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        1H-MR S在小兒神經(jīng)外科疾病中的應用價值

        2013-02-01 10:31:57綜述王立章審校
        中國當代醫(yī)藥 2013年7期
        關鍵詞:波譜膠質(zhì)瘤神經(jīng)外科

        王 佳(綜述) 王立章(審校)

        浙江省嘉興市第一醫(yī)院放射科,浙江嘉興 314001

        氫質(zhì)子磁共振波譜 (proton magnetic resonance spectroscopy,1H-MRS)在兒童神經(jīng)系統(tǒng)疾病中應用十分廣泛,在疾病的診斷、治療及預后判斷等方面也起著重要作用。

        1 1H-MRS的基本原理

        1H-MRS是通過磁共振現(xiàn)象和化學位移原理來分析原子核和化合物,研究組織及臟器的能量代謝、生化改變并且進行化合物的定量分析,是目前唯一能進行活體定量分析的方法。化學位移是MRS技術的關鍵,原子核之間共價鍵自旋磁矩的相互作用形成J-耦聯(lián),即自旋耦合,化學位移和自旋耦合兩種現(xiàn)象為波譜精細結構的形成提供了重要依據(jù)[1]。

        2 1H-MRS中常見的代謝產(chǎn)物及其臨床意義

        目前,1H-MRS在腦組織中能夠測得的常見代謝產(chǎn)物有以下幾種[2-3]:(1)NAA(波峰位于 2.02 ppm)是神經(jīng)元的重要內(nèi)標志物,主要分布于神經(jīng)元胞液中,為神經(jīng)元的功能狀態(tài)提供重要信息;(2)Cho(波峰位于 3.25 ppm)是細胞膜代謝的主要成分之一,其含量多少反映了生物膜的情況,為髓鞘形成與分解、膠質(zhì)增生提供重要信息;(3)Cr(波峰位于3.0 ppm)是能量儲存和利用的重要化合物,主要由肌酸與磷酸肌酸組成,其總含量相對穩(wěn)定,所以在MRS研究中常將其作為內(nèi)標記物,對各代謝產(chǎn)物進行標準化,如NAA/Cr、Cho/Cr等;(4)乳酸(Lac)是糖酵解的終產(chǎn)物,正常情況下Lac峰很少出現(xiàn),當能量代謝發(fā)生變化,組織細胞有氧代謝不能有效進行,無氧酵解增加時,Lac峰升高,其波譜一般位于 1.33 ppm;(5)Lip(波峰位于 0.9~1.3 ppm)主要指游離脂肪,它常與細胞膜和髓鞘大分子相結合,當出現(xiàn)分子崩解、Lip釋放時,Lip峰增高,反映了組織壞死的進展;(6)肌醇(MI)主要存在于膠質(zhì)細胞中,被認為是膠質(zhì)細胞的標記物,膠質(zhì)異常增生及脫髓鞘可導致其含量的增高,其波峰位于3.56 ppm。

        3 1H-MRS在小兒神經(jīng)外科領域的應用

        3.1 1H-MRS在小兒顱內(nèi)腫瘤的診斷、鑒別診斷中的應用

        小兒原發(fā)性顱內(nèi)腫瘤是兒童時期常見的腫瘤之一,不同類型腫瘤的分化程度、生長方式和預后存在很大的差別,1H-MRS可提供不同代謝產(chǎn)物增減的信息,為顱內(nèi)腫瘤的診斷及鑒別診斷提供依據(jù)[4]。(1)膠質(zhì)瘤是起源于神經(jīng)上皮最常見的原發(fā)性小兒腦腫瘤,WHO將其分為Ⅰ~Ⅳ級,Ⅰ~Ⅱ級為低度惡性,Ⅲ級為間變性,Ⅳ級為高度惡性,兒童以低度惡性多見;MR常表現(xiàn)為邊界清楚或不清的斑片狀長T1長T2信號影,內(nèi)部可見壞死、囊變,周圍有或無水腫。典型1H-MRS表現(xiàn)為NAA降低,Cho升高,Cr可降低、不變或升高,有時也可出現(xiàn)升高的Lac峰及Lip峰,這些表現(xiàn)可能是由于腫瘤的增長導致神經(jīng)元數(shù)量減少以及細胞膜降解、膜磷脂代謝增加所致,Lac和Lip的升高,可能與腫瘤代謝活躍、糖酵解加速以及細胞壞死有關,反映了腫瘤的惡性生物學行為[5-6]。Blüml S 等[7]研究證實 Cho/Cr隨腫瘤惡性程度的增加而增加,NAA/Cho隨腫瘤惡性程度的增加而降低,并且發(fā)現(xiàn)Cit顯著增高可提示腫瘤具有侵襲性。(2)腦膜瘤較少見于兒童,T1WI呈等或稍低信號,T2WI呈等或稍高信號,信號較均勻[8];由于腦膜瘤是腦外腫瘤,不存在神經(jīng)元細胞,因此典型波譜為NAA缺失或由于部分容積效應而顯示較低峰值的NAA,Cho升高及Cr降低。Byrd SE等[9]研究進一步證實了上述特點,并且發(fā)現(xiàn)90%的腦膜瘤患兒丙氨酸(Ala)峰明顯增高,因此認為Ala是腦膜瘤的特征峰。(3)腦淋巴瘤是罕見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)性腫瘤,腫瘤組織常沿血管間隙生長,內(nèi)可有脂質(zhì)出現(xiàn)。MRI主要表現(xiàn)為T1WI呈等或稍低信號灶,T2WI為等或稍高信號,多數(shù)腫瘤周圍可見輕至中度水腫和占位效應,增強掃描腫瘤呈均勻或不均勻強化,延遲強化,MRS表現(xiàn)為NAA輕-中度下降,Cho明顯升高,Lac、Lip升高,病變周圍腦組織波譜正常[10]。

