盧惠民 馮錦珊

廣東省佛山市順德第一人民醫(yī)院心胸乳腺外科，廣東佛山528300

胸腔閉式引流管是胸外科最常見的引流管，是治療胸腔內(nèi)積氣、積液、積血的有效方法，其目的是排除胸腔內(nèi)氣體和液體，促進(jìn)肺復(fù)張。臨床上胸腔閉式引流管滑脫時有發(fā)生，如觀察不及時，處理不到位，可直接導(dǎo)致氣胸的發(fā)生或使原有氣胸加重，嚴(yán)重者引起縱隔移位，導(dǎo)致呼吸循環(huán)系統(tǒng)功能障礙，甚至休克[1]。該院2010年5月—2012年5月共收治胸腔閉式引流管滑脫9例，分析原因及危險(xiǎn)因素并探討有效的護(hù)理措施，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年5月—2012年5月共發(fā)生胸腔閉式引流管滑脫9例。其中1例在外院轉(zhuǎn)入時發(fā)現(xiàn)胸腔閉式引流管部分脫出，4例病人下床活動時胸腔閉式引流管完全脫出，1例病人外出檢查時不慎被旁人牽拉致胸腔閉式引流管完全脫出，1例護(hù)士協(xié)助病人翻身時致胸腔閉式引流管部分脫出，1例因夜間起床時不慎牽拉胸腔閉式引流管致胸腔閉式引流管部分脫出，1例氣胸合并戒酒綜合征病人于深夜自行拔除胸腔閉式引流管。

2 原因分析

2.1 缺乏不效固定

胸腔閉式引流管放置后與皮膚縫合不嚴(yán)密、縫線結(jié)扎不牢固，甚至不結(jié)扎。該組1例外院轉(zhuǎn)入病人放置的胸腔閉式引流管是深靜脈導(dǎo)管，只用透明敷貼固定，未有縫線，而4例下床活動病人中有3例放置胸腔閉式引流管的時間均超過2周，胸腔閉式引流管周圍皮膚感染、潰爛至縫線自動脫落，另1例因縫線與皮膚縫合過淺，活動過程中縫線脫落至胸腔閉式引流管脫出。

2.2 缺乏經(jīng)驗(yàn)

護(hù)士專業(yè)知識缺乏，技術(shù)不熟練，缺乏經(jīng)驗(yàn)、責(zé)任心，對患者及家屬宣教不到位，至患者及家屬未能正確認(rèn)識胸腔閉式引流管的重要性、危險(xiǎn)性及預(yù)防胸腔閉式引流管脫出的措施。

2.3 預(yù)見性不足

醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足，至胸腔閉式引流管縫線不當(dāng)，發(fā)現(xiàn)縫線松動時未能及時重新固定胸腔閉式引流管。低年資護(hù)士及輪科護(hù)士缺乏護(hù)理胸腔閉式引流管的經(jīng)驗(yàn)，對胸腔閉式引流管的重要性及危險(xiǎn)性認(rèn)識不足，協(xié)助、指導(dǎo)病人活動時未能妥善處理胸腔閉式引流管至管道脫出。

2.4 高危時期

大腦皮質(zhì)在夜間一般處于抑制狀態(tài)，中樞神經(jīng)敏感性降低。夜間迷走神經(jīng)興奮性增高故夜間患者睡眠時易出現(xiàn)神志恍惚、亂動現(xiàn)象，容易發(fā)生意外[2]。該組1例病人夜間醒后未能記起自己身上留有胸腔閉式引流管，起床太急不慎牽拉管道至部分脫出；1例氣胸合并戒酒綜合征病人白天時已反復(fù)要求拔除胸腔閉式引流管后外出，最后于深夜時自行拔管。夜間一般只有一名護(hù)士值班，難免感覺疲倦、困乏，責(zé)任心不強(qiáng)的護(hù)士往往因無人監(jiān)督而減少查房頻率，未能及時發(fā)現(xiàn)病人的精神變化。

