陳鍵林 陳 琪 林 浩

廣東省汕頭市中心醫(yī)院消化內科，廣東汕頭 515000

隨著胃鏡急診檢查的普及和鏡下介入治療的廣泛開展，大部分上消化道出血病因能夠及時得到明確，對急性活動性出血的鏡下治療顯得非常重要。目前胃鏡下對活動性出血治療方法較多，現(xiàn)就我科自2011年8月～2013年3月共對62例恒徑動脈活動性出血患者應用氬離子束凝固術（氬氣刀APC）、局部注射止血以及聯(lián)合氬離子束凝固術（氬氣刀APC）+局部注射止血對出血動脈進行止血治療效果進行觀察比較，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

62例患者行急診胃鏡檢查，發(fā)現(xiàn)在上消化道不同位置恒徑（畸形）血管活動性出血，所有病例嚴格按照國外醫(yī)學鏡下診斷標準[2]篩選入組，其鏡下所見均為局限性血管隆起，周邊潰瘍/糜爛，病灶范圍約0.3～1.2cm大小不等。其中男39例，占63%，女23例，占37%。年齡15～65歲，平均（40.1±0.4）歲，不宜選取年齡較大病例，常合并心肺疾病，鏡下治療風險較大。經醫(yī)院倫理委員會審核通過，并患者均簽署知情同意書。將62例患者隨機分為局部注射止血組10例，局部注射組氬離子束凝固術（氬氣刀APC）組26例，聯(lián)合氬離子束凝固術（氬氣刀APC）+局部注射止血組36例進行鏡下治療。

1.2 胃鏡診斷標準[1]

來源于黏膜微小糜爛或淺表性潰瘍或正常黏膜的動脈噴射性出血；在微小黏膜缺損或正常黏膜中見裸露的血管，伴或不伴活動性出血；在微小黏膜缺損或正常黏膜中可見新鮮的點狀血凝塊附著。

1.3 出血部位

食管下段+賁門22例，胃竇8例，胃底9例，胃體9例，胃角5例，十二指腸球部7例，球后潰瘍2例，所有病例均在出血24h內得到急診胃鏡檢查，確診并觀察均存在病灶活動性出血表現(xiàn)。

1.4 出血方式

其中28例為噴射性出血，34例為滲出性出血。

1.5 術前準備

嚴格掌握胃鏡介入治療絕對禁忌證，常規(guī)檢查止凝血功能、心臟檢查，盡量留置深靜脈管，以便靜脈快速補液或輸血，術前給予咪達唑侖2.5mg 靜脈注射肌松、鎮(zhèn)靜，術間靜脈推注屈他維林40mg以抑制胃蠕動速度。

1.6 操作方法

循腔進鏡至病灶出血部位，用冰鹽水對準病灶沖洗，并吸出沖洗血性液體，反復進行，至病灶直接清晰暴露于視野下，觀察出血部位和出血方式后，根據(jù)當時具體狀況應用氬離子束凝固術（氬氣刀APC）、局部注射止血以及聯(lián)合氬離子束凝固術（氬氣刀APC）+局部注射止血等三種不同方法進行鏡下止血?，F(xiàn)介紹3種治療方法的步驟如下：（1）局部注射止血：在內鏡直視下經內鏡活檢孔送入內鏡注射針，同時將止血藥物高張鈉-腎上腺素液（HSE）灌注于內鏡注射針管內，必須確認針管內無空氣氣泡，以免引起黏膜下氣腫，距出血血管1～2mm處，輕輕往前推出注射針頭，圍繞出血血管分4～5點注射，每點0.5mL，總量不超過10mL，深度2～3mm，有效為鏡下視野病灶由鮮紅血變?yōu)楹谏?，此時可囑患者盡量減慢呼吸頻率，以利于注射，退出內鏡注射針頭，再次用冰鹽水沖洗未見活動性出血。（2）氬離子束凝固術（氬氣刀APC）止血：調試氬氣刀至正常工作狀態(tài)，連接APC導管，確認接地電極板固定于小腿腓腸肌，接通電源，打開氣閥，調節(jié)于輸出功率30～45瓦，流量1.5L/min，經胃鏡活檢孔APC導管伸至距病灶0.5～1.0cm處，并與病灶形成一定角度，然后腳踏電凝開關，APC導管前端噴射出淡藍色光束，對出血灶進行電凝治療，每次治療時間2～3s，可根據(jù)鏡下視野出血部位多次電凝止血，直至視野未見活動性滲血，再次用冰鹽水沖洗未見活動性出血，結束治療，退出胃鏡。（3）上述兩種方法同時進行，根據(jù)當時具體情況選擇，不分先后。

