胡雅靜

西安一四一醫(yī)院外四科，陜西西安710089

循證護理是一種能有效提高護理實踐的科學性和有效性的方法，通常做為最好的研究依據(jù)，根據(jù)護理人員的個人技能和臨床經(jīng)驗，考慮患者的價值、愿望和實際情況，三者結(jié)合，制定出完整的護理方案[1]。

因病人、病理不同，護理人員的技能和臨床經(jīng)驗更是有著天壤之別。故此通過優(yōu)配結(jié)合的護理學可對患者實施個性化、優(yōu)質(zhì)化的護理。循證護理對護理理論與護理實踐進行科學有效的結(jié)合。而在實際操作中護理人員將文學、法學、現(xiàn)代醫(yī)學有效的融入護理學理念中，通過審慎、明確的運用所得的依據(jù)和證據(jù)提出相應(yīng)的護理方案。同時循證護理以科學理念為依據(jù)為患者提供標準化、經(jīng)濟化的護理服務(wù)。循證護理包含3個主要要素：能夠利用的最合適的護理研究依據(jù)；護理人員的技能與實際臨床經(jīng)驗；患者個人實際情況、各自價值觀和期望。循證護理一般分為五部首先要提出問題后在精確尋找證據(jù)評價出證據(jù)的準確性運用循證護理最后進行效果評價。

1 病理生理

當患者出現(xiàn)多根肋骨骨折時，前側(cè)局部胸壁會因為失去了完整的肋骨作為支撐很可能會發(fā)生軟化現(xiàn)象。由此可能引發(fā)呼吸運動反常：即吸氣時，胸壁出現(xiàn)內(nèi)陷，不向外擴展；呼氣時則出現(xiàn)軟化區(qū)向外鼓出。這類胸廓又被稱為連枷胸。如果軟化區(qū)的范圍較大時，呼吸時就會出現(xiàn)兩側(cè)胸膜腔內(nèi)壓力的不平衡，造成縱隔左右撲動，影響氣道的正常換氣功能，使得體內(nèi)出現(xiàn)缺氧以及造成二氧化碳的滯留，影響靜脈血液的有效回流，嚴重的甚至會引發(fā)呼吸衰竭。

2 內(nèi)固定手術(shù)方法

對于開放性骨折患者首先要進行徹底的清潔創(chuàng)口,進行常規(guī)消毒,鋪無菌巾為了減少受創(chuàng)程度，手術(shù)時可以選擇在原傷口處做出適當?shù)难娱L。而對于閉合性骨折于小切口的位置要選在準備進行內(nèi)固定的骨折處。同時為了能夠有效的將骨折端進行暴露同時做好橈神經(jīng)的保護工作，手術(shù)時可以不將骨膜進行剝離。只要經(jīng)過牽引復位后使用螺釘、克氏針以及鋼絲等進行固定即可。為了能夠有效暴露骨折端同時保護好橈神經(jīng)，對于髓腔封閉的患者首先要將其髓腔打通。對于粉碎骨塊要先以細鋼絲或螺釘將其固定，在根據(jù)患者骨折所在部位以及類型先將記憶合金環(huán)抱器進行預(yù)彎用以適應(yīng)肋骨特殊的解剖外形。

3 資料與方法

3.1 一般資料

將2011年5月—2012年5月因肋骨骨折就診的50例其中男性45例，女性5例。年齡22～67歲，所有患者均未有合并其他部位的嚴重損傷。患者全麻后實施鎳鈦記憶合金環(huán)抱器（蘭州西脈公司）肋骨骨折復位內(nèi)固定手術(shù)，應(yīng)用循證護理的理念對其進行臨床護理指導，并針對手術(shù)肋骨骨折患者圍術(shù)期病情特征進行查證。通過臨床護理途徑對患者實施科學、專業(yè)、有效的護理。

3.2 護理方法

應(yīng)用循證護理。循證方法分為5步。

3.2.1 循證護理的步驟實施 ①循證問題提出：探尋護理實踐中出現(xiàn)的問題為循證護理實施的關(guān)鍵一步[2]；如術(shù)前心理障礙，疼痛，術(shù)后安置等等；②查找實證：將實際問題進行文件檢索內(nèi)容包括法律內(nèi)容、醫(yī)學文獻等查閱的相關(guān)的資料，對收集到的有效文獻，同組進行專題討論；③評價實證：系統(tǒng)評審已經(jīng)實證的有效性及實用性；④循證護理措施的實踐：將實證與護理經(jīng)驗的患者的實際需求進行有效結(jié)合，提出相應(yīng)的護理計劃并實施，通過進一步的動態(tài)評審來鑒別效果。

