趙言明 閆樹勛 李永明

解放軍第91中心醫(yī)院，河南焦作 454003

近年來，隨著無張力疝修補(bǔ)術(shù)的廣泛開展，因其手術(shù)簡便、疼痛輕、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)在本地區(qū)逐步普及到一、二級醫(yī)院，但手術(shù)后仍有一定的再手術(shù)率，主要是疝的復(fù)發(fā)和補(bǔ)片感染。本文總結(jié)本院2002年3月～2011年10月收治的16例平片無張力疝修補(bǔ)術(shù)后腹股溝疝復(fù)發(fā)及補(bǔ)片感染的再手術(shù)患者的臨床資料，以期引起同行對平片無張力疝修補(bǔ)術(shù)后再手術(shù)的重視。

1 資料與方法

1.1 一般資料

平片無張力疝修補(bǔ)術(shù)后腹股溝疝復(fù)發(fā)患者，男性12例，年齡35～78歲，中位年齡57歲。女性1例，年齡68歲。第1次手術(shù)至復(fù)發(fā)時間2個月～3年，無二次復(fù)發(fā)者。3例手術(shù)后補(bǔ)片感染，男性2例，年齡為31～65歲，女性1例，年齡52歲，持續(xù)半年至1年切口長期不愈，形成竇道。

1.2 手術(shù)方法

平片無張力疝修補(bǔ)術(shù)后首次復(fù)發(fā)患者均原切口入路，切除少許瘢痕，逐層分離，盡量恢復(fù)腹股溝正常解剖，在正常解剖層次上分離出腹外肌腱膜上下葉，顯露精索及腹股溝韌帶。沿疝囊解剖至內(nèi)環(huán)口，高位結(jié)扎疝囊，采用8 cm×15 cm的聚丙烯平片，經(jīng)裁剪后修補(bǔ)。

補(bǔ)片感染形成竇道的患者竇道分泌物留取標(biāo)本行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗，經(jīng)竇道外口注入亞甲藍(lán)，沿竇道敞開切口清除線頭及補(bǔ)片，清除所有藍(lán)染組織，切口敞開換藥。

2 結(jié)果

平片無張力疝修補(bǔ)術(shù)后腹股疝復(fù)發(fā)主要是再造內(nèi)環(huán)口過大，導(dǎo)致疝在內(nèi)環(huán)口復(fù)發(fā)8例，手術(shù)分離空間不到位導(dǎo)致補(bǔ)片沒有鋪填到位，補(bǔ)片完全卷曲包裹精索，再次手術(shù)發(fā)現(xiàn)補(bǔ)片內(nèi)側(cè)縫線全部撕脫5例，追蹤手術(shù)記錄，發(fā)現(xiàn)補(bǔ)片過小，再次經(jīng)平片無張力疝修補(bǔ)術(shù)后隨訪2～3年無復(fù)發(fā)病例。補(bǔ)片感染形成竇道病例取出補(bǔ)片及線頭，細(xì)菌培養(yǎng)金黃色葡萄球菌2例，大腸埃希菌1例。對臨床常用的青霉素類及頭孢類抗生素均耐藥。切口換藥15～20 d愈合，1例疝半年后復(fù)發(fā)。

3 討論

目前平片無張力腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)因其手術(shù)方法簡便，疼痛輕、復(fù)發(fā)率低、住院時間短等優(yōu)點(diǎn)在本地區(qū)逐步普及到一、二級醫(yī)院 ，但手術(shù)后仍有一定的再手術(shù)率，主要是疝的復(fù)發(fā)和補(bǔ)片感染。同時平片無張力疝修補(bǔ)術(shù)后疝的復(fù)發(fā)及補(bǔ)片感染的特殊性引起了醫(yī)患雙方的高度注意。

3.1 平片無張力腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)

