李曉燕

保山市人民醫(yī)院腫瘤科，云南保山678000

免疫性血小板減少癥（ITP）是臨床常見的出血性疾病，糖皮質(zhì)激素是成人ITP的首選治療，可使60%～80%患者病情改善，但僅10%～15%達(dá)完全緩解。激素治療無效或需較高劑量才能維持安全血小板計(jì)數(shù)的患者選擇脾切除，脾切除長期緩解率僅約45%～60%。因此難治/復(fù)發(fā)性免疫性血小板減少癥成為臨床醫(yī)生面臨的一個(gè)挑戰(zhàn)。而采用環(huán)孢素對其進(jìn)行治療則有著較好的療效，為探討低劑量環(huán)孢素治療難治/復(fù)發(fā)性免疫性血小板減少癥的有效性及安全性，該研究以2007年2月—2011年8月的30例難治/復(fù)性ITP患者為研究對象，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院患有難治/復(fù)發(fā)性ITP患者30例，其中男性患者為12例，女性患者為18例，年齡在16～56歲，平均為35歲。其中難治組患者為20例，復(fù)發(fā)組患者為10例，所有患者病例均符合國內(nèi)免疫性血小板減少癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。難治性ITP為糖皮質(zhì)激素、IVIg治療和脾切除無效（包括不適合或不愿意脾切除的患者）或激素維持劑量較高的患者。復(fù)發(fā)性是指，在各種治療的基礎(chǔ)上，在達(dá)到完全性的反應(yīng)之后，患者再次出現(xiàn)血小板減少癥且伴有血癥狀。所有患者均為血板小計(jì)數(shù)＜30 109或伴有出血癥狀。

1.2方法

30例患者均接受口服環(huán)孢素，按照 4～6 mg/（kg·d）的劑量，2次/d服用，持續(xù)使用6～12個(gè)月，同時(shí)，聯(lián)合使用氨肽素以及維生素C進(jìn)行治療。定期對患者的血壓、肝腎功能進(jìn)行監(jiān)測，并監(jiān)測血小板情況。若治療1個(gè)月后患者的血小板未見上升，則停止使用環(huán)孢素A。治療1個(gè)月后，發(fā)生效力的患者繼續(xù)使用，用藥超過6個(gè)月的患者，需在6～12個(gè)月期間視情況逐漸減少藥物的使用量[1]。

1.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

評估療效根據(jù)我國血小板減少癥工作組擬定的ITP療效標(biāo)準(zhǔn)，分為三個(gè)級(jí)別。即完全有效，即在治療之后，患者的血小板恢復(fù)正常；有效為在治療之后的血小板計(jì)數(shù)為30 109；無效即為在治療之后血小板計(jì)數(shù)為每升＜30 109，或者是血小板的數(shù)量其增加還不及基礎(chǔ)數(shù)量的兩倍，而且還會(huì)伴有出血現(xiàn)象[2]。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

運(yùn)用SPSS12.0進(jìn)行處理，對于難治組以及復(fù)發(fā)組的療效均采用一種確切的概率法。

2 結(jié)果

對患者進(jìn)行隨訪，時(shí)間持續(xù)為10個(gè)月，30例患者中，其中有完全性反應(yīng)者為14例，占46.6%，有效者為10例，占33.3%，無效者為6例，占20%。其中總有效率為80%。對于復(fù)發(fā)組與難治療組起療效的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。其中常見的不良性反應(yīng)則為頭疼、胃腸道的反應(yīng)、肝功能受損、血壓的升高，患者大部分能夠耐受。

患者不良性的反應(yīng)：出現(xiàn)厭食以及膨脹者為15例，這是患者服藥達(dá)到15 d之后最常見的現(xiàn)象。針對這一不良反應(yīng)給予其胃腸動(dòng)力的藥物，進(jìn)行對癥處理，一段時(shí)間之后出現(xiàn)好轉(zhuǎn)現(xiàn)象，在時(shí)間持續(xù)1個(gè)月之后，所有的患者均能耐受，而環(huán)孢素并不需要減量。其次，出現(xiàn)頭痛的患者為4例，對此4例患者采取措施，給予其血管的緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，在對其進(jìn)行處理之后患者的血壓等情況控制較為理想。此外，患者肝功能的不良反應(yīng)者為3例，保肝的治療后開始好轉(zhuǎn)。還有出現(xiàn)了雙手顫抖的反應(yīng)，為2例，齒齦增生患者為1例，狀況比較輕。

