潘國(guó)標(biāo) 何榮新 徐正建

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院骨科，浙江 杭州 310002)

ACPC/BMP植骨結(jié)合雙頭加壓螺釘微創(chuàng)治療老年股骨頸骨折

潘國(guó)標(biāo)1何榮新 徐正建

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院骨科，浙江 杭州 310002)

目的探討自固化磷酸鈣人工骨(ACPC)復(fù)合骨形成蛋白(BMP)結(jié)合雙頭加壓螺釘治療老年股骨頸骨折的療效。方法對(duì)2006年8月至2011年7月采用雙頭加壓螺紋釘內(nèi)固定(A組)及雙頭加壓螺釘內(nèi)固定結(jié)合ACPC/BMP人工骨植骨(B組)治療股骨頸骨折90例，其中A組:男23例，女25例;年齡62～91歲，平均69.3歲;病程5 h～11 d。B組:男19例，女23例;年齡64～87歲，平均71.6歲;病程6 h～13 d。對(duì)該兩組病例進(jìn)行了長(zhǎng)期隨訪，觀察其遠(yuǎn)期療效。結(jié)果79例患者獲隨訪6個(gè)月至2.5年，平均18.3個(gè)月。A，B兩組術(shù)后傷口愈合I/甲，無(wú)圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生。B組骨折愈合率明顯高于A組，且骨折愈合時(shí)間較短。按Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分系統(tǒng)，B組術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率明顯優(yōu)于A組，且骨折愈合時(shí)間較短，股骨頭壞死發(fā)生率低。結(jié)論三枚雙頭加壓螺釘內(nèi)固定結(jié)合微創(chuàng)ACPC/BMP人工骨植入可縮短骨折愈合時(shí)間，提高骨折愈合率及髖關(guān)節(jié)功能，值得臨床借鑒。

股骨頸骨折;內(nèi)固定;骨形態(tài)發(fā)生蛋白;微創(chuàng)性

對(duì)于股骨頸骨折的治療，其骨折愈合以及股骨頭缺血壞死，一直是創(chuàng)傷骨科領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)。隨著骨科內(nèi)固定技術(shù)及操作技能的不斷改進(jìn)，以往的三翼釘、克氏針、易折螺紋釘?shù)扔捎诜N種不足，已很少使用，目前多根雙頭空心加壓螺釘固定手術(shù)的引入，使股骨頸骨折的療效有了較大的提高。本院自2006年8月至2011年7月，采用在閉合復(fù)位雙頭空心加壓螺釘固定的基礎(chǔ)上結(jié)合自固化磷酸鈣人工骨(ACPC)復(fù)合骨形成蛋白(BMP)植骨微創(chuàng)治療股骨頸骨折，療效良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 病例納入標(biāo)準(zhǔn):年齡大于60歲，有明顯外傷史，影像學(xué)證實(shí)為股骨頸新鮮骨折，骨折分型為GardenⅠ、Ⅱ，或GardenⅢ、Ⅳ型，但全身狀況差，不能耐受關(guān)節(jié)置換手術(shù)者，無(wú)同側(cè)下肢其他部位骨折，無(wú)傷側(cè)髖部的嚴(yán)重軟組織損傷，無(wú)伴隨重要血管、神經(jīng)損傷。排除標(biāo)準(zhǔn):病理性骨折，伴神經(jīng)疾患，有不可控制的癲癇發(fā)作和嚴(yán)重的帕金森病等，受傷至手術(shù)時(shí)間超過(guò)2 w，不同意行閉合復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)者。本組納入90例患者均獲知情同意并簽署知情同意書(shū)，其中男42例，女48例;右側(cè)54例，左側(cè)36例;年齡62～91歲，平均年齡70.4歲。致傷原因:車禍傷31例，高處墜落傷11例，跌倒傷48例。手術(shù)時(shí)機(jī)傷后5 h～13 d，平均4.6 d。按治療方法分組統(tǒng)計(jì)，見(jiàn)表1，雙頭加壓螺釘固定(A組)48例，男23例，女25例，平均(69.3±8.7)歲。雙頭加壓螺釘固定結(jié)合ACPC/BMP人工骨植骨(B組)42例，男19例，女23例，平均(71.6±10.9)歲。兩組骨折類型及手術(shù)時(shí)機(jī)見(jiàn)表1。