3.2.2 實施循證護理 ①術(shù)前關(guān)注患者各方面的信息，以對患者存在的不健康信息準確掌握。確定護理過程所存在的問題后制定最佳的護理方案并有效完成護理的全過程。對于一些存在術(shù)前心理障礙的患者，護理人員要對患者進行健康教育有效的緩解患者的激動情緒，引導患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，使患者積極主動配合治療。②觀察病情，使患者時刻保存呼吸通暢。患者全麻術(shù)后進行心電監(jiān)護，嚴密觀察生命體征變化。根據(jù)病人病情盡可采取半臥位[3]，將床頭抬高30～40°[4]。頭偏向一側(cè)，以利于口腔分泌物的流出，有效減少或避免反流與誤吸。③疼痛護理 手術(shù)后用多頭胸帶進行包扎并固定2～3周，以利于減輕骨折斷端的壓力，減輕疼痛并促進骨折的全面有效愈合。滴注抗生素4～7 d，并在術(shù)后7～14 d后開始進行功能鍛煉，術(shù)后1～3個月骨折骨痂生長良好后可以除去前側(cè)固定針或2枚固定桿。④胸腔閉式引流術(shù)后護理：1）強引流管管理，妥善固定引流管,使其緊密銜接,避免引流管折疊、扭曲、受壓和滑脫。確保引流管通暢,保證有效引流,觀察引流管水柱的波動幅度為4～6 cm[5]為了有效防止出現(xiàn)血凝塊的阻塞要定時擠捏引流管。每天都要對水封瓶內(nèi)的生理鹽水進行更換以保持引流裝置的無菌性。如不慎造成引流管的脫落,應(yīng)立即用手擠壓傷口處的皮膚,并消毒后使用無菌料封閉,及時報告醫(yī)生進行處理。2）觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，如果經(jīng)引流管1次排空積血后,仍有血性液體持續(xù)不斷的流出且達到150 mL/h,持續(xù)3 h以上不減少者,應(yīng)考慮胸腔內(nèi)有活動性出血,應(yīng)及時報告醫(yī)生并且做好緊急手術(shù)準備。3）患者癥狀改善,呼吸平穩(wěn),呼吸音恢復,24 h引流量<50 mL或無氣泡逸出,經(jīng)X線檢查證明肺已復張,可夾管觀察24 h,如無胸悶、氣急現(xiàn)象即可拔管。拔管后24 h內(nèi),應(yīng)密切觀察是否有呼吸困難,切口處有無漏氣、滲出、皮下氣腫等。4）輸液和營養(yǎng)補充，對患者的心肺以及各系統(tǒng)循環(huán)情況進行評估，并記錄。同時控制輸液速度，防止因滴入速度過快造成的肺循環(huán)超負荷造成肺水腫。同時對患者加強營養(yǎng)護理可以在提高患者免疫力的同時減少呼吸道感染。

4結(jié)果

本組50例患者術(shù)后胸廓均恢復完整性，X線攝片顯示肋骨骨折復位固定良好，無固定物脫落及骨折處斷裂現(xiàn)象。50例均治愈出院。采用循證護理原則及步驟，患者得到最佳護理，癥狀在短時間內(nèi)改善，提高了護理質(zhì)量。

5 討論

循證護理倡導護士的個人經(jīng)驗、患者的具體情況和需求與遵循證據(jù)的完美結(jié)合，選擇的護理方法更接近安全、有效、經(jīng)濟和效益的原則，受到護理人員的推崇，最終是患者受益?？梢詭椭o理人員做出臨床護理決策，制定護理計劃，選擇有效的、準確的護理措施，對患者實施優(yōu)質(zhì)的護理，增加患者的滿意度，同時能夠增強護理工作的科學性，促進護理質(zhì)量的提高。

6 結(jié)語

肋骨骨折是較為多見的胸部損傷,而出現(xiàn)合并性血氣胸的發(fā)生率甚至達到70%以上[6],其病情輕重不一,變化復雜,如果不及時搶救,極有可能導致患者因失血性休克、窒息直至呼吸衰竭而死亡。在傳統(tǒng)護理中往往是根據(jù)護理人員的個人經(jīng)驗為主。循證護理可以有效的結(jié)合護理理論與護理實踐。這就對臨床護理實踐的科學性、有效性都提出了較高的要求。在實際操作中護理人員要將文學、法學、現(xiàn)代醫(yī)學有效的融入護理學理念中，對于每一個護理方案的提出，都要做到審慎、明確運用所得的依據(jù)和證據(jù)。有效結(jié)合患者的需求、科研成果以及臨床經(jīng)驗，同步制定出適合的護理決策[7]。隨著現(xiàn)代護理學觀念的更新，將循證護理應(yīng)用于肋骨骨折鎳鈦記憶合金環(huán)抱器手術(shù)的患者圍術(shù)期臨床實踐中，對患者給予合理的護理及康復指導，讓患者積極參與并愉快配合。同時護理人員應(yīng)繼續(xù)充實、完善自身，從而在基于現(xiàn)有最佳科學及實踐證據(jù)的基礎(chǔ)上解決實際問題，通過對肋骨骨折患者應(yīng)用循證護理，患者心理狀態(tài)得到改善，護理服務(wù)質(zhì)量有所提高，密切聯(lián)系了醫(yī)、護、患之間的關(guān)系。

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