蔡偉華 張良清 李志藝 (廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科，廣東 湛江 524001)

全身麻醉和硬膜外麻醉對(duì)老年骨科患者術(shù)后短期認(rèn)知功能的影響

蔡偉華 張良清 李志藝 (廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科，廣東 湛江 524001)

目的觀察全身麻醉和硬膜外麻醉對(duì)老年骨科大手術(shù)患者術(shù)后短期認(rèn)知功能的影響。方法選擇116例行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)等骨科大手術(shù)的老年患者作為研究對(duì)象，根據(jù)不同麻醉方案分為全身麻醉組(n=57)和硬膜外麻醉組(n=59)，記錄術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后各時(shí)點(diǎn)平均動(dòng)脈壓和心率，同時(shí)采用簡易精神狀況檢查量表(MMSE)評(píng)估兩組患者不同時(shí)點(diǎn)的認(rèn)知功能。結(jié)果全身麻醉組患者麻醉結(jié)束12、24 h的MMSE分值分別為25.1±0.4和26.3±0.4，與麻醉誘導(dǎo)前(29.5±0.5)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);硬膜外麻醉組患者麻醉結(jié)束12、24 h的MMSE分值分別為25.6±0.5和27.2±0.4，與麻醉誘導(dǎo)前(29.3±0.6)相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);全身麻醉組患者麻醉后24 h的MMSE評(píng)分較硬膜外麻醉組下降(P＜0.05)。全身麻醉組和硬膜外麻醉組患者麻醉蘇醒后24 h認(rèn)知功能障礙發(fā)生率分別為28.1%和20.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論老年骨科手術(shù)采用全身麻醉和硬膜外麻醉在術(shù)后1 d內(nèi)均可導(dǎo)致患者認(rèn)知功能障礙，且全身麻醉的影響更明顯。

全身麻醉;硬膜外麻醉;認(rèn)知功能障礙

術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)是指手術(shù)麻醉后，患者的意識(shí)、記憶、認(rèn)知等功能在數(shù)天內(nèi)發(fā)生紊亂的狀態(tài)〔1〕。POCD是一種急性發(fā)作的精神紊亂綜合征，具有波動(dòng)性、可逆性且夜間多發(fā)等特征，會(huì)使患者功能恢復(fù)延遲，住院時(shí)間增加，嚴(yán)重者甚至干擾術(shù)后的日常生活〔2〕。有研究發(fā)現(xiàn)，POCD的發(fā)病率隨年齡增長而升高，老年手術(shù)患者是高危人群〔3〕。本文擬觀察全身麻醉和硬膜外麻醉對(duì)患者術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響，為臨床防治POCD提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2009年2月至2012年12月在我院骨科116例接受髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)和股骨骨折切復(fù)內(nèi)固定術(shù)的老年患者作為研究對(duì)象，按麻醉方法的不同分為全身麻醉組和硬膜外麻醉組，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)病情分級(jí)為Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ級(jí)。其中，全身麻醉組57例，男34例，女23例，年齡(73.5±10.4)歲，行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)20例，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)19例，股骨骨折切復(fù)內(nèi)固定術(shù)18例;硬膜外麻醉組59例，男36例，女23例，年齡(72.0±9.5)歲，行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)21例，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)19例，股骨骨折切復(fù)內(nèi)固定術(shù)19例。兩組患者接受手術(shù)的類型、性別構(gòu)成和病情分級(jí)構(gòu)成、年齡、身高和體重等差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):接受髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)及股骨骨折切復(fù)內(nèi)固定術(shù)的老年患者;麻醉方式為全身麻醉和硬膜外麻醉;年齡65歲以上;簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):術(shù)前簡易精神狀況檢查量表(MMSE)評(píng)分＜24分;視力或聽力障礙以及存在交流困難不能完成量表測(cè)試的患者;罹患中樞神經(jīng)或精神系統(tǒng)疾病、活動(dòng)性肝病及服用相關(guān)藥物的患者。