1.2 治療方法 入院后根據(jù)X線情況，對(duì)GardenⅢ、Ⅳ型行脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，GardenⅠ、Ⅱ型行下肢皮膚牽引。完善術(shù)前常規(guī)檢查，在積極控制患者血壓、血糖，糾正感染及水電解質(zhì)失衡的基礎(chǔ)上，于傷后第2～13天手術(shù)。術(shù)前30 min予帕瑞昔布鈉40mg及苯巴比妥鈉75mg肌注以超前鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜。手術(shù)方法:患者取平臥位，患髖墊高，C型臂(PHILIP Bv Libra)X線機(jī)透視下，牽引床牽引復(fù)位滿意后，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，予1%利多卡因作局部皮膚及骨膜浸潤(rùn)麻醉，取股骨大轉(zhuǎn)子下直切口(長(zhǎng)約4 cm)，透視下沿股骨頸方向平行鉆入3枚導(dǎo)針，正側(cè)位透視滿意后，A組沿導(dǎo)針擰入3枚合適長(zhǎng)度雙頭空心加壓空心螺釘(直徑6.5mm法國(guó)NEW DEAL S.A.S公司生產(chǎn))，呈倒三角形排列，前端螺紋全部超過(guò)骨折線，螺釘尖端位于股骨頭軟骨下0.5 cm。B組沿各導(dǎo)針空心鉆打孔，深度為越過(guò)骨折線3 mm，置入工作套筒，將ACPC/BMP人工骨(型號(hào)、規(guī)格:RB-a-SK-02G、3～5 mm 顆粒，2 g包裝，產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)號(hào):YZB/國(guó) 1252-2006，上海瑞邦生物材料有限公司生產(chǎn))略加碾碎后注入自制空心套筒(直徑約4 mm)，透視下沿工作套筒將BMP人工骨顆粒注入骨折線兩端并壓實(shí)，重新插回導(dǎo)針，后同A組方法擰入3枚雙頭空心加壓空心螺釘，退出導(dǎo)針，縫合皮膚2～3針。術(shù)后中立鞋固定，常規(guī)抗炎3 d，術(shù)后第2天起在床上活動(dòng)肢體及行股四頭肌功能鍛煉，術(shù)后8 w扶拐下床不負(fù)重活動(dòng)，后根據(jù)X線復(fù)查視骨折愈合情況逐漸負(fù)重。

表1 兩組股骨頸骨折類型及手術(shù)時(shí)機(jī)

1.3 觀察項(xiàng)目與方法 采用電話及門(mén)診隨訪的方式，對(duì)患者患髖處有無(wú)疼痛，有無(wú)明顯畸形，能否正常行走或活動(dòng)及活動(dòng)范圍進(jìn)行記錄，并攝X線片觀察和判斷骨折愈合情況、復(fù)位質(zhì)量及有無(wú)股骨頭壞死。股骨頭壞死標(biāo)準(zhǔn)參考Ficat和Arlet X線診斷標(biāo)準(zhǔn)〔1〕。

1.4 療效評(píng)定方法 按Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分系統(tǒng)〔1〕評(píng)估髖關(guān)節(jié)功能，其中疼痛0～44分，功能0～47分，畸形0～4分，活動(dòng)范圍0～5分。療效等級(jí)為:優(yōu)≥90分，良80～89分，可70～79分，差＜70分。

1.5 骨折復(fù)位質(zhì)量 根據(jù)正側(cè)位X線片，按GARDEN將復(fù)位結(jié)果分為4個(gè)級(jí)別。正常正位片上股骨干內(nèi)緣與股骨內(nèi)側(cè)壓力骨小梁呈160°交角，側(cè)位片上股骨頭軸線與股骨頸軸線呈180°交角。Ⅰ級(jí)復(fù)位，正位呈 160°、側(cè)位呈180°;Ⅱ級(jí)復(fù)位，正位呈155°、側(cè)位呈180°;Ⅲ級(jí)復(fù)位，正位 ＜ 150°或側(cè)位 ＞180°;Ⅳ級(jí)復(fù)位，正位150°、側(cè)位 ＞180 °。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 兩組性別和骨折類型比較采用χ2檢驗(yàn)-Pearson未校正法，兩組Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分及年齡、手術(shù)時(shí)機(jī)、骨折愈合時(shí)間比較，采用成組設(shè)計(jì)定量資料的t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。兩組療效的優(yōu)良率比較采用 χ2檢驗(yàn)。數(shù)據(jù)以SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件處理分析。