3.1.1 平片無張力腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)的原因 唐健雄[1]認(rèn)為無張力疝修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)與術(shù)者相關(guān)因素有：術(shù)者對腹股溝區(qū)局部解剖認(rèn)識不足；修補(bǔ)材料大小不合適；對所選用的腹股溝疝修補(bǔ)材料的特性認(rèn)識不充分；外科醫(yī)生的專業(yè)培訓(xùn)不夠；補(bǔ)片的縫合固定不恰當(dāng)。分析本組13例平片無張力腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)的病例發(fā)現(xiàn)：再造內(nèi)環(huán)口過大，導(dǎo)致疝在內(nèi)環(huán)口復(fù)發(fā)8例；術(shù)者對腹股溝區(qū)與疝修補(bǔ)有關(guān)的重要解剖恥骨肌孔、恥骨梳韌帶等認(rèn)識不足，手術(shù)分離空間不到位導(dǎo)致補(bǔ)片沒有鋪填到位，補(bǔ)片完全卷曲包裹精索，再次手術(shù)發(fā)現(xiàn)補(bǔ)片內(nèi)側(cè)縫線全部撕脫5例，追蹤手術(shù)記錄，發(fā)現(xiàn)補(bǔ)片過小，沒有達(dá)到美國著名的疝外科醫(yī)生Amid提出的對腹股溝后壁修補(bǔ)的材料要達(dá)到8 cm×12 cm的要求，表明手術(shù)醫(yī)生對無張力疝修補(bǔ)術(shù)的原理缺乏充分的理解，同時對補(bǔ)片固定的重要性重視不足，對補(bǔ)片在體內(nèi)的收縮也疏于掌握。

3.1.2 平片無張力腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)的再手術(shù)治療 無張力疝修補(bǔ)術(shù)片后腹股溝復(fù)發(fā)疝的再次手術(shù)治療唐健雄[1]仍然建議采用無張力的修補(bǔ)方法，本文在持續(xù)硬膜外麻醉下采用開放的手術(shù)，原切口入路，切口較前次手術(shù)長約2 cm,在正常組織部位顯露腹外肌腱膜并以此為標(biāo)志，沿腹外肌腱膜切開，緊貼原補(bǔ)片鈍銳性分離腹外肌腱膜上下葉，補(bǔ)片包裹精索，在補(bǔ)片外連同精索一起游離，這樣出血少，補(bǔ)片完全卷曲成團(tuán)，移位，偏離精索的則剪除，或修剪平整，不追求完全清除，手術(shù)相對容易。亦有學(xué)者建議對無張力疝修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)的患者采用腹腔鏡下無張力疝修補(bǔ)，避免由原切口進(jìn)入，如果有兩側(cè)疝，可同時修補(bǔ)，TAPP法對于復(fù)發(fā)疝修補(bǔ)術(shù)后再復(fù)發(fā)率僅0.7%[2]。

3.1.3 平片無張力腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)防 目前一、二級醫(yī)院沒有專業(yè)的疝外科手術(shù)醫(yī)生，同時對疝修補(bǔ)術(shù)缺乏足夠的重視，手術(shù)的隨意性較大。從本院收治的復(fù)發(fā)病例分析，手術(shù)醫(yī)生要充分理解無張力疝修補(bǔ)術(shù)的原理，提高手術(shù)技術(shù)水平，補(bǔ)片的使用要完全覆蓋疝易發(fā)區(qū)域，加強(qiáng)腹橫筋膜，從內(nèi)側(cè)覆蓋整個恥骨肌孔，而使整個區(qū)域得到加強(qiáng)[3]。不能違犯規(guī)范隨意固定補(bǔ)片，使用小規(guī)格的補(bǔ)片，再造內(nèi)環(huán)口要確切縫合固定，控制其大小僅容術(shù)者一食指尖通過即可。

