侯傳偉 鄭黎明 趙 雷

吉化集團(tuán)公司總醫(yī)院，吉林吉林 132022

肝癌破裂出血若得不到及時(shí)有效的救治，會(huì)給患者造成較大的風(fēng)險(xiǎn)，因而臨床死亡率較高，甚至可能高達(dá)100%。醫(yī)學(xué)研究結(jié)果顯示，肝癌破裂出血患者需要接受及時(shí)的手術(shù)治療，以控制出血癥狀，臨床上常用的治療方法是肝切除手術(shù)或急診肝動(dòng)脈結(jié)扎手術(shù)，但是，這一治療方法受到腫瘤和出血等因素的影響，因而治療的難度較大，且治療效果不穩(wěn)定。本次臨床研究對(duì)介入栓塞治療肝癌破裂出血的臨床治療效果進(jìn)行了分析，現(xiàn)將本次臨床研究結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2011年1～12月所收治的13例肝癌破裂出血患者為研究對(duì)象，男性8例，女性5例，患者年齡30～70歲，平均（48.5±13.5）歲。所有患者經(jīng)過(guò) MRI、CT 和 B 超檢查，均確診為肝癌破裂出血，且部分患者肝穿刺結(jié)果證實(shí)為肝細(xì)胞癌。所有患者均存在程度不同的腹膜刺激征合并腹部劇痛，且腹腔穿刺顯示為腹腔出血。其中，1例患者為其他因素所導(dǎo)致的并發(fā)破裂，12例患者為自發(fā)性破裂。1例為結(jié)節(jié)性肝癌，3例為彌漫性肝癌，9例為肝右葉巨塊肝癌。

1.2 方法

所有患者均行常規(guī)的抗休克止血治療，以及經(jīng)股動(dòng)脈Seldinger技術(shù)穿刺插管治療，在患者腸系膜部位置入5 F肝管，并行動(dòng)脈造影檢查，同時(shí)延遲到靜脈期，以觀察患者的門(mén)靜脈通暢情況。再實(shí)施肝固有、肝總動(dòng)脈造影檢查，確定出血部位和腫瘤供血?jiǎng)用}情況后，在腫瘤供血?jiǎng)用}內(nèi)置入微導(dǎo)管，將1 mm左右的明膠海棉顆粒經(jīng)導(dǎo)管緩慢注入，實(shí)施出血?jiǎng)用}及腫瘤供血?jiǎng)用}栓塞治療，直到數(shù)字減影血管造影檢查顯示出血完全停止。對(duì)于部分病情較為穩(wěn)定、臨床癥狀較輕的患者，需同時(shí)在肝動(dòng)脈內(nèi)注入適量的碘化油乳劑以及化療藥物進(jìn)行化療栓塞治療。

1.3 數(shù)字減影血管造影

所有13例患者均顯示為供血?jiǎng)用}迂曲擴(kuò)張和肝腫瘤染色，同時(shí)可見(jiàn)動(dòng)脈異?；蛟煊皠┩庖绲日飨?，其中，7例患者發(fā)生程度不同的動(dòng)脈受侵或狹窄征象，6例患者門(mén)靜脈主干通暢，10例患者典型的破裂出血征象。

2 結(jié)果

本次臨床實(shí)驗(yàn)中，所有13例患者均良好止血，止血率達(dá)到100%。1例患者因失血量較大而發(fā)生休克，經(jīng)過(guò)肝動(dòng)脈栓塞治療，發(fā)生腎臟和肝臟衰竭癥狀，手術(shù)1 d后死亡。其余12例患者均未發(fā)生急性肝腎功能障礙、出血和復(fù)發(fā)癥狀，且肝動(dòng)脈栓塞治療后癥狀顯著改善，血壓回升。2例病情穩(wěn)定、癥狀較輕的患者，在明膠海綿栓塞治療的同時(shí)，接受藥物化療，10例患者僅接受明膠海綿栓塞治療，后再行介入治療，因而腫瘤明顯減小。7例門(mén)靜脈受侵后狹窄的患者，接受TAE手術(shù)后，未發(fā)生肝腎功能衰竭癥狀。

