秦銳連 徐月珍 陳 光

廣西壯族自治區(qū)桂平市人民醫(yī)院，廣西桂平 537200

結(jié)核性腦膜炎（tubercolous meningitis，TBM）是小兒肺外結(jié)核病中最嚴(yán)重和最常見的一種類型，具有很高的病死率及致殘率[1]。近年來，由于免疫抑制劑的廣泛應(yīng)用以及患兒個體差異的原因，臨床上表現(xiàn)為不典型性結(jié)核性腦膜炎的病例呈增多趨勢[2]，致使臨床早期診斷較為困難而發(fā)生誤診，從而對小兒的生命健康造成了嚴(yán)重威脅?，F(xiàn)將2007年7月～2011年12月本院誤診的22例結(jié)核性腦膜炎患兒的臨床資料進行總結(jié)分析，以提高小兒結(jié)核性腦膜炎的早期診斷率和降低誤診率，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2007年7月～2011年12月本院收治的結(jié)核性腦膜炎患兒98例，均符合《實用兒科學(xué)》[3]中結(jié)核性腦膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中早期誤診患兒22例，誤診率為22.4%。本組22例誤診患兒中，男13例，女9例；年齡8個月～8歲，其中，＜1歲3例，1～3歲14例，＞3歲5例；急性起病6例，慢性起病16例；城鎮(zhèn)10例，農(nóng)村12例，其中外來人口6例；卡介苗接種8例，未接種10例，接種史不詳4例；有明顯結(jié)核病接觸史13例。

1.2 臨床表現(xiàn)

本組22例誤診患兒均有發(fā)熱，頭痛16例，嘔吐12例，抽搐9例，咳嗽10例，嗜睡11例，腹瀉12例，消瘦14例，盜汗17例，納差11例，食欲不振16例，昏迷1例，肢體活動障礙5例，意識障礙13例，腦膜刺激征11例，肝脾腫大12例。

1.3 輔助檢查

（1）腦脊液：本組22例誤診患兒腦脊液檢查均有異常，其中3例首次檢查均示正常，于第2次檢查才發(fā)現(xiàn)異常。（2）X線胸片：本組22例誤診患兒中X線胸片檢查示肺部感染10例，胸膜炎3例，原發(fā)綜合征3例，粟粒性肺TB 1例，未見異常5例。（3）頭顱CT或MRI檢查：本組22例誤診患兒均接受頭顱CT或MRI檢查，發(fā)現(xiàn)明顯腦實質(zhì)改變11例，腦積水8例，腦炎6例，腦炎性肉芽腫和粟粒狀結(jié)核灶者各1例，未見異常4例。（4）PPD及結(jié)核菌素試驗：本組22例患兒均行結(jié)核菌純蛋白衍生物（PPD）皮試，陽性者10例，陽性率為45.5%；本組結(jié)核菌素試驗陽性者14例，陽性率為63.6%。（5）其他檢查：本組22例誤診患兒中紅細(xì)胞沉降率增快者17例，C-反應(yīng)蛋白增高者13例，15例有不同程度腦電圖異常。

1.4 治療方法

本組患兒經(jīng)確診后均給予正規(guī)抗結(jié)核治療及降顱壓、對癥支持治療，嚴(yán)重者給予CSF置換+鞘膜內(nèi)給藥，以確保抗結(jié)核藥在CSF中的濃度。

2 結(jié)果

本組22例誤診患兒中，誤診為病毒性腦炎6例，誤診為化膿性腦炎3例，誤診為上呼吸道感染合并高熱抽搐4例，誤診為肺炎合并中毒性腦病4例，誤診為支氣管肺炎4例，胃腸功能障礙并重度營養(yǎng)不良1例。經(jīng)對癥治療后，治愈14例，好轉(zhuǎn)5例，死亡3例。

