周世明

山東省淄博市張店區(qū)房鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)科，山東淄博 255095

霍亂是由霍亂弧菌引起的腸道傳染病，主要是帶菌患者的排泄物污染水、食物等引起，臨床表現(xiàn)輕重不一，輕者僅有輕度腹瀉，輕度脫水；重者患者均出現(xiàn)劇烈吐瀉米泔水樣物、嚴重脫水、肌肉痙攣、虛脫、休克、腎功能衰竭等，若不及時搶救則病死率甚高。因此及時大量補液，糾正脫水，防止循環(huán)衰竭及腎衰是降低病死率的關(guān)鍵?；魜y是古老而活躍的疾病，在世界范圍內(nèi)仍是導致人們發(fā)病死亡的主要原因[1]；霍亂是由霍亂弧菌引起的急性腸道傳染病，是《中華人民共和國傳染病防治法》重點防治的甲類傳染病之一[2]，所以必須做到早期正確診斷，早報告、早隔離、早治療，杜絕漏診發(fā)生。此病如誤診誤治極易引起傳染病流行，導致患者死亡，引起社會恐慌，給個人、家庭及社會都帶來巨大的損失。新中國成立后該病病死率已有效控制在1%以內(nèi)[3]。本例患者是始發(fā)病例，引起漏診誤治，但沒有第二代病例出現(xiàn)，雖沒有引起死亡和流行，可是教訓深刻，值得反思、學習、借鑒。

1 臨床資料

患者，男，58 歲，因胸悶、心悸、乏力1d 伴淺昏迷由家人代述，抬入診室，查體：體溫36.6℃，脈搏102 次/min，呼吸21 次/min，血壓90/60mm Hg，中年男性，發(fā)育正常，營養(yǎng)較差，明顯消瘦，神志模糊，身高170cm，體重約55kg，全身皮膚黏膜無黃染及出血點，全身淺表淋巴結(jié)不腫大，頭顱無畸形，眼窩深凹，瞳孔等大等圓約0.4cm，結(jié)膜無充血，蒼白，鞏膜無黃染；雙頰凹陷，乳頭無壓痛，面色蒼白，明顯脫水貌，口唇無紫紺、口角無歪斜、無特殊氣味，舌正常。氣管居中，甲狀腺不大，無頸靜脈怒張，雙肺叩診為清音，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，心率102 次/min，律齊，各瓣膜未聞及病理性雜音，腹壁無靜脈曲張，舟狀腹，腹軟，腹部無壓痛，無腹肌緊張，肝脾未觸及，腸鳴音減弱，四肢肌張力正常，神經(jīng)系統(tǒng)生理反射正常，病理反射未引出，大小便未失禁。發(fā)病以來無發(fā)熱，無頭痛，食欲差，睡眠欠佳，小便少且黃，2d 未大便，今起述胸悶、心悸、乏力，后神志模糊。追問病史：3d前患者不明原因嘔吐、腹瀉（為水樣便）10 余次，在本村衛(wèi)生室按“急性胃腸炎”給予生理鹽水250mL，丁胺卡那霉素0.6g靜脈點滴，左氧氟沙星0.4g 靜脈點滴，當日輸液后患者自覺好轉(zhuǎn)，至今未再腹瀉、嘔吐，未大便，未再治療及用藥，今日出現(xiàn)胸悶、心悸、乏力，神志不清來診，患者無毒物接觸史，既往無特殊疾病史，查心電圖示：竇性心動過速！診斷為不明原因中毒？立即給予吸氧，生理鹽水250mL，維生素C 2g，維生素B60.2g 靜脈點滴，轉(zhuǎn)入縣醫(yī)院搶救治療，在縣醫(yī)院經(jīng)補液常規(guī)治療2d，不見好轉(zhuǎn)，未查到病因，轉(zhuǎn)入市級醫(yī)院，經(jīng)再次追問病史、體格檢查、綜合病史及結(jié)合大便肛門試子檢查后確診為：霍亂（腎功能衰竭無尿期），經(jīng)補液保腎、中醫(yī)中藥、對癥支持治療20 余天痊愈出院；自市級醫(yī)院確診后，立即封鎖患者所在的村莊，對水、食物、糞便進行徹底消毒，凡是和患者有接觸的人一律查大便肛門試子檢查，留在家里觀察，有腹瀉及嘔吐或有消化系癥狀的重點觀察治療，經(jīng)1 周觀察沒有子患者出現(xiàn)，解除村莊封鎖，留觀患者解除觀察，疫情解除。

2 分析和思考

本例患者漏診教訓深刻，值得深思，霍亂為甲類傳染病，每位臨床醫(yī)師在臨床工作中都很重視，學的也很全面，但為什么還會漏診呢？原因如下。

2.1 思想上重視

本例誤診是思想上不夠重視，麻疲大意，長年累月診病，不相信自己會遇上“二號”病，總認為“二號”病與自己很遙遠，平常也不放在心上，真的遇到了反而不會診斷或者診斷為其他疾病導致漏診；思想上重視是杜絕誤診漏診的關(guān)鍵。

