邱琦文 黃麗葵 陳見興

1.中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院信息科，廣東廣州 510120； 2.中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院南院護(hù)理部，廣東廣州 510260；3.中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院中醫(yī)科，廣東廣州 510120

醫(yī)院管理是按照醫(yī)院工作的客觀規(guī)律，運(yùn)用現(xiàn)代的管理理論和方法，對(duì)人、財(cái)、物、信息、時(shí)間等資源，進(jìn)行計(jì)劃、組織、協(xié)調(diào)、控制，充分發(fā)揮整體運(yùn)行功能，以取得最佳綜合效益的管理活動(dòng)過程[1]。病案信息管理在醫(yī)院管理中是必不可少的一部分，對(duì)醫(yī)院的管理起著非常重要的作用。

1 醫(yī)院病案資料所涉及內(nèi)容

病案信息管理工作既包含了醫(yī)療管理工作的內(nèi)容，也是醫(yī)療管理工作的管理指標(biāo)。醫(yī)療管理是醫(yī)院管理的主要內(nèi)容，醫(yī)療管理主要是對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的管理。從病案信息中可以反映醫(yī)療質(zhì)量并促進(jìn)提高醫(yī)療質(zhì)量。病案信息管理包括了對(duì)病案的物理性質(zhì)的管理和病案的信息管理兩大方面。

1.1 病案物理性質(zhì)管理

病案物理性質(zhì)管理包括對(duì)病案資料的回收、整理、裝訂、歸檔等工作程序，在對(duì)病案物理性管理中認(rèn)真把關(guān)才可以保證病案資料的完整性，只有完整的信息資料，它才具有可利用的價(jià)值[2]。因此，這個(gè)階段的管理工作是病案信息管理的基礎(chǔ)。不完整的病案資料，不僅僅不能提供可利用醫(yī)療信息而影響醫(yī)院管理工作，更為嚴(yán)重的是在群眾的維權(quán)意識(shí)日益增強(qiáng)的今天，當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)療糾紛的時(shí)候，直接造成舉證不能的后果，從而導(dǎo)致醫(yī)院名譽(yù)受損。

1.2 病案信息管理

病案信息管理包括了一方面是對(duì)病案內(nèi)容的深加工，就是說從病案資料中提煉出有價(jià)值的信息，并進(jìn)行科學(xué)管理。如對(duì)疾病及手術(shù)名稱進(jìn)行編碼，作為索引之一，并隨首頁內(nèi)容錄入衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)，以便檢索、分析、統(tǒng)計(jì)。另一方面是對(duì)病案信息進(jìn)行質(zhì)量控制，病案必須是規(guī)范書寫的，并且是由三級(jí)醫(yī)師，護(hù)理人員等醫(yī)務(wù)人員共同完成的，體現(xiàn)患者診療經(jīng)過的全過程的，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)?，并作為備忘的文書[3]。它能從患者的診療過程，轉(zhuǎn)歸等體現(xiàn)醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平高低，從而對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。一份完整，及時(shí)完成，并且規(guī)范書寫的病歷，首先所體現(xiàn)的是病歷完成者對(duì)工作嚴(yán)謹(jǐn)，對(duì)患者負(fù)責(zé)任的態(tài)度[4]。其次是從對(duì)病案中的病例進(jìn)行分析，特別是病情復(fù)雜，診斷不明，治療難度大，或者伴有并發(fā)癥的疑難病例的診治，轉(zhuǎn)歸分析，體現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)水平。

2 病案管理工作現(xiàn)狀

病案信息管理被包含并貫穿在醫(yī)院綜合管理中，醫(yī)院的綜合管理是指在進(jìn)行醫(yī)療管理的同時(shí)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行全面組織管理。包括組織管理，人事管理，醫(yī)療安全管理，醫(yī)院感染管理，醫(yī)院科教管理，病案管理，護(hù)理管理，醫(yī)院財(cái)務(wù)管理，醫(yī)院物資管理等[5]。病案信息不但作為醫(yī)院進(jìn)行全面組織管理的主要信息來源，并且貫穿于醫(yī)院各方面的管理當(dāng)中，也是評(píng)價(jià)醫(yī)院管理水平的標(biāo)準(zhǔn)之一。

2.1 病案信息管理在醫(yī)院的綜合管理工作中的作用

病案信息管理在醫(yī)院的綜合管理工作中起了非常重要的作用。首先根據(jù)醫(yī)院科研，教學(xué)管理的需要，有目的性地檢索提取病案信息，進(jìn)行病例的科學(xué)研究，并作為教學(xué)的教材，培養(yǎng)醫(yī)療技術(shù)人才，提高醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平，以促進(jìn)衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展[6]。其次病案包含了大量的原始資料，根據(jù)醫(yī)院管理工作的需要，提取可利用的病案信息資料，進(jìn)行分析，統(tǒng)計(jì)，進(jìn)一步實(shí)施組織管理，人事管理，醫(yī)院財(cái)務(wù)管理，物資管理等管理工作。病案信息管理工作是醫(yī)院管理者了解掌握情況，指導(dǎo)工作的依據(jù)，也是分析醫(yī)院工作效率，醫(yī)療效果以及醫(yī)院科學(xué)管理的重要依據(jù)[2]。加強(qiáng)醫(yī)療管理，提高護(hù)理質(zhì)量，控制醫(yī)院感染以及維護(hù)醫(yī)院的醫(yī)療安全是醫(yī)院進(jìn)行科學(xué)管理的重中之重。因此對(duì)病案信息進(jìn)行全方位的科學(xué)管理顯得尤為重要，它是醫(yī)院進(jìn)行綜合管理的保障。

