齊 穎 夏志偉 徐志潔 王 琨 段麗萍 葛 穎 (北京大學(xué)第三醫(yī)院消化科，北京 100191)

老年胃食管反流病患者的長期預(yù)后及影響因素

齊 穎 夏志偉 徐志潔 王 琨 段麗萍 葛 穎 (北京大學(xué)第三醫(yī)院消化科，北京 100191)

目的隨訪分析老年胃食管反流病患者遠(yuǎn)期預(yù)后及其影響因素。方法對接受胃鏡及24 h食管pH監(jiān)測的患者進行問卷調(diào)查，在初診時及1年后分別進行調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容為患者在初診前3個月內(nèi)和隨訪前3個月內(nèi)的反流癥狀發(fā)作頻率和嚴(yán)重程度，并調(diào)查維持治療情況。結(jié)果①老年組嚴(yán)重食管炎所占比例明顯高于非老年組(6.5%Vs0.9%，P＜0.05)。②24 h食管pH監(jiān)測顯示:老年組中pH≤4大于5 min的次數(shù)明顯多于非老年組(P＜0.05)，癥狀指數(shù)明顯高于后者(P＜0.05)。③隨訪期間，老年組持續(xù)用藥的比例顯著高于非老年組(P=0.002);以PPI為主要治療的患者多于后者(P=0.04);其癥狀積分與24 h食管pH監(jiān)測的多項指標(biāo)正相關(guān)(P＜0.05)。結(jié)論老年患者更易出現(xiàn)嚴(yán)重食管黏膜損傷，其食管酸反流嚴(yán)重程度重，癥狀與病理性酸反流的相關(guān)性高;更需要長期維持藥物治療，且更需要較強的抑酸治療。

胃食管反流病;臨床特征;治療;遠(yuǎn)期癥狀

胃食管反流病(GERD)是一種慢性、復(fù)發(fā)性疾病，其患病率隨年齡上升而有增加趨勢，由于多數(shù)患者癥狀反復(fù)發(fā)作，長期用藥。對患者的生活質(zhì)量構(gòu)成明顯的負(fù)面影響，且導(dǎo)致沉重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。與中青年GERD患者相比，老年患者的治療效果受多種復(fù)雜因素的影響。因此，對老年GERD患者的診治具有其特殊性。本文旨在通過對GERD患者的隨訪，分析老年患者的治療特點和預(yù)后相關(guān)因素。

1 材料與方法

1.1 研究對象 2003年10月至2007年1月間，因反酸、胃灼痛、胸骨后疼痛、腹脹、上腹痛上腹不適等上消化道癥狀就診于北京大學(xué)第三臨床醫(yī)院門診的患者。年齡＞18歲。排除以下疾病患者:消化性潰瘍、消化道腫瘤、消化道手術(shù)史者及其他消化道器質(zhì)性疾病;糖尿病、冠心病、結(jié)締組織病以及其他嚴(yán)重內(nèi)科疾病。

1.2 研究方法

1.2.1 分組 老年組:初診時年齡≥60歲;非老年組:初診時年齡＜60歲。

1.2.2 初診時檢查 患者按就診順序，按臨床需求進行胃鏡檢查。反流性食管炎(RE)分級按洛杉磯分級標(biāo)準(zhǔn)分A、B、C、D共4級。

1.2.3 24 h食管pH值監(jiān)測操作 所有入組患者均接受檢查。采用上消化道24 h動態(tài)pH監(jiān)測儀(HYW-2型，北京長安漢德森公司)，單晶銻電極。隔夜空腹經(jīng)鼻插入電極導(dǎo)管，下食管監(jiān)測點位于距下食管括約肌上5 cm處，連續(xù)監(jiān)測24 h。監(jiān)測期間進清淡易消化飲食。監(jiān)測數(shù)據(jù)導(dǎo)入計算機經(jīng)專門分析軟件分析結(jié)果。

1.2.4 問卷調(diào)查 初診是由醫(yī)師詢問并填寫癥狀問卷，分別調(diào)查反酸、胃灼痛、胸骨后疼痛、腹脹、上腹痛等16個癥狀在初診前3個月發(fā)生情況。1年后對患者再次用同樣的問卷進行調(diào)查。以反酸、胃灼痛和胸骨后疼痛作為主要評分癥狀。隨訪間隔最短1年。隨訪時問卷中包括患者此前3個月內(nèi)治療情況，分為不用藥、間斷用藥和持續(xù)用藥組(長期規(guī)律性用藥治療);藥物種類分為H2受體拮抗劑(H2RA)和(或)促動力藥、質(zhì)子泵抑制劑(PPI)和(或)促動力藥、其他〔包括促動力藥和(或)抗酸劑和(或)黏膜保護劑和(或)中藥〕。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 數(shù)據(jù)錄入SPSS13.0統(tǒng)計軟件。計量資料以±s表達(dá)，計數(shù)資料以中位數(shù)表達(dá)，正態(tài)分布的計量資料采用t檢驗，非正態(tài)分布的計量資料和計數(shù)資料采用秩和檢驗，率的比較采用χ2檢驗。相關(guān)性檢驗采用線性相關(guān)分析。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況 共完成隨訪167例，平均隨訪時間17.6±5.1(12～37)個月，男86例，女81例，平均年齡51.9±14.8(22～80)歲，老年組患者62例，非老年組患者105例。患者平均體重超重。老年組胸圍/腰圍小于非老年組(t=－2.029，P ＜0.05)。兩組間性別比例、平均 BMI、超重(BMI＞24 kg/m2)和肥胖(BMI＞28 kg/m2)的比例均無顯著性差異(見表1)。初診時老年組和非老年組間各種反流癥狀比例、初診及隨訪時的癥狀積分均無顯著性差異。