3 預(yù)防方法

①帶胸腔閉式引流管病人多數(shù)時間都在家屬陪同而不在護(hù)士監(jiān)護(hù)狀態(tài)下活動，所以加強(qiáng)護(hù)患溝通顯得特別重要，讓患者及家屬知道留置胸腔閉式引流管的目的、重要性及危險(xiǎn)性、留管期間的注意事項(xiàng)及管道滑脫后的緊急措施，以取得患者及家屬配合，增加護(hù)士依從性。加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通，尤其對長時間留置胸腔閉式引流管的病人除管道護(hù)理外，還要注意管口周圍皮膚情況及縫線是否有脫落的危險(xiǎn)，如發(fā)現(xiàn)縫線松動或脫落應(yīng)及時督促醫(yī)生重新縫合固定。②重視新調(diào)入護(hù)士及輪科護(hù)士的培訓(xùn)，實(shí)行一對一帶教模式，由高年資護(hù)士對新調(diào)入護(hù)士及輪科護(hù)士進(jìn)行?？撇僮髋嘤?xùn)，護(hù)理組長定期檢查考核。在護(hù)理流動車上放置《?？谱o(hù)理操作流程表》，讓新調(diào)入護(hù)士及輪科護(hù)士可隨時隨地翻看，加強(qiáng)記憶。③在胸腔閉式引流管上貼上標(biāo)識，注明置管日期。在胸腔閉式引流管外露部位做好標(biāo)記，嚴(yán)格床邊交接班。④用邊帶將胸腔閉式引流管固定于腰部，松緊度以能放入一指為宜。使用外固定一方面可減少胸腔閉式引流管在胸腔內(nèi)移動，從而減輕病人疼痛，另一方面可避免病人活動時因胸腔閉式引流管重力作用導(dǎo)致逢線松動、脫落。使用胸帶固定胸部的病人可將胸腔閉式引流管包扎在胸帶內(nèi)，每班檢查管道標(biāo)記是否正確。⑤胸腔閉式引流管長度要適宜，過短可影響病人翻身、坐起，過長胸腔閉式引流管拖地容易被旁人踩踏，發(fā)生意外。床尾掛“防脫管”警示牌，提醒家屬及探視人員注意管道。⑥對高危時期及特殊病人應(yīng)加強(qiáng)巡視，提高警惕，必要時在取得家屬同意的情況下給病人采用保護(hù)性約束。⑦家屬陪同病人下床活動應(yīng)走在病人留置胸腔閉式引流管側(cè)，注意保護(hù)胸腔閉式引流管避免旁人或其它異物牽拉管道，避免到人多的場所活動，以防意外發(fā)生。⑧對每例胸腔閉式引流管脫出進(jìn)行科內(nèi)討論及分析，針對胸腔閉式引流管脫出的原因制定完善的改進(jìn)措施。無論何種原因引起的胸腔閉式引流管滑脫,均列為護(hù)理缺陷，當(dāng)班護(hù)士填寫“護(hù)理不良事件”，以加強(qiáng)護(hù)理人員的工作責(zé)任心。

4 脫管后處理

①胸腔閉式引流管一旦脫出，立即捏閉傷口處皮膚，用無菌厚敷料堵住傷口使開放性氣胸變?yōu)殚]合性氣胸，并通知醫(yī)生處理。②穩(wěn)定病人情緒，給病人半坐臥位或坐位，并給予高流量吸氧。因在高流量吸氧下氣胸每日自行吸收率可提高4倍，氣胸量大時吸收率更明顯，可加速肺復(fù)張[3]。指導(dǎo)病人作咳嗽、深呼吸動作，加速胸腔內(nèi)氣體排出，促進(jìn)肺盡早復(fù)張。③對近期拔管的病人觀察呼吸及血氧飽和度情況，注意傷口周圍皮膚有否皮下氣腫。對需要繼續(xù)留置胸腔閉式引流管的病人則協(xié)助醫(yī)生重新放置胸腔閉式引流管。胸腔閉式引流管部分脫出也要重新更換胸腔閉式引流管，以免引起胸腔內(nèi)感染。

患者發(fā)生意外拔管或管道滑脫事件，輕者增加其痛苦及醫(yī)療費(fèi)用，重者會導(dǎo)致呼吸循環(huán)系統(tǒng)功能障礙，給醫(yī)療糾紛留下隱患，同時也增加感染機(jī)會。將胸腔閉式引流管滑脫列入質(zhì)量管理范疇，既減少了管道意外滑脫給患者帶來的痛苦，也提高了護(hù)理人員的護(hù)理意識，提高護(hù)理質(zhì)量。

[1] 郭桂芳.外科護(hù)理學(xué)[M].北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2000:284.

[2] 劉穎.意外拔脫管的原因與對策[J].中外醫(yī)療，2009，28（16）：77-78.

[3] 劉春燕.留置中心靜脈導(dǎo)管治療自發(fā)性氣胸的護(hù)理[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2012（6）：45-46.