2.2 病案信息管理是社會(huì)評(píng)價(jià)醫(yī)院綜合管理水平的渠道

病案信息具有社會(huì)作用性。隨著我國的醫(yī)療改革，基本醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的開展，病案信息作為醫(yī)療付費(fèi)的憑證[7]。另外在當(dāng)今日趨緊張的醫(yī)患關(guān)系的社會(huì)環(huán)境下，病案信息也作為解決醫(yī)療糾紛和法律事件的醫(yī)療法律證據(jù)。因此病案信息所具有的社會(huì)作用性對(duì)醫(yī)院管理工作起到了監(jiān)督和促進(jìn)的作用。對(duì)病案信息進(jìn)行規(guī)范，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓芾恚瓤梢员Ｕ厢t(yī)患雙方的權(quán)益，又可以促使醫(yī)院進(jìn)行科學(xué)管理，提高醫(yī)院的社會(huì)地位。

2.3 開發(fā)和利用不足原因與后果

開發(fā)和利用不足造成了病案資料利用率不高。這與病案管理人員來源復(fù)雜，結(jié)構(gòu)混亂，長期得不到專業(yè)繼續(xù)教育、專業(yè)培訓(xùn)和學(xué)術(shù)交流機(jī)會(huì)不多，造成病案管理工作者每天只滿足病案的收、編、計(jì)算機(jī)錄入和保管等日常工作。無法將原始資料進(jìn)行歸納、總結(jié)、開發(fā)和利用，使得病案管理專業(yè)建設(shè)滯后，病案管理人員的素質(zhì)提高較慢。同時(shí)人員缺乏現(xiàn)象比較普遍。致使病案管理人員社會(huì)地位不高，工作環(huán)境簡陋，設(shè)備陳舊，再加上傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)管理模式和不濃的科研氣氛，使病案管理人員工作積極性不高，對(duì)自己所從事的專業(yè)輕視，使病案管理的隊(duì)伍不穩(wěn)定。

3 應(yīng)對(duì)策略

3.1 提高病案管理人員的綜合素質(zhì)

提高病案管理人員的工作責(zé)任心和業(yè)務(wù)技術(shù)、綜合素質(zhì)是根本。要有專人管理，培訓(xùn)上崗和后續(xù)培訓(xùn)，在整理病案時(shí)應(yīng)仔細(xì)核對(duì)病案內(nèi)容，從中發(fā)現(xiàn)患者是否曾住過本院，并及時(shí)找出前次病案比對(duì)等方法[8]，認(rèn)真整理每一份病案，把好病案質(zhì)量的第一關(guān)。

3.2 與時(shí)俱進(jìn)，加強(qiáng)各方面的管理工作，提高醫(yī)院的社會(huì)效應(yīng)

隨著社會(huì)，經(jīng)濟(jì)，文化各方面的發(fā)展，各種各樣新問題的出現(xiàn)，使醫(yī)院的持續(xù)性的發(fā)展面臨著挑戰(zhàn)。因此醫(yī)院的管理工作要與時(shí)俱進(jìn)，加強(qiáng)各方面的管理工作，提高醫(yī)院的社會(huì)效應(yīng)。特別是加強(qiáng)病案信息的管理，病案信息管理可以反映醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量水平，而醫(yī)療質(zhì)量水平體現(xiàn)了醫(yī)療管理，醫(yī)療安全管理，醫(yī)院感染管理，護(hù)理管理等各方面的管理水平。因此病案信息作為醫(yī)療質(zhì)量管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的主要數(shù)據(jù)來源[9]，在提高醫(yī)療質(zhì)量方面起到監(jiān)控作用。高質(zhì)量的病案信息管理不但體現(xiàn)了高水平的醫(yī)院管理，而且促進(jìn)了醫(yī)院管理水平的不斷提高。

[1] 劉愛民.醫(yī)院管理學(xué)（病案管理分冊(cè)）[M].第2 版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：7.

[2] 黃美蓮.淺談病案的利用價(jià)值[J].中國醫(yī)療前沿，2009，4（8）：140-141.

[3] 中平.加強(qiáng)病案信息監(jiān)控 保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全[J].右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，31（3）：516-517.

[4] 劉繼同，馬謝民，英立平.醫(yī)院管理“管”什么[J].中國醫(yī)院管理，2007，27（1）：2-4.

[5] 王嵐.維護(hù)病案的完整性[J].中國病案，2009，10（6）：11.

[6] 劉愛民.病案信息學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：360.

[7]王嵐.維護(hù)病案的完整性[J].中國病案，2009，10（6）：11.

[8]張生英.談病案質(zhì)量與醫(yī)療糾紛[J].中國病案，2004，5（10）：25.

[9]潘華.加強(qiáng)病案質(zhì)量管理之我見[J].醫(yī)學(xué)信息，2009，22（8）：22-23.