表1 老年組和非老年組間一般情況比較〔n(%)〕

2.2 胃鏡檢查結(jié)果 兩組患者的RE及非糜爛性胃食管反流病(NERD)的構(gòu)成比無顯著性差異。老年組RE所占比例和非老年組相比(27.4%vs 19.0%)無顯著性差異，但RE(LA-D級)所占比例明顯高于后者(6.5%vs 0.9%，P＜0.05)。兩組間合并食管裂孔疝的比例和幽門螺桿菌陽性率均無顯著性差異。

2.3 24 h食管pH監(jiān)測顯示，老年組24 h pH≤4大于5min的次數(shù)明顯多于非老年組(8.9±11.0 vs 5.6±7.8，P＜0.05)。癥狀指數(shù)明顯高于后組(59.4±42.1 vs 43.1±44.3，P＜0.05)。兩組中，RE組的監(jiān)測陽性率、NERD組的監(jiān)測陽性率以及輕、中、重度反流者所占的比例均無顯著性差異。但老年組中pH監(jiān)測異?；颊叩陌Y狀指數(shù)陽性率明顯高于非老年組(除外29例監(jiān)測期間無癥狀者，60.7%vs 35.4%，P=0.003)。兩組間余反流指標(biāo)相比差異無顯著性。

2.4 不同年齡組GERD患者的長期癥狀隨訪

2.4.1 隨訪情況 平均隨訪時間17.6±5.1(12～37)個月。隨訪時所有患者中53.3%(89/167)癥狀消失，28.1%(47/167)癥狀好轉(zhuǎn)，18.6%(31/167)癥狀無改善。兩組間隨訪時癥狀消失、好轉(zhuǎn)、無改善的構(gòu)成比例以及隨訪時癥狀積分均無顯著性差異，老年組持續(xù)用藥者癥狀消失者率高于非老年組(15/62 vs 11/105，P ＜0.05)。

2.4.2 維持治療情況 老年組中非藥物治療者13例，間斷用藥21例，持續(xù)用藥28例;非老年組中非藥物治療者34例，間斷用藥48例，持續(xù)用藥23例。兩組間非藥物治療的比例無顯著性差異，但老年組持續(xù)用藥的比例(28/62，45.2%)顯著高于非老年組(23/105，21.9%)(χ2=9.939，P=0.002)。老年組中以PPI為主要治療的患者多于非老年組(24/49 vs 26/71)(χ2=3.615，P=0.04)，以H2RA為主要治療 (16/49 vs 22/71)和其他藥物治療(9/49 vs 23/71)的比例在兩組間無顯著性差異。

2.4.3 相關(guān)性分析 見表2，老年組(r=0.215，P＜0.05)和非老年組(r=0.365，P＜0.001)的隨訪時癥狀積分均與初診時癥狀積分呈正相關(guān);老年組隨訪時癥狀積分與24 h pH監(jiān)測中的多項指標(biāo)均呈正相關(guān)(P＜0.05)，而非老年組隨訪時癥狀積分與各項反流指標(biāo)均無顯著相關(guān)性。此外，老年組隨訪時癥狀積分與BMI趨向于正相關(guān)(r=0.224，P=0.086)。兩組中年齡、胸圍與腰圍之比、pH≤4的總次數(shù)、pH≤4持續(xù)5 min以上的次數(shù)與隨訪時癥狀積分均無顯著性相關(guān)。

表2 老年組和非老年組隨訪時癥狀積分相關(guān)因素的比較

3 討論

研究顯示，RE患病率隨年齡上升而有增加趨勢〔1〕。目前社會的人口逐漸趨向老齡化，而老年人群存在其他臟器并發(fā)癥的機會較多，GERD不僅影響老年人的生活質(zhì)量，也會影響患者對其他疾病治療的聯(lián)合用藥〔2〕。因此，認(rèn)真探討老年胃食管反流病的臨床特點及遠(yuǎn)期預(yù)后對指導(dǎo)臨床實踐有重要意義。

本研究說明老年患者更趨于向心性肥胖體型。肥胖是GERD的發(fā)病高危因素之一〔3〕，而向心性肥胖會對胸腹腔壓力梯度造成明顯影響，對膈和膈裂孔周圍結(jié)構(gòu)的影響也更大，下食管括約肌高壓帶較短，周圍結(jié)構(gòu)對下食管括約肌的支持被削弱。本文的分析進一步顯示，老年組隨訪時癥狀積分與BMI趨向于正相關(guān)，提示老年肥胖者趨向于長期存在反流相關(guān)癥狀。

