林培玉

福建省泉州兒童醫(yī)院，福建泉州 362000

在禁食情況下，新生兒由于自身能量?jī)?chǔ)備不足易發(fā)生低血糖、脫水和低血容量。給予TPN 以補(bǔ)充患兒營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)需求，對(duì)新生兒避免或減少并發(fā)癥、幫助機(jī)體渡過危險(xiǎn)的病程及對(duì)其發(fā)育有著至關(guān)重要的作用。但TPN 同時(shí)也是微生物良好的營(yíng)養(yǎng)劑，由于連續(xù)輸注時(shí)間長(zhǎng)，極易受到污染。pH 改變、電解質(zhì)離子的作用、各種藥物濃度變化、混合順序等因素也都影響新生兒TPN 的穩(wěn)定性。

1 新生兒全靜脈營(yíng)養(yǎng)藥物的質(zhì)量要求

1.1 pH

pH 調(diào)整在人體血液緩沖范圍內(nèi)。pH 對(duì)混合藥物穩(wěn)定性影響極大，加入其他藥物時(shí)應(yīng)考慮與營(yíng)養(yǎng)液的相容性，注意pH 的變化。

1.2 滲透壓

新生兒血漿滲透壓一般為270 ～290mmol/L，周圍靜脈營(yíng)養(yǎng)液最大的滲透壓應(yīng)低于800 ～900mmol/L[1]，以降低發(fā)生靜脈炎的風(fēng)險(xiǎn)，輸入速率慢，一般2 ～6mL（kg·h），機(jī)體可以調(diào)節(jié)。

1.3 無(wú)菌、無(wú)熱源

應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作技術(shù)。

2 審核處方的合理性

TPN 中各種營(yíng)養(yǎng)成分的濃度，對(duì)營(yíng)養(yǎng)液的藥劑學(xué)穩(wěn)定性及患兒的營(yíng)養(yǎng)利用狀況有很大的影響。因此審核處方的合理性至關(guān)重要。新生兒腸外營(yíng)養(yǎng)指南[2]TPN 處方組成包括：20%脂肪乳劑、6%小兒復(fù)方氨基酸、葡萄糖注射液，水溶性維生素、脂溶性維生素、10%氯化鈉、10%氯化鉀及微量元素。TPN 液中有3 種供能物質(zhì)：脂肪乳、氨基酸、葡萄糖。新生兒每日應(yīng)攝入60 ～110kcal/kg[3]，熱量偏低是導(dǎo)致患兒體重增長(zhǎng)緩慢甚至下降的主要原因之一。

2.1 葡萄糖

葡萄糖液為酸性液體，其pH 值范圍為3.2 ～5.5，但TPN 液pH 值＜5.0 時(shí)，脂肪乳劑將喪失其穩(wěn)定性?；旌弦褐衅咸烟堑淖罱K濃度為0 ～23%有利于混合液的穩(wěn)定。新生兒、早產(chǎn)兒對(duì)葡萄糖的耐受性差，應(yīng)控制糖滴入速度，周圍靜脈輸注葡萄糖的濃度不超過12.5%，經(jīng)中心靜脈的濃度可達(dá)25%[4]。葡萄糖輸入機(jī)體后很快被機(jī)體代謝，不能保持體液的張力，臨床上葡萄糖輸液作為無(wú)張液體。100mLTPN 中葡萄糖如12g，則其滲透壓為600mmol/L。

2.2 復(fù)方氨基酸

復(fù)方氨基酸為TPN 的氮源，新生兒用6%小兒氨基酸，其pH 值6 左右，滲透壓為525mmol/L，考慮TPN 中加入一定量的電解質(zhì)和微量元素可提高混合液的晶體滲透壓，新生兒使用6%小兒氨基酸應(yīng)稀釋至1.5%～2%的濃度，相當(dāng)于100mLTPN 中滲透壓為130 ～175mmol/L。另一方面由于氨基酸注射液為兩性分子，其緩沖作用可減輕葡萄糖注射液對(duì)脂肪乳劑穩(wěn)定性的有害作用。故TPN 中小兒氨基酸的量不少于葡萄糖液的量，通常葡萄糖∶氨基酸=1 ∶1～1 ∶2[5]。

