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        某二級甲等醫(yī)院門診藥學服務實踐探討

        2013-02-01 11:51:02黨變云
        中國當代醫(yī)藥 2013年13期
        關鍵詞:抗菌藥不合理藥學

        黨變云

        山西省忻州市第二人民醫(yī)院藥劑科,山西忻州 034100

        門診藥房的工作重點從簡單的收方發(fā)藥轉向為患者提供全方位的藥學服務,藥學服務是指藥師應用藥學專業(yè)知識向公眾(含醫(yī)務人員、患者及家屬)提供直接的、負責任的、與藥物應用有關的服務(包括藥物選擇、藥物應用知識和信息)、以提高藥物治療的安全性、有效性、經(jīng)濟性,實現(xiàn)改善與提高人類生活質(zhì)量的理想目標[1]。其中基本藥學服務項目包括:處方審核、藥品調(diào)配及分發(fā)、患者用藥教育。擴展藥學服務項目包括藥物咨詢窗口,使用演示、宣傳冊、宣傳欄等方式向公眾宣傳合理用藥、健康促進、疾病預防等知識,定期分析、評估門診處方,解答醫(yī)生用藥疑惑,開展用藥教育,定期統(tǒng)計門診用藥情況,提供用藥需求信息供計劃參考等[2]。

        某二級甲等醫(yī)院結合本院實際情況,在保證完成基本藥品供應的情況下,開展了如下藥學服務項目,得到了醫(yī)師和患者的認可:

        1 做好發(fā)藥交代工作

        (1)按處方將藥品的用法、用量交代患者。每日幾次,每次幾粒,飯前或飯后,明白交代患者。例如阿奇霉素片,按照藥品說明書治療敏感淋病奈瑟菌所致性傳播疾病,僅需單次口服本品1 g,對其他感染的治療,第1日,1次0.5 g,1日1次;第2~5日,1次0.25 g,1日1次。若只簡單囑咐患者按藥品說明書用藥,患者會產(chǎn)生疑惑。(2)將藥品的正確儲存方法交代患者。例如門冬胰島素30注射液,尚未應用的本品儲存于2~8℃的冰箱內(nèi)(不要太接近冷凍室),不可冰凍,正在使用的本品不要放于冰箱內(nèi),應存放于低于30℃的室溫下,開封后勿超過4周,避光保存;普拉洛芬滴眼液需要避光保存。(3)交代藥品的有效期,避免患者誤食過期失效藥品。4囑咐患者外用藥品禁止口服。

        2 發(fā)放正確使用藥品的宣傳卡片

        重點放在:(1)用藥次數(shù),例如3次/d是每間隔8小時服用1次。(2)藥品服用時間(清晨、餐前、餐時、餐后、睡時),例如腎上腺皮質(zhì)激素應淸晨空腹用藥,因為人體內(nèi)激素的分泌高峰出現(xiàn)在早晨7~8時,此時服用可避免藥品對分泌的反射抑制作用。(3)外用藥品注意事項,例如滴眼液的使用注意事項,清潔雙手,頭后仰,眼往上望,用食指輕輕將下眼瞼拉開成一溝袋狀,將藥液從眼角側滴入眼袋內(nèi),每次1~2滴,輕輕閉上眼睛1~2 min,同時用手指輕輕按壓眼內(nèi)眥,以防藥液分流降低眼內(nèi)局部用藥濃度及藥液經(jīng)鼻淚管流入口腔引起不適。(4)是否需要嚼碎服用,例如酵母片需嚼碎服用,以防粘性物質(zhì)形成粘性團塊,影響藥品作用;硝苯地平緩釋片不可嚼碎服用,否則破壞了半透膜,不能起到緩慢釋放藥物的作用。又如按照說明書注射門冬胰島素30注射液后,應始終按住注射推鍵停留至少6 s,以確保藥液完全注射入體內(nèi)等。避免因使用不當降低療效。(5)是否需要熱水送服等[3]。