1.7 術后處理

術后禁食48～72 h，適當根據(jù)患者情況予口服止血藥物（如凝血酶、去甲腎上腺素、云南白藥等），72 h后可改為冷流質飲食，常規(guī)予以PPIs、止血藥物、補液，老年患者及合并有梗塞病史患者，需根據(jù)止凝血功能慎用止血藥物，血色素低于60g/L時予以輸血，密切關注患者血壓、心率、體溫等情況，觀察是否再次嘔血和大便情況（包括性狀、量等），復查血色素，各項指標穩(wěn)定為止血有效。

1.8 統(tǒng)計學分析

采用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計學分析。運用四格表確切概率法及x2檢驗比較組間差異，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

62例患者經上述胃鏡下止血治療后，10例應用局部注射止血，5例出現(xiàn)再次嘔少量血、黑便3次，伴血壓下降，心慌、頭暈、肢端濕冷、血紅蛋白下降，再次進鏡鏡下止血，后無再有出血現(xiàn)象。26例應用氬離子束凝固術（氬氣刀APC）止血，未再嘔血；2例當天再解黑便2次，血壓輕度下降，頭暈，加強制酸、止血治療后無再出血。36例應用氬離子束凝固術（氬氣刀APC）+局部注射止血，生命體征趨于平穩(wěn)，7例再有排黑便、心慌現(xiàn)象，5例再次進鏡見傷口滲血，選擇氬離子束凝固術止血，無再出血；2例進境仍見噴射性出血，轉外科手術治療。余者至出院未再出血，見表1。所有患者術后無黏膜下氣腫或穿孔。治療2周后胃鏡復查，大部分病例見出血血管部位表面淺小糜爛灶，均未見血管斷面及黑色血痂覆蓋。

3 討論

目前，運用不同方法在急診胃鏡下對恒徑動脈出血進行止血治療，具有快捷、方便、創(chuàng)傷性小、費用低等特點，是對恒徑動脈出血的首選有效治療方法，特別是對于出血速度快、量多的患者[2-4]。隨著國家對基層醫(yī)療單位投入增加，給予基層醫(yī)院內鏡設備配備，熟練掌握內鏡操作醫(yī)師人員增多，大多數(shù)得到過?？频膬如R技術操作培訓，恒徑動脈出血的內鏡下止血治療技術日趨成熟，加上基層輸血血源相對不足，消化內鏡鏡下介入止血治療為搶救患者生命，減少醫(yī)療費用，緩解血源緊缺、能夠降低再出血率，減少住院時間及輸血量等起到非常重要作用。我院消化科近幾年開展多項針對消化病介入治療技術，其中包括局部噴灑止血術、局部注射止血術、金屬鈦夾止血術、氬離子束凝固止血術、動脈栓塞止血術等。鏡下局部注射止血治療是以往常用的鏡下止血方法，操作簡單，快捷，不需特殊準備，通過注射針頭直接接觸出血部位邊緣，注射血管收縮藥物，注射后病灶局部黏膜下層壓迫及血管收縮，甚至出現(xiàn)栓塞，從而達到止血目的的一種治療簡、行之便有效方法，但需注意并發(fā)癥的發(fā)生，如食管穿孔、食管賁門狹窄、高血壓、心律失常等，故不宜反復注射，應嚴格控制注射藥物的濃度，注射藥物的總量，同時應注意監(jiān)測血壓、心率等[5-6]。氬離子束凝固術止血治療是近年來一種新的技術，在臨床治療中得到廣泛應用，其優(yōu)勢在于非接觸性、安全、有效，凝固深度有限，非接觸性電凝固技術，其原理是利用特殊裝置將氬氣離子化，將能量傳遞至組織產生凝固作用[7]，一般為0.5～3.0mm，少有穿孔發(fā)生，對金屬支架無破壞作用，可與金屬鈦夾聯(lián)合應用，治療過程中產生煙霧較少，不因燒灼影響視野，易于操作。主要并發(fā)癥有穿孔，發(fā)生率約4%，胃腸脹氣也較常見，少見的有局限肉芽腫性炎性息肉形成[8-9]。預防措施主要有：操作時避免氬離子束導管前端與病灶組織垂直；功率要根據(jù)治療部位而定，避免過大及作用時間過長；凝固止血次數(shù)應視出血病灶及息肉大小而定；治療后應多反復充吸氣。

由于兩種方法存在各自的優(yōu)缺點，為了盡量減少并發(fā)癥的發(fā)生率，我們采用了把兩種方法綜合起來治療，經統(tǒng)計分析研究，同時應用兩種方法進行治療優(yōu)于單一應用任一種方法治療，再出血率有明顯減少P＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義，同時無明顯增加并發(fā)癥的發(fā)生。當然，由于日常臨床內鏡操作人員技術水平存在一定高低，對治療效果會有一定差異。我們的經驗是必須有敏銳的警覺意識，早做判斷，充分準備，排除檢查治療禁忌癥，及時急診胃鏡檢查，經我們積極治療，均取得較理想的治療效果，值得推廣應用。

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