2.3 脂肪乳

脂肪乳劑pH 值在8 左右，配置時(shí)不能直接與葡萄糖混合，與葡萄糖組成的雙能系統(tǒng)代謝更為有效，具有更佳的省氮效果，為達(dá)到氮平衡所消耗的能量相對(duì)減少。20%脂肪液滲透壓值是258 ～315mmol/L，為等滲液，脂粒帶負(fù)電荷，具有相對(duì)的穩(wěn)定性，但當(dāng)溫度升高、pH 下降、加入電解質(zhì)或機(jī)械外力等因素的影響下，乳劑的穩(wěn)定性下降。由于新生兒肝臟酶系發(fā)育不成熟，使用腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)，腸外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積發(fā)生率高達(dá)7%～65%，新生兒用應(yīng)選用20%脂肪乳劑，脂肪乳極低體重兒用量不宜超過1g/kg，新生兒推薦劑量為每日1 ～3g/kg，胎齡越小、脂肪乳使用時(shí)間越長(zhǎng)發(fā)生率越高[6]。

2.4 電解質(zhì)、微量元素

為保持TPN 的穩(wěn)定性，電解質(zhì)應(yīng)限定一定的含量[7-8]。電解質(zhì)中的陽(yáng)離子可中和脂肪乳脂粒表面的負(fù)電荷，促使脂粒凝聚，發(fā)生乳劑破裂，陽(yáng)離子價(jià)越高，中和能力越強(qiáng)。一般100mL TPN 中鈉2 ～3mmol，相當(dāng)于10%氯化鈉1.3 ～2mL，滲透壓值是4 ～6mmol/L，為新生兒生理需求的1/5 張含鈉液。鉀2mmol，相當(dāng)于10%氯化鉀1.5mL，滲透壓值是4mmol/L，鉀離子參與糖原代謝，臨床上把10%氯化鉀作為無(wú)張液體，二價(jià)鹽早產(chǎn)兒、新生兒慎用。微量元素在營(yíng)養(yǎng)液中穩(wěn)定，每天用量為1mL/kg。

2.5 維生素

脂肪乳具有保護(hù)某些維生素免受紫外線照射而發(fā)生降解的作用，維生素應(yīng)先與脂肪乳混合后，加入其他液體中。每天用量為1mL/kg，最大量10mL。

3 TPN配置

所有操作均在凈化工作臺(tái)上進(jìn)行，并嚴(yán)格按無(wú)菌操作技術(shù)操作處方：50%葡萄糖溶液15mL，10%葡萄糖溶液35mL，6%小兒氨基酸溶液30mL，20%脂肪乳劑15mL，10%氯化鈉溶液2mL，10%氯化鉀溶液1.5mL，微量元素0.3mL，水溶性維生素1/10 支，脂溶性維生素1/10 支（熱卡：81kcal/100mL，滲透壓：800mmol/L，輸液速度：4mL/（kg·h），補(bǔ)糖速：7.3mg/（kg·min）。

抽取10%氯化鈉溶液、10%氯化鉀溶液、微量元素加入葡萄糖液中，關(guān)閉靜脈營(yíng)養(yǎng)藥物輸液袋的所有輸液管夾，分別將輸液管連接到葡萄糖與電解質(zhì)混合液和小兒氨基酸溶液中，葡萄糖液和小兒氨基酸溶液流入靜脈營(yíng)養(yǎng)袋后，關(guān)閉輸液管夾，翻轉(zhuǎn)靜脈輸液袋使葡萄糖液和小兒氨基酸溶液充分混勻。將水溶性維生素溶解到脂溶性維生素中，充分混勻后加入脂肪乳中混勻。再將脂肪乳混合液加入以上靜脈輸液袋內(nèi)，充分混勻，排出袋內(nèi)多余空氣，關(guān)閉輸液夾，即可[7-8]。

4 討論

我院新生兒床位250 張，使用全腸道外營(yíng)養(yǎng)患兒較多，且大多數(shù)是采用外周靜脈短程使用，而外周靜脈輸注營(yíng)養(yǎng)液最主要的限制因素就是靜脈炎，靜脈炎主要與營(yíng)養(yǎng)液的酸堿度、滲透壓有關(guān)，一般認(rèn)為血漿滲透壓的升高是導(dǎo)致靜脈炎的主要因素之一。采用集中配置后，外周靜脈營(yíng)養(yǎng)液采用協(xié)定處方，便于醫(yī)生開具、藥師審核醫(yī)囑。在臨床應(yīng)用中大大減少了血栓性靜脈炎的發(fā)生率。配置過程嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)，避免微粒及微生物污染液體，調(diào)配時(shí)按操作規(guī)程，藥物充分混合均勻，避免營(yíng)養(yǎng)液分層或微粒析出。配置結(jié)束后再次核對(duì)，確保營(yíng)養(yǎng)液配方的合理及加入藥液量的準(zhǔn)確。藥師從審核，調(diào)配、核對(duì)三個(gè)環(huán)節(jié)全程干預(yù)，提高TPN 的質(zhì)量，為患兒提供了更為安全、有效的藥物。

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