        3 點評處方

        點評過程中不合理現(xiàn)象有:(1)給藥次數(shù)不合理。例如某患者,男,10歲,臨床診斷為化膿性扁桃體炎。處方:注射用頭孢孟多酯 0.5×18 支;用法:3.0 g,ivgtt,qd。 點評:注射用頭孢孟多酯是β-內(nèi)酰胺類抗菌藥,時間依賴性抗菌藥,每日給藥1次不合理。(2)用藥與臨床診斷不符。例如某患者,女,40歲,臨床診斷為感冒。用藥:琥乙紅霉素片,3片,3次/d。點評:感冒一般是由病毒引起,若沒有感染指針,不需要使用抗菌藥,臨床診斷應寫上呼吸道感染。(3)同類藥品重復使用。例如某患者,女,42歲,臨床診斷為咽炎。用藥:羅紅霉素片,200 mg,3 次/日,阿奇霉素片 0.5 g,2 次/d。點評:羅紅霉素和阿奇霉素都是大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥,作用機理相同,聯(lián)合沒有意義,按照藥品說明書,給藥次數(shù)不合理。又如某患者,男,84歲,臨床診斷為腦供血不足,處方:氟桂利嗪片 5 mg,1 次/d,尼莫地平片,30 mg,3 次/d,左旋氨氯地平片,2.5 mg,1次/d。點評:氟桂利嗪片、尼莫地平片、左旋氨氯地平片,都是Ca2+通道阻滯劑,聯(lián)合用藥不合理。(4)同類中藥制劑合用。某患者,女,41歲,臨床診斷為急性咽喉炎,用藥:甘菊冰梅片2片,3次/d,甲硝唑片,0.2 g,4次/d,蒲地藍消炎口服液,10 mL,3 次/d,中藥和西藥應間隔半小時服用,沒有注明;甘菊冰梅片功能主治:清熱開音。蒲地藍消炎口服液功能主治:清熱解毒,抗炎消腫。甘菊冰梅片和蒲地藍消炎口服液兩者都是清熱類中藥制劑,成分復雜,不宜合用。(5)門診抗菌藥注射劑,用法全部是靜脈點滴,門診抗菌藥的用法應以口服和肌肉注射為主。(6)多科室掛號,導致藥物重復使用。(7)抗菌藥與食物同服可延遲吸收,多數(shù)抗菌藥應在飯前服用,處方?jīng)]有注明。(8)越級使用抗菌藥的現(xiàn)象時有發(fā)生。(9)臨床診斷書寫不全,某患者,男,72歲,臨床診斷為胃酸,用藥:奧美拉唑片,20 mg,1次/d,復方氨酚烷胺片,2片,3次/d,復方氨酚烷胺片的使用沒有臨床診斷。

        4 制定抗菌藥品使用制度

        依據(jù)《抗菌藥物臨床應用管理辦法》,制定抗菌藥的門診使用制度。(1)限制門診抗菌藥處方數(shù)百分比不超過20.0%。(2)限制急診抗菌藥處方數(shù)百分比不超過40.0%。(3)嚴格執(zhí)行分級管理制度,特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用,具有中級以上專業(yè)技術職稱的醫(yī)師,可使用限制使用級抗菌藥物。(4)門診原則上應使用單一抗菌藥物治療,盡可能避免聯(lián)合用藥。需要聯(lián)合應用的,一般選擇兩種非限制使用級抗菌藥物,限制三種以上抗菌藥的聯(lián)合使用(抗結核、抗麻風等治療除外)。(5)門診抗菌藥的使用規(guī)定以口服和肌肉注射為主[4-5]。

        5 統(tǒng)計數(shù)據(jù)

        通過對一些數(shù)據(jù)的統(tǒng)計,了解門診用藥趨勢,實現(xiàn)制度的落實。統(tǒng)計門診心血管和抗菌藥的使用數(shù)量前10位的藥品和開寫處方的醫(yī)師,并進行公示,對連續(xù)2個月排名前3位的藥品限制每月使用總量。這樣做的結果:2013年元月門診、急診抗菌藥處方數(shù)平均百分率分別為19.3%、22%。單用一種非限制使用級口服抗菌藥處方數(shù)占66.0%,單用一種非限制使用級注射抗菌藥處方數(shù)占15.0%,單用一種限制使用級口服抗菌藥處方數(shù)占3.2%,單用一種限制使用級注射劑處方數(shù)占5.1%,使用兩種非限制使用級口服抗菌藥處方數(shù)占5.5%,使用兩種非限制使用級注射劑處方數(shù)占1.0%。門診抗菌藥的使用以單一抗菌藥為主,口服劑型遠大于注射劑型,聯(lián)合用藥以非限制使用級為主,抗菌藥的使用趨于合理。

