路彥偉 鄧西元 楊樹立 趙曉峰

河南省平頂山第一人民醫(yī)院，河南平頂山 467000

經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)中閉孔神經(jīng)反射的預防探討

路彥偉 鄧西元 楊樹立 趙曉峰

河南省平頂山第一人民醫(yī)院，河南平頂山 467000

目的 探討預防膀胱腫瘤電切術(shù)中閉孔神經(jīng)反射的方法。方法 連硬外麻醉下，根據(jù)膀胱腫瘤的部位，大小區(qū)別對待，采用電凝推切法治療膀胱腫瘤，以預防閉孔神經(jīng)反射。 結(jié)果85例病例均順利完成手術(shù)，無嚴重并發(fā)癥。術(shù)中出血10～70mL，手術(shù)時間15～55min。結(jié)論 電凝推切法治療膀胱腫瘤是一種預防閉孔神經(jīng)反射的方法。

膀胱腫瘤；閉孔神經(jīng)反射；電凝推切法

膀胱腫瘤是泌尿系腫瘤中常見腫瘤，經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)是治療非肌層侵潤膀胱腫瘤或表淺膀胱腫瘤的常用方法。閉孔神經(jīng)反射是經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)中常見現(xiàn)象。閉孔神經(jīng)反射的副作用是可引起膀胱穿孔,嚴重者導致大出血或腹腔器官損傷造成嚴重并發(fā)癥危及生命。所以，泌尿外科醫(yī)師必需解決的問題就是如何預防經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)中閉孔神經(jīng)反射。預防經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)中閉孔神經(jīng)反射的方法不一，結(jié)果也不盡人意。為了探討預防膀胱腫瘤電切術(shù)中閉孔神經(jīng)反射的方法，該院自2009年7月—2012年6月應(yīng)用電凝推切法治療膀胱腫瘤患者85例，手術(shù)取得比較滿意效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

該組共收治膀胱腫瘤患者85例，其中男性61例，女性24例，年齡44～76歲，平均年齡58歲。單發(fā)腫瘤73例，多發(fā)腫瘤12例。初次發(fā)現(xiàn)者71例，復發(fā)者14例。左側(cè)壁32例，右側(cè)壁41例，其他部位12例。腫瘤直徑<1 cm者22例，1～3 cm者52例，> 3 cm者11例。所有病人術(shù)前均經(jīng)B超，CT及膀胱鏡檢查,確診為表淺膀胱腫瘤。

1.2 手術(shù)方法

該院采用STORZ電切鏡，手中用5%的葡萄糖作為沖洗液，采用硬腰麻醉。高頻電切刀電切功率120～160瓦，電凝功率為40～80瓦。具體操作步驟如下：首先觀察膀胱腫瘤的部位及個數(shù)。如果腫瘤位于膀胱三角區(qū)兩側(cè)的兩側(cè)壁，就應(yīng)小心。如果腫瘤不大有蒂，直接用電切環(huán)在電凝下推著腫瘤逐步切除。如果腫瘤較大，可在腫瘤上面先用電切切除大部分腫瘤，剩余部分方法同上。如果腫瘤位于其他部位如膀胱后壁，前臂或膀胱頸口可直接用電切切除。取出腫瘤后再電凝燒灼底部和腫瘤周圍膀胱黏膜1～2 cm至肌層。

2 結(jié)果

85例病例均順利完成手術(shù)，無嚴重并發(fā)癥。15例在用電切時發(fā)生比較明顯的閉孔神經(jīng)反射。6例在電凝時發(fā)生輕微的閉孔神經(jīng)反射。術(shù)中出血10～70mL，手術(shù)時間15～55min。其中有4例因發(fā)生比較明顯的閉孔神經(jīng)反射而使膀胱肌層全部切透造成輕微的膀胱穿孔，不需要膀胱修補。術(shù)后病理檢查報告21例為膀胱移行細胞癌，均與術(shù)前病檢相符。

3 討論

表淺性膀胱腫瘤或非肌層浸潤性約占初發(fā)膀胱腫瘤的70%以上，具有多發(fā)、易復發(fā)和生長表淺的特點。經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)具有恢復快、創(chuàng)傷小、可重復手術(shù)的優(yōu)點。因而TURBt是淺表性膀胱腫瘤的首選治療方案[1]，TURBt術(shù)中常常發(fā)生閉孔神經(jīng)反射，并發(fā)癥以膀胱穿孔較為常見，發(fā)生率為2%左右[2]。