2 結(jié)果

共79例獲隨訪，A組41例，B組38例。隨訪時(shí)間6個(gè)月至2.5年，平均18.3個(gè)月。兩組患者均順利渡過(guò)圍術(shù)期，傷口一期愈合，未出現(xiàn)嚴(yán)重過(guò)敏或毒性反應(yīng)，切口局部無(wú)疼痛或瘙癢感。A組Ⅰ級(jí)復(fù)位23例，Ⅱ級(jí)復(fù)位12例，Ⅲ級(jí)復(fù)位6例，發(fā)生股骨頭壞死6例，占14.6%，骨折不愈合5例，占12.2%，B組Ⅰ級(jí)復(fù)位21例，Ⅱ級(jí)復(fù)位12例，Ⅲ級(jí)復(fù)位5例，發(fā)生股骨頭壞死3例，占7.9%，骨折全部骨性愈合。按Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分系統(tǒng)兩組療效:A組優(yōu)18例，良16例，可7例;優(yōu)良率82.9%，B組優(yōu)30例，良8例;優(yōu)良率100%，B組優(yōu)良率明顯高于A組(χ2=12.526，P＜0.05)，且骨折愈合時(shí)間短于 A組〔(8.9±1.6)vs(11.2±2.8)w，P ＜0.05〕，見(jiàn)表2。

表2 兩組Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分結(jié)果(±s)

表2 兩組Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分結(jié)果(±s)

組別 n 疼痛 功能 畸形 活動(dòng)范圍 總分A組 41 37.82±5.21 38.12±6.34 3.13±0.71 3.11±1.02 82.20±4.84 B組 38 40.31±3.76 42.33±4.25 3.61±0.65 3.97±1.03 90.24±3.41 T值 4.021 3.801 3.234 3.351 5.301 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

老年人股骨頸骨折對(duì)骨科醫(yī)師一直是一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)，因其局部血供問(wèn)題，較容易發(fā)生骨折不愈合和股骨頭壞死。近年來(lái)，隨著骨科內(nèi)固定技術(shù)及生物材料的不斷改進(jìn)，閉合復(fù)位經(jīng)皮多根空心加壓螺釘固定已成為微創(chuàng)治療股骨頸骨折的主流。但由于股骨頸骨折多屬關(guān)節(jié)囊內(nèi)骨折，骨折后因囊內(nèi)壓升高產(chǎn)生“填塞效應(yīng)”〔2〕、骨折端骨膜的卡入及關(guān)節(jié)液浸泡使得骨折愈合無(wú)法預(yù)料，骨不連的發(fā)生相當(dāng)常見(jiàn)。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)同早期的解剖復(fù)位、骨折的加壓和牢固內(nèi)固定可促進(jìn)骨折愈合〔3～5〕，但由于股骨頸骨折后股骨頭的血液供應(yīng)相當(dāng)不穩(wěn)定，股骨頭缺血性壞死的發(fā)生仍無(wú)法控制。

3.1 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇 對(duì)于股骨頸骨折，國(guó)內(nèi)外多數(shù)學(xué)者主張?jiān)趽p傷后12 h內(nèi)急診手術(shù)以恢復(fù)骨折部血管扭曲、受壓或痙攣〔6〕。但臨床實(shí)踐中，由于老年患者常合并諸多心肺腦內(nèi)科疾病，急診手術(shù)常不現(xiàn)實(shí)。很多學(xué)者提出股骨頸骨折應(yīng)盡早手術(shù)，原則上不超過(guò)2 w。本組資料以傷后3 d為界，超過(guò)3 d手術(shù)者11例，發(fā)生股骨頭壞死5例，骨折不愈合4例，股骨頭壞死和不愈合率分別高達(dá)45.5%、36.4%。鑒此，我們建議在患者全身情況允許的情況下，爭(zhēng)取在傷后3 d內(nèi)早期手術(shù)。

3.2 骨折復(fù)位質(zhì)量 借助牽引床及C型臂X線機(jī)透視，GardenⅠ、Ⅱ型骨折閉合復(fù)位相對(duì)較易，但GardenⅢ、Ⅳ型骨折常由于后側(cè)骨碎片和骨缺損的存在，使得解剖復(fù)位的難度增大。術(shù)者術(shù)前應(yīng)加強(qiáng)X片的閱讀，必要時(shí)行CT三維重建以進(jìn)一步分析骨折類型，術(shù)中多角度進(jìn)行 X線透視監(jiān)測(cè)，若骨折閉合復(fù)位不滿意，尤其是 GardenⅢ型或Ⅳ型可考慮行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)〔7〕。本組資料Ⅲ、Ⅳ級(jí)復(fù)位共11例，其中發(fā)生股骨頭壞死5例，骨不愈4例，說(shuō)明骨折復(fù)位質(zhì)量與股骨頭壞死及骨不愈的發(fā)生率密切相關(guān)。