3.2 平片無張力腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后相關(guān)的感染

3.2.1 平片無張力腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后感染發(fā)生的原因及特點(diǎn) 腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)作為一種無菌手術(shù)，無論應(yīng)用補(bǔ)片與否其感染率的發(fā)生基本上是一致的，總體發(fā)生率較低（在1%左右）[4]；與傳統(tǒng)的經(jīng)典疝修補(bǔ)術(shù)后感染原因略有不同，補(bǔ)片本身是一種異物，無張力疝修補(bǔ)游離范圍較大，補(bǔ)片置入后形成腔隙積液，易繼發(fā)感染。不遵守規(guī)范隨意應(yīng)用不可吸收縫線固定補(bǔ)片，無菌操作原則的忽視。術(shù)中操作粗糙，止血不徹底，或過度電凝。預(yù)防補(bǔ)片感染國內(nèi)外對固定補(bǔ)片的縫線主張用可吸收縫線和Prolin線。本院收治的感染患者3例，再手術(shù)發(fā)現(xiàn)補(bǔ)片固定線為不吸收編織線，線結(jié)粗大，可能是導(dǎo)致感染的原因之一。與傳統(tǒng)的經(jīng)典疝修補(bǔ)術(shù)后感染不同，人工補(bǔ)片所進(jìn)行的無張力疝修補(bǔ)一旦發(fā)生感染，其表現(xiàn)形式有其自身特點(diǎn)：感染可能是術(shù)后早期而且為持續(xù)性的，可長達(dá)幾周乃至數(shù)月，有時需要去除補(bǔ)片才可能治愈。人工補(bǔ)片感染的另一特點(diǎn)是遲發(fā)性深部補(bǔ)片感染，這種情況一般發(fā)生在術(shù)后的好幾個月，臨床表現(xiàn)為手術(shù)后幾周或數(shù)月后才出現(xiàn)急性炎癥反應(yīng)癥狀或類似切口脂肪液化，產(chǎn)生無痛性竇道。這種情況根治感染的惟一方法是去除補(bǔ)片。

3.2.2 平片無張力腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后感染的處理 平片無張力腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)由于補(bǔ)片置入，盡管其組織相容性良好，但切口中還是置入了異物；同時由于置入補(bǔ)片的需要，手術(shù)分離范圍較大，術(shù)后要嚴(yán)密觀察切口有無感染跡象。術(shù)后3～4 d切口部位出現(xiàn)異常的紅腫熱痛要高度懷疑切口感染，及時給予正確處理，區(qū)分單純切口感染或補(bǔ)片感染，如補(bǔ)片感染，要及早清除感染部分的線結(jié)及游離于組織的補(bǔ)片，通暢引流，如形成竇道或3～9個月仍不愈，應(yīng)去掉殘留補(bǔ)片，去除補(bǔ)片后的復(fù)發(fā)疝，6～9個月再手術(shù)[5]；抗生素選擇主要針對金黃色葡萄球菌和大腸埃希菌，本組病例感染切口培養(yǎng)的細(xì)菌是金黃色葡萄球菌和大腸埃希菌，對多種抗生素耐藥，可能是經(jīng)治醫(yī)生及患者寄希望多種抗生素的使用治愈感染。本院的經(jīng)驗是對于采用可吸收線固定的補(bǔ)片可以加強(qiáng)換藥及切口引流，在補(bǔ)片感染比較局限的情況下可以不取出補(bǔ)片而治愈，相反感染范圍如涉及全部補(bǔ)片，大部補(bǔ)片與組織分離，以及補(bǔ)片用絲線固定，再耐心細(xì)致的換藥也是徒勞的，同時隨著時間的延長，切口久治不愈，患者抱怨隨之而來。因此要果斷拆除補(bǔ)片，清除全部線頭，促其切口早日愈合。補(bǔ)片感染已形成瘺道者，經(jīng)瘺道注入亞甲藍(lán)，沿瘺道敞開切口清除線頭及補(bǔ)片，清除所有藍(lán)染組織，切口敞開換藥。

3.2.3 平片無張力腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后感染的預(yù)防 無張力腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后出現(xiàn)的補(bǔ)片感染對醫(yī)患雙方都是一場災(zāi)難，極難處理。因而預(yù)防補(bǔ)片術(shù)后感染是此手術(shù)的重中之重。對高齡、營養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖等免疫低下的易感人群要做充分的術(shù)前處理，術(shù)前抗生素預(yù)防性使用，而術(shù)前清洗皮膚，術(shù)中嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，避免過度分離，置入補(bǔ)片要平展，無張力，徹底止血，消滅死腔，必要時放置引流等，才是預(yù)防術(shù)后切口感染的關(guān)鍵[6]，同時要嚴(yán)格使用補(bǔ)片指征，嵌頓疝及術(shù)野污染不使用補(bǔ)片，我們縫合固定補(bǔ)片用可吸收縫線，術(shù)后感染不擔(dān)心線結(jié)處理，同時術(shù)后因縫合所致的疼痛在2～3個月可自然緩解.術(shù)后切口仍按傳統(tǒng)疝修補(bǔ)方法處理，切口壓沙袋，減少切口及補(bǔ)片腔隙積液及血腫。

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