李湘武 丘向艷

1.廣東省惠州市結(jié)核病防治研究所，廣東惠州 516008；2.廣東省惠州市中心人民醫(yī)院老年病區(qū)，廣東惠州 516008

肺結(jié)核的復(fù)發(fā)復(fù)治是近年來老年肺結(jié)核患病率增加的重要因素及主要傳染源之一，也增加了老年肺結(jié)核病的診斷和治療難度。本研究對(duì)來本所進(jìn)行治療并接受觀察的35例肺結(jié)核復(fù)發(fā)患者的臨床資料進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年1月～2012年3月在本所接受診治的35例肺結(jié)核復(fù)發(fā)患者，其中，男20例，女15例；年齡60～78歲，平均69.5歲。所有患者既往均在正規(guī)醫(yī)院診斷為肺結(jié)核并且已治愈，其中，18例合并糖尿病，20例合并慢性阻塞性肺疾病，10例合并心腦血管疾病?；挤谓Y(jié)核時(shí)期：青中年期23例，老年期12例。

1.2 臨床表現(xiàn)

全部患者均有咳嗽、咳痰癥狀；發(fā)熱18例，發(fā)熱時(shí)間多在午后、夜間，且以中低熱為主，無發(fā)熱17例；伴有血痰及少量咯血10例，乏力、納差25例，盜汗13例。查體：肺部干啰音10例，濕啰音8例。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

血結(jié)核抗體陽性13例，PPD試驗(yàn)陽性19例。血常規(guī)檢查：9例白細(xì)胞總數(shù)升高，其余均在正常范圍，中性粒細(xì)胞升高28例；痰找抗酸桿菌陽性20例，陽性率為57.14%，其中8例行纖維支氣管鏡下痰找抗酸桿菌陽性。

1.4 X線表現(xiàn)

病變類型以增殖性、滲出性、壞死性和纖維化病變等至少兩種病灶并存為主。與原X線片對(duì)照穩(wěn)定纖維增殖鈣化灶，周邊密度減低，邊緣病灶增大，部分融合；原纖維索條陰影旁出現(xiàn)模糊陰影；原慢性纖維空洞型肺結(jié)核灶空洞邊緣模糊，或內(nèi)見液平。病灶累及雙側(cè)肺者26例，呈中上野、肺下野、多肺野病灶表現(xiàn)，片狀陰影，伴散在斑點(diǎn)及條索狀陰影，病灶密度不均，邊緣部分模糊。

1.5 治療方法

根據(jù)老年人的特征，實(shí)行個(gè)體化治療。對(duì)于年齡稍輕，體質(zhì)、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)稍好，癥狀輕，距離初治時(shí)間久者，給予常規(guī)方案治療；對(duì)于病情稍重、復(fù)發(fā)距離初治時(shí)間短者，根據(jù)既往用藥情況，給予按標(biāo)準(zhǔn)復(fù)治方案治療，并可適當(dāng)選擇一些二線藥物，酌情給予免疫增強(qiáng)劑、營(yíng)養(yǎng)支持治療，同時(shí)積極治療合并癥。

2 結(jié)果

經(jīng)治療隨訪8個(gè)月，病情好轉(zhuǎn)、病灶吸收者30例，5例變化不明顯。呼吸道癥狀加重多次住院治療者6例，痰涂轉(zhuǎn)陰性16例。

3 討論

老年肺結(jié)核復(fù)發(fā)是指年齡在60歲以上、既往曾患肺結(jié)核并經(jīng)治療后（正規(guī)或不正規(guī)）痊愈、停藥后出現(xiàn)痰菌陽性的肺結(jié)核患者[1-2]。多與增齡后機(jī)體衰弱，免疫功能、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)一步下降，同時(shí)患多種慢性疾病、服藥等有關(guān)。老年人常同時(shí)伴有慢性阻塞性肺疾病、高血壓及糖尿病等多種疾病并存，使老年肺結(jié)核復(fù)發(fā)患者的臨床表現(xiàn)、病變部位不典型，極易被診斷為肺部感染、肺部腫瘤，需要認(rèn)真鑒別。糖尿病是結(jié)核病的重要相關(guān)性疾病之一，糖尿病患者是結(jié)核病易患者，肺結(jié)核患病率是非糖尿病患者的2～4倍，糖尿病控制不良者是控制良好者的3倍[3-6]。對(duì)肺結(jié)核復(fù)發(fā)合并糖尿病者除了進(jìn)行有效抗結(jié)核治療外，還應(yīng)積極控制血糖，在治療上需要兩者兼顧，注意避免藥物的相互影響以及不良反應(yīng)的疊加。老年肺結(jié)核與中、青年肺結(jié)核相比，具有病程長(zhǎng)、癥狀重、臨床癥狀不典型、合并癥多、排菌力強(qiáng)、病變范圍廣、復(fù)治率高、藥物副作用發(fā)生率高、病死率高等特點(diǎn)[7-8]。本組病例痰查抗酸桿菌陽性率為57.14%，對(duì)懷疑肺結(jié)核復(fù)發(fā)的患者宜反復(fù)查痰抗酸桿菌，必要時(shí)進(jìn)行纖維支氣管鏡檢查，可提高檢出率。對(duì)無痰患者可用0.9%氯化鈉注射液霧化誘導(dǎo)排痰，連續(xù)3次痰涂片抗酸桿菌陽性率可為95%，60歲以上肺結(jié)核涂陽率明顯高于其他年齡組[9]。本次研究的35例肺結(jié)核復(fù)發(fā)患者，其中16例是老年期發(fā)病，可能存在潛伏病灶中的結(jié)核菌重新活動(dòng)和釋放而發(fā)病，或是外源性重復(fù)感染的可能。目前我國(guó)老年結(jié)核病的復(fù)治率仍在29.5%的高水平，另外，此類患者因?yàn)檫M(jìn)行過抗結(jié)核藥物治療，耐藥率高[10-11]。據(jù)蔡智群等[5，12]報(bào)道，其統(tǒng)計(jì)的老年復(fù)治肺結(jié)核患者的耐藥率達(dá)46.6%。有藥敏試驗(yàn)結(jié)果患者可根據(jù)藥敏結(jié)果以及既往用藥史制訂治療方案。在診斷上主要與肺部腫瘤、肺部感染、支氣管炎擴(kuò)張癥、肺膿腫、肺部真菌感染等鑒別，既往是否有肺結(jié)核感染對(duì)鑒別診斷有重要意義，對(duì)比X線片的變化有助于診斷。

綜上所述，老年肺結(jié)核患者由于其臨床表現(xiàn)不典型，易漏診和延誤診斷，在診治過程中需要詳細(xì)鑒別是否存在復(fù)發(fā)的情況，應(yīng)及時(shí)規(guī)范治療，根據(jù)病情不同選用個(gè)體化方案，并注意對(duì)患者合并疾病的處理。

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