        3.2 1H-MRS在與放射性壞死鑒別中的應用

        小兒腦腫瘤術后放療可導致正常神經(jīng)元損傷、功能失調(diào),因此對放射性損傷的早期正確診斷,并及時調(diào)整治療方案,對延長患者生存期有重要意義。1H-MRS在診斷腦腫瘤術后放射性壞死方面有獨特之處,MRS通常表現(xiàn)為:(1)Lac、Lip明顯升高、Cho/Cr降低,提示了腫瘤組織細胞的壞死、活性減低;(2)所有代謝產(chǎn)物均降低或缺失,這可能與組織的壞死、囊變有關,以上兩種表現(xiàn)容易與腫瘤復發(fā)或進展進行鑒別;(3)Cho/Cr比值增高、NAA/Cr下降,此種表現(xiàn)與腫瘤復發(fā)或進展所致神經(jīng)元損傷(NAA降低)、細胞膜轉換率增加(Cho升高)的波譜相似,因此很難鑒別。Weybright P等[11]研究發(fā)現(xiàn)放射性損傷與腫瘤復發(fā)或進展相比,Cho/Cr和Cho/NAA比值更低,NAA/Cr比值更高;當其與MRI表現(xiàn)正常的腦白質(zhì)比較時Cho/Cr和Cho/NAA比值更高,而NAA/Cr比值無明顯差異,故證實Cho/Cr、Cho/NAA為腫瘤復發(fā)與放射性損傷的鑒別提供重要依據(jù)。

        3.3 1H-MRS在小兒癲癇致癇灶定位中的應用

        癲癇好發(fā)于嬰幼兒,60%~70%的患者通過藥物治療使癲癇癥狀得到控制,但對于另外一些藥物難治性癲癇,手術成為一種越來越重要的方法,1H-MRS對癲癇灶的定位,特別是對MRI表現(xiàn)正常的難治性癲癇的術前定位有重要意義。顳葉癲癇(TLE)是小兒最常見的部分性癲癇,大部分TLE患者表現(xiàn)為海馬硬化,病理改變?yōu)樯窠?jīng)元固縮、膠質(zhì)細胞增生和間質(zhì)水腫。有研究證實TLE者1H-MRS中NAA和NAA/Cho+Cr顯著減低,而Cho和Cr升高,這可能與癲癇發(fā)作使正常神經(jīng)元損傷或功能不良及引起膠質(zhì)細胞增生有關[12]。

        癲癇是腦腫瘤常見或唯一癥狀,在腦腫瘤引起癲癇的治療中,對腫瘤與致癇灶的共同切除是獲得較好預后的有效途徑。Rudiger Kohling等[13]對C6膠質(zhì)瘤細胞轉染的大鼠腦膠質(zhì)瘤模型進行研究,發(fā)現(xiàn)腫瘤周圍區(qū)在腫瘤的生長刺激下出現(xiàn)變性、代謝異常等改變,這些區(qū)域是發(fā)生癲癇的部位。Kamada K等[14]對7例腦腫瘤患者和10名健康志愿者采用腦磁圖檢查發(fā)現(xiàn)在鄰近腦腫瘤的區(qū)域常出現(xiàn)異常的腦活動(癲癇發(fā)作),在這些區(qū)域應用1H-MRS可檢測到NAA峰降低、Lac峰升高,同時文中指出病理性磁活動可能出現(xiàn)在Lac峰升高的區(qū)域,因此腦腫瘤周圍區(qū)腦組織異常波譜的出現(xiàn)為致癇灶部位的確定提供依據(jù)。

        3.4 1H-MRS在小兒創(chuàng)傷性腦損傷中的應用

        創(chuàng)傷性顱腦損傷(TBI)已成為我國青少年傷病致死的重要原因,腦外傷可引起腦組織代謝物水平不同程度的改變。在TBI的1H-MRS研究中,大多數(shù)在患者病情穩(wěn)定的情況下進行,為避免腦挫傷和血腫等影響,感興趣區(qū)主要選擇MRI表現(xiàn)正常的腦白質(zhì)區(qū)。對小兒TBI患者的MRS研究發(fā)現(xiàn) NAA/Cr、NAA/Cho 降低,Cho/Cr升高,NAA/Cr及NAA/Cho比值降低與患兒預后有顯著的相關性,預示著預后不良[15]。常規(guī)MRI檢查顯示腦損傷區(qū)的NAA值降低是由于腦組織損傷所致,而顯示正常的腦白質(zhì)區(qū)NAA下降可能與彌漫性神經(jīng)軸索損傷或Wallerian變性有關。正常腦1H-MRS中很少觀察到Lac峰,Lac峰的出現(xiàn)提示該處腦組織代謝活躍、糖酵解加速,乳酸堆積,且乳酸堆積的水平與腦缺血的嚴重程度呈正相關。對TBI患兒研究發(fā)現(xiàn)MRI表現(xiàn)正常的腦白質(zhì)區(qū)有Lac峰出現(xiàn),在隨后的觀察隨訪中,大多數(shù)患兒預后不良。曹衛(wèi)國等[16]研究結果與上述結果相仿,因此,TBI患者Lac水平上升提示腦損傷嚴重,可能成為判斷預后的重要指標。

        目前,有關兒童1H-MRS的研究較少,但國外大量試驗已證明它在兒童神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷及鑒別診斷中可提供重要的參考信息,是常規(guī)MRI的重要補充。

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