2.2 仔細體格檢查

本例霍亂患者漏診的主要原因是忽視了在流行季節(jié)對霍亂的重視，而體檢又不全面，加之病例比較特殊，未重視霍亂病的早期特異性癥狀與體征，認為霍亂就得每日腹瀉十余次到二十余次，還得伴有頻繁的嘔吐，所以仔細體格檢查是杜絕誤診漏診的基礎(chǔ)。

2.3 加強臨床演練

很多臨床醫(yī)師只有診斷霍亂病的理論知識，對霍亂的認識只是停留在課本上，沒有臨床經(jīng)驗可以借鑒，很多臨床醫(yī)師治病一輩子也沒有遇見1 例霍亂，所以沒有臨床經(jīng)驗傳給下級醫(yī)師；加強臨床演練是杜絕誤診漏診的必要方法。

2.4 特殊病例學習

本病例比較特殊，嚴重腹瀉嘔吐1d，經(jīng)衛(wèi)生室治療未再大便及嘔吐，表面上好轉(zhuǎn)，而且沒有大便沒有腹瀉已經(jīng)2d，你會考慮霍亂嗎？特殊病例學習是特殊病例處理的強有力的手段。

2.5 診斷疾病要有整體觀念

患者就診時以胸悶、心悸、乏力，神志不清為主訴，掩蓋了典型霍亂以劇烈的腹瀉、嘔吐、脫水及肌肉痙攣、循環(huán)衰竭伴嚴重電解質(zhì)紊亂與酸堿失衡，甚或急性腎功能衰竭等為臨床特征[4]，從思路上就沒往霍亂病上想，忘記了臨床上除了“濕霍亂”還有少見的“干霍亂”[3]的診斷；患者就診時已有眼窩深凹，雙頰凹陷，鼻端尖削，表情淡漠典型霍亂面容，舟狀腹，低血壓、少尿、肢涼等循環(huán)功能不良的表現(xiàn)，伴休克腎功能衰竭（少尿期）[5]，霍亂急性期的癥狀與體征雖消失，但腎功能衰竭表現(xiàn)十分明顯，而診治醫(yī)師認為沒有腹瀉嘔吐就不是霍亂，因此漏診，值得我們臨床醫(yī)師思考借鑒，在診斷疾病中一定要有整體觀念，重視三大寶：詳細地了解追問病史、仔細的體格檢查、必要的輔助檢查，只有這樣我們才能心中有數(shù)，減少或者不漏診。

3 霍亂重在預防

霍亂傳染性強、傳播速度快、對人類危害大，一旦漏診容易產(chǎn)生非常嚴重的后果。因此，做好預防，采取有效措施以減少或者杜絕霍亂病的漏診。

3.1 思想上重視

不能麻疲大意，無論是腸道?？七€是其他科室醫(yī)師都要做到仔細診病，有瀉必查，有瀉必登記，有瀉必做處理與治療，不能漏掉任何腹瀉患者。

3.2 加強學習

加強各級醫(yī)師對霍亂病基本知識的學習，特別是向有臨床經(jīng)驗的醫(yī)師學習，正確鑒別其他腸道傳染病和食物中毒。

3.3 規(guī)范接診

普遍建立腸道門診，發(fā)現(xiàn)患者立即隔離治療，對疑似患者行隔離檢疫，留院觀察，大便肛門試子檢查是最簡便和價廉的檢測方法。

3.4 注意個人與環(huán)境衛(wèi)生

切斷傳播途徑，改善環(huán)境衛(wèi)生，加強飲水和食品的消毒管理，對患者和帶菌者的糞便，其他排泄物和用具、衣被等，均應嚴格消毒。

3.5 宣傳與教育

加強對霍亂知識的宣傳，講究衛(wèi)生，消滅蒼蠅，不喝生水，做到飯前便后洗手。

[1] 俞曉凌，陸春香，張蓓潔，等.一起由O139 霍亂弧菌引起的突發(fā)公共衛(wèi)生事件的調(diào)查[J].中國衛(wèi)生檢驗雜志，2009，（4）：953-954.

[2] 崔文蘭，劉亞云.114 例霍亂患者護理體會[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2008（1）：126-127.

[3] 彭文偉，李蘭娟，喬光彥.傳染病學[M].第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：151-157.

[4] 李智偉.霍亂診斷及處理原則[J].實用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志，2003，10（3）：9-11.

[5] 羅玉明，梁光華.霍亂12 例治療體會[J].中華現(xiàn)代臨床醫(yī)學雜志，2008，6（1）：126-127.