造成再植術(shù)后傷手關(guān)節(jié)功能的喪失，因此，應(yīng)在再植術(shù)后及時(shí)進(jìn)行指掌關(guān)節(jié)的重建。

在進(jìn)行毀損傷手異位再植時(shí)，應(yīng)對(duì)近節(jié)指骨長(zhǎng)度充分加以利用，以使再造拇指長(zhǎng)度與原指相仿?？刹捎糜坞x皮瓣修復(fù)來解決行異位再植術(shù)時(shí)形成的缺損皮膚問題，也可以采用近斷端推移或旋轉(zhuǎn)皮瓣來進(jìn)行修復(fù)，以最大限度使傷手恢復(fù)旋轉(zhuǎn)和捏持的功能，以及良好的觀感。

2.3 掌指關(guān)節(jié)及掌骨毀損，但腕骨存留的處理措施

能否建立并恢復(fù)拇指對(duì)掌功能，即術(shù)后傷手部位功能與外觀能否達(dá)到理想狀態(tài)是決定再造指體的個(gè)數(shù)、長(zhǎng)短及排列的主要因素。若傷肢姆指失去對(duì)掌功能，那么再造手指只能使之處于同等長(zhǎng)度的對(duì)指位上，且僅限兩指，最多不能超過3指，這樣可避免移植指排列的困難，還能保持最佳的外觀效果。

重建腕掌關(guān)節(jié)以及對(duì)掌功能是拇指對(duì)掌功能恢復(fù)的關(guān)鍵所在。重建腕掌關(guān)節(jié)的有效措施:①在實(shí)施清創(chuàng)時(shí)要盡量保留殘存第一掌骨的近端，并使之與再造拇指指骨相接連。②利用大多角骨關(guān)節(jié)囊縫合近側(cè)指間關(guān)節(jié)囊或利用傷患周圍腱性組織行腕指關(guān)節(jié)成形術(shù)。

而拇指對(duì)掌功能的恢復(fù)則可利用廢棄的屈肌腱進(jìn)行移位重建，在此基礎(chǔ)上，可盡可能多地對(duì)手指進(jìn)行再造。必須要注意的是：應(yīng)在生物力學(xué)基礎(chǔ)上進(jìn)行拇指再造，使之更加符合拇指對(duì)掌功能需求，重建后不僅外展功能要較為滿意，還應(yīng)具備足夠的旋前功能,從而獲得較為滿意的手部功能和手部外形。

3 利用“異位再植”來重建毀損性手外傷的手部功能

①毀損性手外傷:可通過帶足背皮瓣雙足趾游離移植使其基本功能得到較好恢復(fù)。②僅殘存拇指，橈側(cè)二至五指或伴有手背、掌皮膚缺損患者:可采用帶足背皮瓣二、三趾聯(lián)合移植術(shù)重建手部的三指抓握、鉗夾功能。因此法能充分利用足背皮瓣韌性好、血供好、易塑型、感覺恢復(fù)較快以及皮瓣較薄等特點(diǎn)，故而具有傷手功能恢復(fù)理想、外形美觀都優(yōu)勢(shì)。同時(shí)，它對(duì)于術(shù)中吻合和術(shù)后愈合均較為有利，這主要是由于足趾骨骼、肌腱、神經(jīng)和血管等組織與手指的性質(zhì)、直徑等較易匹配所決定的。帶足背皮瓣可一次性修復(fù)手背皮膚缺損，既可簡(jiǎn)化手術(shù)，也能極大地降低手術(shù)失敗的幾率。再造后三指持物的穩(wěn)定性、方向性和力量均較二指持物要好得多，在臨床實(shí)踐中，進(jìn)行雙足趾再造時(shí)，再造指位置更多地選擇三、四掌骨位，這樣既能保證再造指的長(zhǎng)度,又能得到更為合適的虎口,從而使抓握更為靈活和牢靠。

此外，利用帶足背皮瓣雙足趾來重建毀損性手外傷手部功能，僅需重建一套供血系統(tǒng)，且吻合的血管較粗，發(fā)生術(shù)后血管危象的概率較低，這就減少了手術(shù)時(shí)間的同時(shí)，還提高了術(shù)后移植指的成活率。

4 毀損性手外傷部分功能重建中還應(yīng)注意的幾個(gè)問題探討

①仔細(xì)、認(rèn)真檢查毀損性手外傷,這樣才能做出正確的判斷和處理。有些情況下，通過認(rèn)真檢車和設(shè)計(jì)修復(fù)能夠使那些看似無法予以保留的組織獲得到意想之外的效果。如某病例：其右手食指、拇指、中指均已毀損,且環(huán)指與小指有多處大小不等的創(chuàng)口,掌側(cè)皮膚有達(dá)到6 cm的缺損。依常識(shí)來看，毀損部分都應(yīng)予以截除，但經(jīng)仔細(xì)檢查后發(fā)現(xiàn)，通過修復(fù)設(shè)計(jì)可先把環(huán)指、小指的創(chuàng)口清創(chuàng)后縫合，再用中指殘存的背側(cè)皮膚來覆蓋掌部皮膚缺損部位，并利用食指殘存的皮瓣對(duì)拇指皮膚缺損進(jìn)行修補(bǔ)，這樣不僅能夠最大限度地重建部分手部功能，還能使修復(fù)后的傷手外形更為好看。由此可見，對(duì)于毀損性手外傷的處理必須仔細(xì)、認(rèn)真而慎重，這樣才能利用可以用到的組織進(jìn)行功能重建和外觀修復(fù)。不到萬不得已，通常不要考慮截指問題。

②毀損性手外傷功能重建一個(gè)重要前提就是高質(zhì)量的清創(chuàng)處理工作。清創(chuàng)處理不僅僅是徹底的清理，還應(yīng)盡可能采取有效的措施，對(duì)患處骨質(zhì)、皮膚、神經(jīng)和血管等組織予以最大限度合理地保護(hù)。

③為了避免因?yàn)槭种笭坷赡茉斐傻闹秆墀d攣問題，宜取用1mm直徑克氏針對(duì)手指、掌骨位于鄰近移位清創(chuàng)修整骨端進(jìn)行固定，且應(yīng)在將其固定于功能位后再采取相應(yīng)的措施對(duì)患處軟組織進(jìn)行修復(fù)。

④可以采用帶血管蒂腹部皮瓣來修復(fù)，或是采用指骨毀損，但血運(yùn)保持較好的手指皮膚制成皮瓣，來轉(zhuǎn)移全手指皮膚及手掌、手背大面積皮膚套狀撕膠患者的患部。對(duì)此，需清醒地認(rèn)識(shí)到：皮膚覆蓋良好、創(chuàng)面閉合妥善不但可以有效預(yù)防感染問題，還能對(duì)深部組織的有效修復(fù)給予一定的支持，可以說是毀損性手外傷功能重建應(yīng)當(dāng)引起重視的重要措施之一。

5 結(jié)語

毀損性手外傷部分功能的重建是復(fù)雜而系統(tǒng)的問題，值得持續(xù)地進(jìn)行深入探討和研究。

[1]林峰，葛成孟.總結(jié)76例毀損性手外傷的修復(fù)與功能重建的方法[J].實(shí)用手外科雜志，2007（1）：59-60.

[2]蒲濤，譚小云，胡行治.毀損性手外傷部分手功能重建[J].海軍醫(yī)學(xué)雜志，2010（4）：55-56.

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1674-0742（2013）03（b）－0185-02

2012-10-22）