在RE和NERD的構(gòu)成比方面，老年組和非老年組并無顯著性差異，但老年組重度RE的比例明顯高于非老年組。食管酸檢測表明，老年組患者食管酸反流總次數(shù)并不多于非老年患者，但長反流的次數(shù)明顯多于后者。該項指標(biāo)代表的是食管對酸反流的廓清能力。由于老年患者的食管酸廓清能力較差，反流物較長時間滯留于食管內(nèi)，從而導(dǎo)致更為嚴(yán)重的食管黏膜損傷，這與以往的研究結(jié)果相同〔4，5〕。

從老年患者的食管運動特點看，其反流嚴(yán)重程度應(yīng)重于非老年人，但許多研究發(fā)現(xiàn)酸反流程度的差異并不突出，其原因一方面是可能存在非酸反流的問題，24 h食管pH監(jiān)測難以發(fā)現(xiàn)。研究表明〔6〕等發(fā)現(xiàn)食管同時暴露于酸及十二指腸胃食管反流是最常見的反流模式，大部分(95%的BE患者及79%的GERD患者)的反流均為胃、十二指腸混合反流;有并發(fā)癥的BE患者的胃內(nèi)、食管內(nèi)膽汁濃度均較無并發(fā)癥的BE組為高，此兩組又較食管炎組及對照組更高。老年人混合反流的發(fā)生率高于青壯年組。本研究的結(jié)果提示還存在另一個可能的原因，即老年患者胃體萎縮嚴(yán)重，胃酸分泌可能相對低下。本研究提示更多的老年GERD患者可能存在胃內(nèi)低酸狀態(tài)，其胃食管反流內(nèi)容物更容易表現(xiàn)為非酸性或弱酸性。如采用食管阻抗監(jiān)測則有可能發(fā)現(xiàn)差異。

GERD是一種慢性疾病，近半數(shù)患者存在長期的癥狀，多數(shù)患者需要藥物治療，其中大多數(shù)患者可通過藥物治療使胃食管反流癥狀緩解〔7〕。本研究說明，治療后老年和非老年患者的癥狀控制情況相似，多數(shù)患者可以達(dá)到癥狀的基本控制。本研究中并未對患者的維持治療方式進行干預(yù)，患者對治療的需求主要根據(jù)癥狀的變化情況，結(jié)果代表的是患者的自然病史。由于老年GERD患者的食管黏膜損害及并發(fā)癥更嚴(yán)重，癥狀與酸反流相關(guān)性較高，更需要積極的抑酸治療，且更需要維持用藥。

本研究提示老年人的GERD癥狀與酸反流的相關(guān)性更高，隨訪時癥狀積分均與初診時癥狀積分呈正相關(guān)，提示初診時癥狀重者更易有遠(yuǎn)期癥狀，且在非老年人群中更為明顯。老年組中酸暴露嚴(yán)重者更易有遠(yuǎn)期癥狀，而在非老年組未發(fā)現(xiàn)此特點，提示二者的癥狀發(fā)生機制可能存在差異。以往少有研究對此進行分析。如初診時對老年患者進行全面評價，則有可能對其進行遠(yuǎn)期預(yù)后的評估。

1 Chen M，Xiong L，Chen H，et al.Prevalence，risk factors and impact of gastroesophageal reflux disease symptoms:a population-based study in South China〔J〕.Scand JGastroenterol，2005;40:759-67.

2 Pilotto A，F(xiàn)ranceschiM，Vitale D，etal.Drug use by the elderly in general practice:effects on upper gastrointestinal symptoms〔J〕.Eur J Clin Pharmacol，2006;62:65-73.

3 Howard Hampel，Neena S.Abraham，Hashem B.El-Serag，.Meta-analysis:obesity and the risk for gastroesophageal reflux disease and its complications〔J〕.Ann In Med，2005;143(3):199-211.

4 Dent J.Endoscopic grading of reflux oesophagitis:the past，present and future〔J〕.Best Pract Res Clin Gastroenterol，2008;22:585-99.

5 Chait M.Gastroesophageal reflux disease in the elderly〔J〕.Clin Geriatr，2004;12:39-45.

6 VaeziMF，Richter JE.Role of acid and duodenogastroesophageal reflux in gastroesophageal reflux disease〔J〕.Gastroenterology，1996;111:1192-9.

7 Armstrong D.Systematic review:persistence and severity in gastro-oesophageal reflux disease〔J〕.Aliment Pharmacol Ther，2008;28:841-53.

R571

A

1005-9202(2013)05-1057-03;

10.3969/j.issn.1005-9202.2013.05.033

夏志偉(1964-)，女，博士，主任醫(yī)師，主要從事胃腸道功能性疾病及動力障礙性疾病研究。

齊 穎(1974-)，女，主治醫(yī)師，碩士，主要從事胃腸道功能性疾病及動力障礙性疾病研究。

〔2011-12-06收稿 2012-03-14修回〕

(編輯 曹夢園)