第2～4腰神經(jīng)前支的前股纖維構(gòu)成閉孔神經(jīng),自腰叢發(fā)出,靠近骶髂關(guān)節(jié)前方跨過骨盆緣,沿骨盆外側(cè)壁走行,位于閉孔血管的上方,跨過閉孔內(nèi)肌面上的筋膜,穿過閉孔管出小骨盆后分為前支和后支。內(nèi)收肌受前支運動纖維支配,髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)受感覺纖維支配。后支主要是運動纖維,支配短收肌、長收肌和閉孔外肌[3]。由于閉孔神經(jīng)進入小骨盆后,走行區(qū)接近膀胱兩側(cè)壁、三角區(qū)、前列腺部尿道,神經(jīng)緊貼膀胱外壁肌膜層,而且在膀胱充盈時尤為明顯,主要表現(xiàn)為下肢內(nèi)旋、內(nèi)收。從理論上講，高頻電流對神經(jīng)無刺激，一般不發(fā)生神經(jīng)反射，但高頻電流中混有低頻電流時，易刺激神經(jīng)發(fā)生閉孔神經(jīng)反射。

如何預防閉孔神經(jīng)反射現(xiàn)在有幾種方法。如氣管插管全身麻醉的方法，術(shù)中應(yīng)用肌松藥可阻止術(shù)中閉孔神經(jīng)反射發(fā)生，但也有報道應(yīng)有閉孔神經(jīng)反射發(fā)生?？赡芘c肌松藥的應(yīng)用時間及劑量有關(guān)，手術(shù)過程中手術(shù)醫(yī)師須與麻醉師密切配合，方可杜絕。目前，術(shù)前行閉孔神經(jīng)封閉是預防閉孔神經(jīng)反射的常規(guī)方法，多應(yīng)用局部阻滯麻醉，減少電切和電凝的功率等方法。閉孔神經(jīng)封閉方法為在恥骨結(jié)節(jié)外側(cè)2 cm，向下2 cm的地方，使用長針向內(nèi)上方穿刺，穿入閉孔后，注射1%～2%利多卡因10～15mL。此法要求操作準確，精確掌握局麻藥用量劑量，10%～30%人群中可能存在解剖變異的副閉孔神經(jīng)，故單純阻滯閉孔神經(jīng)效果未必完全可靠。郝金瑞[4]報告阻滯后仍會發(fā)生閉空神經(jīng)反射的患者占0.6%～11.5%。綠激光和鈥激光治療等方法[5-6]，均因設(shè)備昂貴、方法復雜，一般單位難以開展。理論上采用等離子體雙極電切和TURis系統(tǒng)(又稱等滲鹽水中的電切系統(tǒng))治療膀胱腫瘤不會出現(xiàn)閉孔神經(jīng)反射，但實際操作中仍會有閉孔神經(jīng)反射的發(fā)生[7]。

為了預防經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)中閉孔神經(jīng)反射的發(fā)生，我們根據(jù)膀胱腫瘤的部位，大小區(qū)別對待，采用電凝推切法治療膀胱腫瘤，特別是膀胱兩側(cè)壁腫瘤。在臨床中我們發(fā)現(xiàn)在較大腫瘤上部進行電切，由于離膀胱壁有一定距離，不宜出現(xiàn)閉孔反射，距離腫瘤根部愈近愈容易出現(xiàn)。所以如果腫瘤不大有蒂，直接用電切環(huán)在電凝下推著腫瘤逐步切除。如果腫瘤較大，可在腫瘤上面先用電切切除大部分腫瘤，剩余部分方法同上。如果腫瘤位于其他部位如膀胱后壁，前壁或膀胱頸口可直接用電切切除。電切時高頻電流中混有低頻電流，電凝時電凝頻率較高，無引發(fā)閉孔神經(jīng)反射的低頻電流，同時，較高的電流功率將腫瘤及周圍組織凝固炭化，故不宜引起閉孔神經(jīng)反射。該方法簡單易學，易于操作。對于較大單發(fā)腫瘤或多發(fā)腫瘤，估計手術(shù)時間長，為了安全可給予全身麻醉。

總之，目前尚無一種能完全避免閉孔神經(jīng)反射的措施[8]，各種方法都有優(yōu)缺點。電凝推切法治療膀胱腫瘤是一種不錯的方法。

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[6]霍立志，程鎮(zhèn)，鄭忠敬，等.經(jīng)尿道綠激光汽化和經(jīng)尿道電切治療表淺性膀胱腫瘤療效的對比研究[J].臨床外科雜志，2008，16(11)：747.

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Prevention of Obturator Never Reflex During Tmnsurethral Resection of Bladder Tumour

LU Yanwei DENGXiyuan YANGShuli ZHAO Xiaofeng
Departmentof Urology,Pingdingshan No.1 People's,s Hospital,Pingding shan 476021,China

ObjectiveTo explore the experience to prevent obturator never reflex during transurethral resectionof bldder tumor. Methods According to the bladder tumor location and size,using coagulation push cuttingmethod to Treat bladder tumor for the purpose of prevention the obturator nerve reflex under epidural anesthesia。Results 85 cases were successfully operated without Serious complications.Blood loss 10～70 mL in Operation,Operation time 15～55 min.ConclusionCoagulation push cutting method is one good method to preventobturator never reflex during transurethral resectionof bldder tumor.

Bladder tumour;Obturator never reflex;Coagulation push cuttingmethod

R614

A

1674-0742（2013）03（b）－0015-02

2012-10-26）