        6 每月面向本院職工出一期藥訊

        介紹新藥,公布處方點評結果,具體點評不合理用藥現(xiàn)象,介紹臨床亂用溶媒配液不合理現(xiàn)象,介紹新的法規(guī)制度。

        7 開展窗口用藥咨詢

        實際工作中咨內(nèi)容:藥品價格占40.0%,藥品的有無占20.0%,藥品用法、用量占20.0%,藥品的使用方法,注意事項占7.0%,詢問藥品不良反應占1.0%,詢問用藥原因占0.5%。

        8 收集藥品不良反應

        門診收集的情況目前以藥品本身的不良反應為主。

        9 討論

        本院門診藥學服務的開展,在基層醫(yī)院具有可行性,針對不足,提出改進措施:(1)患者對藥師提供的用藥詳細交代和隨藥品發(fā)出的正確使用藥品的宣傳卡片滿意,鑒于窗口藥師少,忙時不能為每位患者提供詳細用藥交代。改進:整理門診醫(yī)師處方用法,增加隨藥品發(fā)出的藥品使用宣傳卡片,可緩解部分需求矛盾。(2)處方點評重點偏向于抗菌藥的使用,而本院門診患者臨床診斷2012年前5位分別是糖尿病、心血管疾病、高血壓、咽炎、急性支氣管炎;處方點評發(fā)現(xiàn)醫(yī)師對藥物理解不透徹,同類藥品重復使用,用法用量不按藥品說明書,處方書寫不規(guī)范。改進:加大處方點評力度,點評結果及時反饋于臨床,加強藥品說明書的宣傳,減少不合理用藥,嚴把處方審核關,對不合理用藥拒絕發(fā)放。(3)門診抗菌藥的使用趨于合理,不合理現(xiàn)象仍存在。改進:加強抗菌藥制度的落實;針對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥給藥次數(shù)不合理,向醫(yī)師宣傳濃度依賴和時間依賴抗菌藥的區(qū)別,以便合理開寫處方,向患者宣傳分次滴注的益處,以便患者積極配合;逐步在門診開展細菌培養(yǎng)和藥敏實驗,根據(jù)檢驗結果決定使用的抗菌藥,減少聯(lián)合用藥;針對注射劑以靜脈點滴為主,以藥訊,宣傳卡等形式向醫(yī)師宣傳肌肉注射優(yōu)于靜脈點滴的好處。(4)窗口的咨詢關于合理用藥所占比例少,改進:藥師應努力提高自身的素質(zhì),加強臨床知識的學習,以便為患者提供高層次的藥學服務[6-8]。

        [1]呂宏宇.醫(yī)院藥學服務的服務營銷[C].2009年中國藥學大會暨第十屆中國藥師周論文集,北京:《中國學術期刊(光盤版)》電子雜志社,2009.

        [2]呂景睿.門診基本藥學服務項目界定及成本測算研究[D].華中科技大學碩士論文,北京:《中國學術期刊(光盤版)》電子雜志社,2012:7-9.

        [3]張石革.2006年度山西省執(zhí)業(yè)藥師繼續(xù)教育培訓資料[C].山西醫(yī)科大學,2006:92-125.

        [4]梁健華,萬杰,安瑗.從十年轉型之路看醫(yī)院藥學前景[N].中國醫(yī)藥報,2012-12-19(第 007 版).

        [5]陳麗華.規(guī)范門診藥房藥學服務[C].2006第六屆中國藥學會學術年會論文集,北京:《中國學術期刊(光盤版)》電子雜志社,2006:219-220.

        [6]孫華君.門診藥學咨詢服務研究//中國藥學年鑒[M].上海:第二軍醫(yī)大學出版社,2011:335.

        [7]王莉.推進不良反應監(jiān)測//嘉善年鑒[M].上海:上海文藝出版社,2011:153-154.

        [8]王小龍.抗菌藥物分級管理體會[J].中國社區(qū)醫(yī)師:醫(yī)學專業(yè),2011,13(18):304.

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