1.3 麻醉方法 兩組患者均未給予術(shù)前用藥。全身麻醉組采用靜脈注射咪達(dá)唑侖(0.04 mg/kg)、芬太尼(5μg/kg)、依托咪酯(0.3 mg/kg)和維庫溴銨(0.1 mg/kg)進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，然后行氣管插管，麻醉呼吸機(jī)行機(jī)械通氣，采用靶控輸注異丙酚加瑞芬太尼維持麻醉，間斷追加維庫溴銨維持肌松;硬膜外麻醉組于第1～2腰椎間隙行硬膜外穿刺置管采用硬膜外阻滯麻醉，盡量控制麻醉平面在T10以下，術(shù)中間斷追加羅哌卡因維持麻醉，按照血壓、心率、腦電雙頻指數(shù)等指標(biāo)調(diào)整麻醉深度。密切觀察患者體征。手術(shù)后兩組患者均采用靜脈鎮(zhèn)痛。

1.4 測(cè)定指標(biāo) 常規(guī)指標(biāo):心電圖、心率、脈搏氧飽和度和血壓，記錄術(shù)中低血壓發(fā)生情況、手術(shù)麻醉時(shí)間、出血量等指標(biāo)。認(rèn)知功能測(cè)定:采用簡易精神狀況檢查(MMSE)量表進(jìn)行測(cè)試并記錄，認(rèn)知功能檢測(cè)時(shí)間點(diǎn)為手術(shù)前12 h、麻醉結(jié)束后12、24、72、96 h。術(shù)后MMSE評(píng)分較術(shù)前降低≥2分或≤23分規(guī)定為認(rèn)知功能障礙。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS18.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 常規(guī)監(jiān)測(cè)指標(biāo)情況 兩組患者手術(shù)麻醉時(shí)間，術(shù)中出血量，術(shù)中輸液量及低血壓發(fā)生率均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者常規(guī)監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患者常規(guī)監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較(±s)

組別 n 麻醉時(shí)間(min)出血量(m l)輸液量(m l)低血壓〔n(%)〕全身麻醉組 57 182.5±28.5 340.9±57.5 2 100.5±160.5 13(22.8)硬膜外麻醉組 59 190.6±30.2 358.5±60.6 1 980.8±175.5 12(20.3)

2.2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后認(rèn)知功能情況 兩組患者在麻醉后12、24 h的MMSE評(píng)分均明顯低于麻醉前(P＜0.05);麻醉后24 h，全身麻醉組 MMSE評(píng)分明顯低于硬膜外麻醉組(P＜0.05)。見表2。

2.3 兩組患者認(rèn)知功能障礙發(fā)生率情況 全身麻醉組和硬膜外麻醉組患者麻醉后12、24 h認(rèn)知功能障礙發(fā)生率分別為〔32例(56.1%)、16例(28.1%)〕和〔30例 (50.8%)、92例(20.3%)〕，麻醉后24 h兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后認(rèn)知功能情況(±s)

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后認(rèn)知功能情況(±s)

與硬膜外麻醉組比較:1)P＜0.05

組別 麻醉前12 h麻醉蘇醒后12 h 24 h 72 h 96 h全身麻醉組 5729.5±0.5 25.1±0.4 26.3±0.41)28.2±0.5 29.1±0.7硬膜外麻醉組5929.3±0.6 25.6±0.5 27.2±0.4 29.0±0.4 29.3±0.8

3 討論

老年手術(shù)患者在長時(shí)間麻醉后較易發(fā)生認(rèn)知功能障礙，而認(rèn)知功能障礙和老年癡呆存在一定的關(guān)聯(lián)性，較認(rèn)知功能正常的老年人更易向老年癡呆轉(zhuǎn)變〔4〕。因此，安全有效的麻醉方法對(duì)老年手術(shù)患者具有重要意義。目前對(duì)患者麻醉后認(rèn)知功能的評(píng)價(jià)主要采用MMSE量表測(cè)試法，MMSE法簡便易行而且具有較可靠的效度和信度，非常適合關(guān)節(jié)置換術(shù)等骨科大手術(shù)老年患者需要長期臥床休息配合程度低的情況〔5，6〕，因此，在國內(nèi)外類似研究中應(yīng)用較為普遍，本研究也采用MMSE量表測(cè)試法進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)價(jià)。