3 討論

免疫性血小板減少癥即原發(fā)性或特發(fā)性血小板減少癥紫癜。在患者實(shí)際的病程中，部分患者盡管其血小板已經(jīng)減少，但是并沒有出現(xiàn)出血的癥狀，因此規(guī)定將ITP統(tǒng)一的定義為免疫性的血小板減少癥。ITP這種疾病的發(fā)生往往是因?yàn)槠渥陨淼闹旅粞“蹇赡軙?huì)事被單核這種吞噬性細(xì)胞的系統(tǒng)破壞，因此患者體內(nèi)的血小板數(shù)量大量減少。在最近相關(guān)研究中已經(jīng)表示，除了患者的體液性免疫機(jī)制以及部分的患者還可能會(huì)表現(xiàn)為血小板異常以及巨核細(xì)胞的成熟產(chǎn)生障礙之外，在血小板減少癥的發(fā)病過程中，細(xì)胞的免疫機(jī)制也會(huì)對疾病產(chǎn)生重要的影響與作用。血小板減少癥患者在外周的循環(huán)中可能會(huì)出現(xiàn)一種反應(yīng)性的T細(xì)胞，這種細(xì)胞已經(jīng)對陰性的選擇已經(jīng)脫離，而且在一種較為正常的環(huán)境中處于一種無能的狀態(tài)，而僅僅在發(fā)病的時(shí)候被激活，促進(jìn)自身產(chǎn)生抗體。此外，在最近的相關(guān)研究中，還明確的顯示，除了免疫細(xì)胞的失耐受性之外，血小板減少癥患者還有T細(xì)胞其克隆性的增生、T細(xì)胞改變的異常、T細(xì)胞的凋亡等等。因此說，對患者T細(xì)胞進(jìn)行治療，也是治療血小板減少癥的一種有效的策略[3]。

對于環(huán)孢素來說，其是一種具有強(qiáng)效的抑制劑，能夠抑制T細(xì)胞的介導(dǎo)，其自身的免疫反應(yīng)以及異常性基因的反應(yīng)。環(huán)孢素對毒T細(xì)胞以及其輔助細(xì)胞的活性進(jìn)行抑制，但是對T抑制性細(xì)胞卻缺乏抑制。進(jìn)而可能會(huì)產(chǎn)生下降以及對血小板的破壞可能也會(huì)降低減小。此外，環(huán)孢素能夠抑制活化T細(xì)胞的生成以及不斷的釋放1L-2，進(jìn)而抑制T輔助性細(xì)胞。據(jù)有關(guān)報(bào)道中[3]，在難治性的血小板減少癥患者中，利用環(huán)孢素進(jìn)行治療，并對其進(jìn)行了隨訪2年，其有效率為85%。除了有1例患者因?yàn)槌霈F(xiàn)心肌梗死之外，其余患者均正常，而且處于一種完全有效的情況。在研究結(jié)果中也已經(jīng)顯示，利用環(huán)孢素治療難治以及復(fù)發(fā)性的血小板減少癥中也取得了相當(dāng)好的療效，與國外的結(jié)果相當(dāng)。環(huán)孢素作為一種抑制劑，其不良性的反應(yīng)比較多，而且國外在采用環(huán)孢素治療血小板減少癥時(shí)，其治療的療效已經(jīng)與其產(chǎn)生的不良性反應(yīng)所相互抵消。但是在上述的報(bào)道中，對患者使用的小劑量的環(huán)孢素，它的不良性反應(yīng)并沒有增加[4]。而且在隨著環(huán)孢素不斷的使用中，患者產(chǎn)生的不良性反應(yīng)慢慢減少甚至是消失，而且在相關(guān)的結(jié)果中也已經(jīng)對這個(gè)現(xiàn)象進(jìn)行了驗(yàn)證[4]。

因此，在治療難治或復(fù)發(fā)免疫性血小板減少癥該種疾病的過程中，可以采用對小劑量的環(huán)孢素治療，小劑量環(huán)孢素對其有較好的療效，而且嚴(yán)重性的不良反應(yīng)比較少，是屬于復(fù)發(fā)以及難治性的血小板減少癥安全高效的治療措施。

[1] 吳天勤，陳海飛，唐杰慶，等.低劑量環(huán)孢素治療難治/復(fù)發(fā)免疫性血小板減少癥的療效及安全性分析[J].醫(yī)學(xué)研究雜志,2010(12)：114-116.

[2] 趙春平，孫志南，余光榮.環(huán)孢素治療難治/復(fù)發(fā)免疫性血小板減少癥的臨床分析[J].中國臨床藥理學(xué)雜志,2009(4):63-65.

[3] 黃振文，陳萬江.環(huán)孢素A在難治性特發(fā)性血小板減少性紫癜中的臨床應(yīng)用[J].中華血液學(xué)床雜志,2009(10):76-78.

[4] 李靜,殷獻(xiàn)錄.環(huán)孢菌素A聯(lián)合經(jīng)典化療方案治療難治性急性白血病臨床觀察[J].東南大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2008(6)：35-36.