3 討論

自發(fā)性肝癌破裂出血是臨床上較為常見(jiàn)的一種肝癌并發(fā)癥，該疾病的發(fā)生率占肝癌患者病例總數(shù)的10%左右，患者若得不到及時(shí)有效的搶救治療，則其臨床死亡率較高。由于肝癌患者破裂出血主要發(fā)生在肝癌中晚期階段，且通?；加泻喜⑿缘母斡不Y狀，導(dǎo)致凝血機(jī)制障礙，患者通常病情較為嚴(yán)重，常常無(wú)法耐受急診手術(shù)治療。同時(shí)，肝癌患者主要表現(xiàn)為動(dòng)脈性供血，一旦發(fā)生破裂，則出血量較大，且大多無(wú)法自愈，進(jìn)而造成失血性休克，最終誘發(fā)急性肝、腎功能衰竭而造成死亡。受到各種復(fù)雜因素的影響，肝癌破裂出血的臨床治療存在較大的困難性，所以，患者應(yīng)盡可能接受及時(shí)有效的止血治療?，F(xiàn)階段，對(duì)于肝癌破裂出血內(nèi)科綜合治療無(wú)效的患者，通常選擇外科手術(shù)治療，主要的手術(shù)治療方法為腫瘤局部切除手術(shù)，以及肝動(dòng)脈結(jié)扎聯(lián)合腫瘤切除手術(shù)等。然而，若肝動(dòng)脈結(jié)扎后，患者的側(cè)支循環(huán)迅速在一定時(shí)間內(nèi)建立，則會(huì)導(dǎo)致出血復(fù)發(fā)，加之肝癌患者的血供情況較為復(fù)雜，存在多支供血和異位供血的風(fēng)險(xiǎn)，若此時(shí)僅實(shí)施單純肝動(dòng)脈結(jié)扎治療，則治療效果通常較差。

肝動(dòng)脈結(jié)扎聯(lián)合腫瘤切除，以及肝癌局部切除手術(shù)，填塞止血等外科手術(shù)治療方法通常無(wú)法有效制止動(dòng)脈出血癥狀，且手術(shù)過(guò)程中不能對(duì)發(fā)生生理性變異的左右肝動(dòng)脈情況進(jìn)行準(zhǔn)確判斷，實(shí)施肝總動(dòng)脈結(jié)扎后，由側(cè)支循環(huán)為肝癌的供血?jiǎng)用}提供血液。對(duì)于部分正常存在的吻合弓，開(kāi)放潛在動(dòng)脈間吻合會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)性出血。由于側(cè)支血管較為細(xì)長(zhǎng)且迂曲，因而肝癌患者的血管內(nèi)治療存在較大的困難性。肝癌破裂出血患者的急診介入治療能夠有效提高外科手術(shù)止血治療的效果，且副作用發(fā)生率較低，手術(shù)損傷小，止血效果更加理想[1]。

90%～95%的肝癌血液供應(yīng)源自肝動(dòng)脈，但通常情況下，僅有70%～80%的正常肝組織血液供應(yīng)源自門(mén)靜脈。腫瘤出血使用栓塞劑阻塞治療主要供血?jiǎng)用}，不僅能夠改善正常肝組織的血液供給情況，抑制腫瘤生長(zhǎng)，而且能夠有效控制出血癥狀，阻斷出血肝動(dòng)脈的血液供給，這也是臨床止血治療的理論基礎(chǔ)。介入栓塞治療能夠?qū)Τ鲅≡畈课坏难芮闆r進(jìn)行全面檢查，掌握肝外血液供給動(dòng)脈和出血部位等基本情況，還可行相應(yīng)腫瘤血管及栓塞出血?jiǎng)用}插管治療，從而有效保留正常的肝組織，避免其發(fā)生栓塞，最大限度地保留患者的肝臟功能，從而降低出血復(fù)發(fā)率，達(dá)到迅速有效止血的目的[2]。使用價(jià)廉的明膠海綿進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)治療，進(jìn)行實(shí)施局部麻醉，患者即便發(fā)生休克癥狀，也可順利進(jìn)行手術(shù)治療，所以，可以認(rèn)為介入栓塞治療是肝癌破裂出血患者首選的臨床治療方法[3]。

有醫(yī)學(xué)研究結(jié)果表明，門(mén)靜脈癌栓是肝動(dòng)脈結(jié)扎和介入栓塞治療的手術(shù)禁忌證，該治療方法會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)急性肝功能衰竭癥狀。本次臨床研究在介入栓塞治療之前需實(shí)施腸系膜上動(dòng)脈造影檢查，以觀察門(mén)靜脈情況，在對(duì)門(mén)靜脈通暢情況進(jìn)行準(zhǔn)確檢查后，選擇適當(dāng)?shù)乃ㄈ委煼椒╗4]。近年來(lái)，隨著門(mén)靜脈癌栓治療臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，該癥狀已經(jīng)不再作為介入栓塞治療的絕對(duì)禁忌證，本次臨床研究中共有7例門(mén)靜脈阻塞及門(mén)靜脈癌栓患者，均接受了栓塞治療，且未發(fā)生肝功能衰竭等并發(fā)癥。需要注意的是：介入栓塞治療應(yīng)以止血和抗休克治療為基礎(chǔ)，實(shí)施插管治療，并保證導(dǎo)管尖最大限度地靠近肝動(dòng)脈出血部位，以保護(hù)肝臟組織功能。對(duì)于病情較為穩(wěn)定的患者，可行化療藥物聯(lián)合明膠海棉栓塞治療，而對(duì)于病情較為危重的患者，通常僅實(shí)施肝動(dòng)脈栓塞治療，而不進(jìn)行藥物化療，從而降低肝腎功能衰竭的發(fā)生率，緩解肝臟負(fù)擔(dān)[5-6]。

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