研究發(fā)現(xiàn)〔7〕，認(rèn)知功能障礙與年齡、教育程度、手術(shù)麻醉等因素均存在一定關(guān)聯(lián)，本次研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者在年齡、麻醉時(shí)間、血壓、心率等方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可以排除這些影響因素對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果干擾。國內(nèi)外研究表明〔8，9〕，麻醉對(duì)認(rèn)知功能的影響較大。本研究結(jié)果也顯示，提示麻醉對(duì)認(rèn)知功能障礙的影響是確定的;但是不同麻醉方法與認(rèn)知功能障礙的關(guān)系尚無統(tǒng)一定論。有研究發(fā)現(xiàn)〔10〕，全身麻醉與硬膜外麻醉對(duì)老年手術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的影響無顯著差異。本次研究結(jié)果顯示，全身麻醉更易引起短期OPCD。

綜上所述，全身麻醉和硬膜外麻醉術(shù)后短期均可發(fā)生認(rèn)知功能障礙，而全身麻醉在術(shù)后24 h內(nèi)對(duì)老年骨科患者認(rèn)知功能的影響較硬膜外麻醉更明顯。

1 Slor CJ，de Jonghe JF，Vreeswijk R，et al.Anesthesia and postoperative delirium in older adults undergoing hip surgery〔J〕.JAm Geriatr Soc，2011;59(7):1313-9.

2 孫文沖，裴 凌.術(shù)后認(rèn)知功能障礙臨床相關(guān)因素的研究進(jìn)展〔J〕.國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志，2009;30(6):554-7.

3 Ing C，Dimaggio C，Whitehouse A，et al.Long-term differences in language and cognitive function after childhood exposure to anesthesia〔J〕.Pediatrics，2012;130(3):e476-85.

4 Boscolo A，Starr JA，Sanchez V，et al.The abolishment of anesthesia-induced cognitive impairment by timely protection of mitochondria in the developing ratbrain:the importance of free oxygen radicals andmitochondrial integrity〔J〕.Neurobiol Dis，2012;45(3):1031-141.

5 Mason SE，Noel-Storr A，Ritchie CW.The impact of general and regional anesthesia on the incidence of post-operative cognitive dysfunction and post-operative delirium:a systematic review with meta-analysis〔J〕.J Alzheimers Dis，2010;22(Suppl3):67-79.

6 劉沁爽，李淮安，梁淑娟，等.全麻及硬膜外麻醉對(duì)骨科大手術(shù)老年患者術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響〔J〕.山東醫(yī)藥，2011;51(26):68-9.

7 Lee PJ，Wong CS，Vaghadia H.Baseline bispectral index values below 46 in an octogenarian under desflurane anesthesia〔J〕.Can JAnaesth，2010;57(9):874-5.

8 何建明.蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估表與簡易精神狀態(tài)檢查評(píng)定老年人輕度認(rèn)知功能障礙的比較〔J〕.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2010;29(6):510-1.

9 Kramer U，Chi CS，Lin KL，et al.Febrile infection-related epilepsy syndrome(FIRES):does duration of anesthesia affectoutcome〔J〕?Epilepsia，2011;52(Suppl 8):28-30.

10 Flick RP，Katusic SK，Colligan RC，et al.Cognitive and behavioral outcomes after early exposure to anaesthesia and surgery〔J〕.Pediatrics，2011;128(5):e1053-61.

R69

A

1005-9202(2013)12-2783-02;

10.3969/j.issn.1005-9202.2013.12.023

蔡偉華(1974-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事心血管麻醉及危重疑難手術(shù)麻醉研究。

〔2012-01-12收稿 2013-02-13修回〕

(編輯 徐 杰)