3.3 雙頭加壓螺釘固定特點(diǎn) 股骨上段除承載壓力以外，還承載較大的拉伸力、剪切力、扭轉(zhuǎn)力的作用。黃士中等〔8〕通過(guò)生物力學(xué)測(cè)試后認(rèn)為3枚加壓螺紋釘?shù)目箟盒阅堋⒊休d能力優(yōu)于其他內(nèi)固定，有較好的抗扭和抗彎特性，抗拔能力強(qiáng)。同時(shí)，雙頭加壓螺釘具有的不同螺距，能更好地在骨折面上產(chǎn)生加壓作用。將三釘呈倒三角形立體固定，具有很強(qiáng)的抗扭轉(zhuǎn)、抗壓及抗張強(qiáng)度，能在消除剪式應(yīng)力與彎應(yīng)力的影響下，軸向加壓，加速骨折愈合，防止股骨頭的下沉，旋轉(zhuǎn)及髖內(nèi)翻〔9〕。

3.4 ACPC/BMP人工骨特點(diǎn) 本資料B組采用自固化磷酸鈣人工骨活性松質(zhì)骨顆粒，由松質(zhì)骨粒復(fù)合骨形態(tài)發(fā)生蛋白-2(BMP-2)而成，該人工骨具有良好的生物相容性，植入人體后無(wú)組織學(xué)反應(yīng)，不引起炎性反應(yīng)和異物巨細(xì)胞聚集，不影響其與骨組織的生物連接，具有良好的骨傳導(dǎo)性和可吸收性〔10，11〕。本資料B組術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率明顯優(yōu)于A組，且骨折愈合時(shí)間較短，股骨頭壞死發(fā)生率低，這與姚琦等〔12〕動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果報(bào)道一致，說(shuō)明采用ACPC/BMP人工骨進(jìn)行微創(chuàng)打壓植骨，有助于充填骨折后股骨頸后部因壓縮、塌陷所造成的骨缺損，提高股骨頸的生物力學(xué)性能，促進(jìn)骨折愈合及股骨頭內(nèi)再血管化，便于患者早期全負(fù)荷功能鍛煉。但本資料隨訪時(shí)間較短，植骨對(duì)股骨頭壞死的影響尚需進(jìn)一步觀察。

3.5 術(shù)中注意事項(xiàng) ①在C臂機(jī)監(jiān)視下擰入螺釘，螺釘頂部以位于股骨頭軟骨下0.5～0.7 cm為佳〔13〕。②將三枚螺釘呈倒三角形打入，最低位螺釘盡可能靠近股骨矩。術(shù)中透視在正位三釘平行，側(cè)位三釘位于股骨頸中后側(cè)。③擰入螺釘前，將導(dǎo)針周圍的皮質(zhì)擴(kuò)口略增大，以便尾端螺紋后3-4圈擰入以加壓。④將ACPC/BMP人工骨越過(guò)骨折線盡可能填滿空腔，但不宜擠壓過(guò)緊以免影響松質(zhì)骨的自然孔隙結(jié)構(gòu)，不利血管束的長(zhǎng)入。⑤術(shù)中活動(dòng)髖關(guān)節(jié)，若出現(xiàn)摩擦感，應(yīng)沿原釘?shù)栏鼡Q螺釘長(zhǎng)度。

3.6 術(shù)后注意事項(xiàng) 術(shù)后一般無(wú)需牽引，合并老年性癡呆或不易合作者可行下肢皮膚牽引2 w。早期于床上行髖膝關(guān)節(jié)功能鍛煉以豐富髖關(guān)節(jié)血循環(huán)，促進(jìn)骨折愈合。術(shù)后不盤(pán)腿，不側(cè)臥，術(shù)后6 w開(kāi)始扶拐不負(fù)重行走。老年患者術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)抗骨質(zhì)疏松治療，并視骨折愈合情況適當(dāng)延長(zhǎng)負(fù)重行走時(shí)間。

綜上所述，我們認(rèn)為三枚雙頭加壓螺釘呈倒三角形植入股骨頸內(nèi)，具有動(dòng)力性和靜力性加壓作用，可最大限度減少應(yīng)力遮擋，達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)固定。在此基礎(chǔ)上，同切口植入BMP人工骨可進(jìn)一步誘導(dǎo)成骨，縮短骨折愈合時(shí)間，提高骨折愈合率及髖關(guān)節(jié)功能，符合微創(chuàng)理念，但該法對(duì)于降低遠(yuǎn)期股骨頭壞死的發(fā)生尚需進(jìn)一步臨床論證。

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R6

A

1005-9202(2013)12-2785-03;

10.3969/j.issn.1005-9202.2013.12.024

1 杭州市腫瘤醫(yī)院骨科

潘國(guó)標(biāo)(1983-)，男，在職碩士，主治醫(yī)師，主要從事骨腫瘤與骨關(guān)節(jié)病研究。

〔2012-02-24收稿 2012-09-13修回〕

(編輯 曹夢(mèng)園)