3 討論

小兒結(jié)核性腦膜炎多發(fā)于1～5歲小兒[4]，是一種嚴(yán)重威脅小兒生命健康的疾病，而早期發(fā)現(xiàn)、確診及合理治療是改善預(yù)后的關(guān)鍵。但是由于結(jié)核性腦膜炎早期癥狀的不典型而極易導(dǎo)致誤診，在本研究中，其誤診率為22.4%。因此，為提高小兒結(jié)核性腦膜炎的早期診斷率和降低誤診率，筆者將誤診原因整理如下：（1）對小兒結(jié)核性腦膜炎的認(rèn)識不夠，警惕性不高，這是本研究中誤診的基本原因：結(jié)核性腦膜炎是一組臨床表現(xiàn)不典型，癥狀多樣性，有時表現(xiàn)起病急、病情重、進展快，多有高熱、驚厥及呼吸道癥狀，腦膜刺激征不明顯，且伴有心衰、循環(huán)衰竭等，故而臨床上容易誤診為化膿性腦膜炎、中毒性腦病、病毒性腦炎、肺炎、上呼吸道炎癥并高熱抽搐等。故而強化兒科醫(yī)師對該疾病的認(rèn)識是極其重要的。（2）過于相信卡介苗對結(jié)核病的保護性：盡管卡介苗接種能夠?qū)π航Y(jié)核病，尤其是結(jié)核性腦膜炎的預(yù)防產(chǎn)生極其重要的作用，但是現(xiàn)在所面臨的問題是卡介苗接種質(zhì)量仍不理想，有文獻表明，在我國如上海等一線城市的卡介苗保護率也只在80.8%～93.1%[5]，故而不可片面地認(rèn)為進行了卡介苗接種就可排除結(jié)核性腦膜炎。（3）對流行病學(xué)資料的采集不重視：有資料表明，在小兒結(jié)核病中，有結(jié)核接觸史者高達63%[3]，故而對于不典型的結(jié)核性腦膜炎病例應(yīng)當(dāng)持以認(rèn)真的態(tài)度，詳細(xì)、反復(fù)地詢問其有無結(jié)核接觸史及結(jié)核病史，對可疑家屬應(yīng)當(dāng)積極動員其做相關(guān)檢查，為臨床診斷找出佐證[6]。（4）對患兒的臨床資料的綜合分析和動態(tài)觀察不夠重視：小兒結(jié)核性腦膜炎的診斷主要是依賴病史、臨床和影像等特點[7]，故而臨床診斷結(jié)核性腦膜炎的難度較大，因為在對其進行診斷時不但要綜合分析CSF、PPD實驗及頭顱CT或MRI的檢查結(jié)果（切記不可以一次陰性結(jié)果而否定了結(jié)核性腦膜炎），而且還需要進行動態(tài)追蹤檢查。（5）激素應(yīng)用不適當(dāng)而致癥狀不典型亦是引起誤診的一個重要原因。

總之，小兒臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)正確認(rèn)識小兒結(jié)核性腦膜炎的臨床特征，尤其是早期臨床表現(xiàn)，對可疑病例進行動態(tài)觀察與多方面檢查，并進行綜合分析判斷，以提高早期診斷率和降低誤診率。

[1]戴津.兒童結(jié)核性腦膜炎早期診斷問題[J].現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)生物工程學(xué)雜志，2007，10（4）：319.

[2]練鳳莉，陳智慧，姚家會.小兒結(jié)核性腦膜炎早期診斷及誤診分析[J].吉林醫(yī)學(xué)，2010，31（27）：4774.

[3]胡亞美，江載芳.諸福棠實用兒科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：991-992.

[4]胡爾林.小兒結(jié)核性腦膜炎誤診分析[J].醫(yī)學(xué)臨床研究，2007，24（6）：1014-1015.

[5]邱薇，潘雪葵，馮寶玲.571例小兒結(jié)核性腦膜炎與卡介苗接種分析[J].廣東醫(yī)學(xué)，2002，23：173-174.

[6]王光躍.小兒結(jié)核性腦膜炎誤診分析及早期診斷探討[J].臨床誤診誤治，2003，16（5）：365-366.

[7]張艷紅.兒童結(jié)核性腦膜炎24例誤診分析[J].中國健康月刊，2011，30（7）：217.