張建剛

山東省青州市人民醫(yī)院血液內分泌科，山東青州 262500

機械通氣是利用呼吸機的機械裝置產生氣流和提供不等的氧濃度，通過增加通氣量改善換氣和減少呼吸功，以達到改善或糾正缺氧或二氧化碳潴留和酸堿失衡的治療措施[1]。機械通氣給呼吸衰竭（呼衰）患者予以呼吸支持，維持生命，為基礎疾病治療、呼吸功能改善和康復提供條件，是危重患者及重傷員重要的生命支持設備。但在機械通氣過程中會出現(xiàn)一些并發(fā)癥如肺損傷、皮下氣腫、電解質紊亂、心力衰竭、心律失常等[2]。

1 應用機械通氣出現(xiàn)皮下氣腫1例報告分析

患者老年女性，因發(fā)現(xiàn)腎功能不全5 年余，反復腹痛半年，加重3d 入院。入院查體示：T 36.2℃，P 76 次/min，R 18 次/min，BP 190/100mm Hg，慢性病容，精神不振，營養(yǎng)差，貧血貌，痛苦貌，意識清，精神不振。左腋下見簇狀水泡，沿肋間神經分布，局部皮膚紅腫，無膿性分泌物，雙肺未及明顯異常，脈搏短絀，第一心音強弱不等，左前臂動靜脈內瘺處可觸及震顫，聞及血管雜音，肝脾肋下未觸及，下腹部散在壓痛，無反跳痛，雙下肢無明顯水腫。入院診斷慢性腎功能不全（尿毒癥期）、腎性貧血、腎性高血壓、高血壓病（3 級）、帶狀皰疹、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心律失常、心房纖顫、左前臂動靜脈內瘺術后、維持性血液透析治療中。入院完善輔助檢查：血常規(guī)、住院生化等，積極給予頭孢哌酮舒巴坦鈉防止細菌感染，加用阿昔洛韋靜滴抗病毒，皰疹局部外擦爐甘石洗劑，應用糖皮質激素抑制炎癥，減輕脊根神經節(jié)的炎癥后纖維化，減少神經痛的發(fā)生；口服卡馬西平止痛；規(guī)律充分血液透析，應用促紅細胞生成素皮下注射及應用鐵劑糾正腎性貧血，加強營養(yǎng)支持，纈沙坦、硝苯地平緩釋片控制血壓，單硝酸異山梨酯擴張冠脈，改善心肌供血，改善心功能，積極防治血液透析相關的慢性并發(fā)癥：腎性骨病等?；颊呷朐旱? 天病情逐漸加重，出現(xiàn)意識譫妄，體溫升至37.5℃，左腋下見簇狀水泡，沿肋間神經分布，局部皮膚紅腫，部分水泡破潰。急行腦電圖檢查示廣泛中度異常腦電圖及腦電地形圖，考慮患者合并出現(xiàn)病毒性腦炎。繼續(xù)應用阿昔洛韋抗病毒治療，繼用促紅素及鐵劑糾正貧血，補充丙種免疫蛋白、脂肪乳等營養(yǎng)支持及規(guī)律充分血液透析治療，但患者病情無好轉，入院1 周后病情進一步加重，意識呈昏睡-淺昏迷狀態(tài)，呼吸淺快，雙肺呼吸音粗，可聞及濕性啰音，左腋下見大片簇狀水泡，沿肋間神經分布，局部皮膚紅腫、破潰，無膿性分泌物，雙肺呼吸音粗，可聞及濕性啰音，脈搏短絀，第一心音強弱不等，左前臂動靜脈內瘺處可觸及震顫，聞及血管雜音，肝脾肋下未觸及，下腹部散在壓痛，無反跳痛，雙下肢無明顯水腫。行血氣分析檢查示pH 7.40，PO262mm Hg，SO285%。給予吸痰治療，且吸痰不暢。遂經家屬同意行氣管插管，呼吸機輔助呼吸，SO2升至95%，血壓波動在100/80 ～160/100mm Hg 之間，間斷給予低通量短時間的血液透析治療，以維持體內水及電解質的平衡。應用呼吸機治療2d 后出現(xiàn)胸前區(qū)腫脹，觸之捻發(fā)音，按壓握雪感。急行床旁胸片示皮下氣腫。建議患者胸部皮下切開治療，家屬協(xié)商后，放棄治療，自動出院。

2 討論

機械通氣是幫助呼吸機建立氣道口與肺泡間的壓力差，給呼吸功能不全的患者以呼吸支持，即利用機械裝置來代替、控制或改變自主呼吸運動的一種通氣方式[3]。是在患者自然通氣和（或）氧合功能出現(xiàn)障礙時，運用器械（主要是呼吸機）使患者恢復有效通氣并改善氧合的方法[4]。是借助通氣機建立氣道口與肺泡之間的壓力差，形成肺泡通氣的動力，并提供不同氧濃度，以增加通氣量，改善換氣，降低呼吸功能，改善或糾正缺氧、CO2潴留和酸堿失衡，防止多臟器功能損害。它起支持作用，維持生命，并為基礎疾病的治療呼吸功能的改善和康復創(chuàng)造條件。機械通氣可有效改善通氣，對換氣功能的影響不確定，并可產生一定的負效應。機械通氣可導致肺損傷，包括3 種類型：（1）肺泡外氣體，包括肺泡和胸膜破裂導致的氣胸或單純肺內肺泡破裂導致的肺大皰或縱隔和皮下氣腫；（2）系統(tǒng)性氣栓塞，即進入支氣管血管鞘的氣體在機械通氣切變力作用下經破壞的靜脈進入肺循環(huán)，通過體循環(huán)到達其它系統(tǒng)或器官產生相應的栓塞癥狀；（3）彌漫性肺損傷，即存在上皮和內皮損傷，但未破裂。應用機械通氣時，氣管插管如導致氣管壁損傷時也可出現(xiàn)皮下氣腫、縱膈氣腫和縱膈炎。本例患者氣管插管過程順利且一次成功，但是出現(xiàn)遲發(fā)的皮下氣腫發(fā)生，應考慮老年患者，慢性腎功能不全病史長，且經常血液透析不充分，高血壓、貧血等未得到規(guī)律治療，長期營養(yǎng)狀態(tài)差，機體抵抗力低下，極易引起病毒感染，經呼吸道傳播蔓延，可損傷氣道黏膜，在行氣管插管、呼吸機輔助呼吸后，可進一步加重氣道損傷，出現(xiàn)皮下氣腫[5]。本病例提示：老年患者，合并慢性疾病，長期慢性營養(yǎng)不良狀態(tài)，機體抵抗力低，容易合并病毒感染，且治療效果較差，最終?？蓪е露嗯K器功能衰竭，當出現(xiàn)呼吸衰竭時，在治療原發(fā)病的基礎上，應盡早行機械通氣治療，行機械通氣時注意對氣道黏膜及肺組織等的保護，適當減少氣管插管與氣道的接觸時間，經驗豐富，正確、輕柔的氣管插管方法以及合理的設置機械通氣的參數(shù)可減少氣道及肺組織的損傷，減少皮下氣腫的發(fā)生或許對預防皮下氣腫有所幫助[6]。出現(xiàn)皮下氣腫時，若范圍小可適當調整呼吸機參數(shù)，嚴密觀察[7]；若氣腫范圍較大時可用粗針排氣或皮下切開排氣，減少氣腫范圍及并發(fā)癥，改善預后[8]。

[1] 陳灝珠.《實用內科學》[M].第11 版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：1862-1864.

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