周 靜 高 峰 杜日映 白懷生 李曉莉

(延安大學(xué)附屬醫(yī)院東關(guān)心腦血管病分院心內(nèi)科三病區(qū)，陜西 延安 716000)

法舒地爾在心臟介入診療術(shù)中預(yù)防橈動(dòng)脈痙攣的有效性和安全性

周 靜 高 峰 杜日映 白懷生 李曉莉

(延安大學(xué)附屬醫(yī)院東關(guān)心腦血管病分院心內(nèi)科三病區(qū)，陜西 延安 716000)

目的觀察法舒地爾在心臟介入診療術(shù)中預(yù)防橈動(dòng)脈痙攣的臨床療效。方法對(duì)住院經(jīng)橈動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈介入診療的患者481例于置鞘成功后經(jīng)鞘內(nèi)注入相應(yīng)預(yù)防橈動(dòng)脈痙攣的藥物，組Ⅰ予以法舒地爾5mg，組Ⅱ予以硝酸甘油200μg，組Ⅲ予以維拉帕米1mg，觀察是否出現(xiàn)橈動(dòng)脈痙攣及血壓、心電的變化，觀察有無(wú)局部及全身并發(fā)癥。結(jié)果經(jīng)橈動(dòng)脈介入治療時(shí)，應(yīng)用法舒地爾可以更有效防治橈動(dòng)脈痙攣的發(fā)生;并且對(duì)心率、血壓和心電的影響小，全身癥狀及局部癥狀發(fā)生率低。結(jié)論鹽酸法舒地爾在心臟介入診療術(shù)中預(yù)防橈動(dòng)脈痙攣安全有效，值得推廣。

法舒地爾;Rho激酶;橈動(dòng)脈痙攣

經(jīng)橈動(dòng)脈路徑行冠脈介入具有創(chuàng)傷小、痛苦少、易于壓迫和止血，局部出血和血管并發(fā)癥少，不影響抗凝或溶栓藥物連續(xù)使用，術(shù)后無(wú)需平臥18～24 h等優(yōu)點(diǎn)，但橈動(dòng)脈很容易產(chǎn)生血管痙攣，使導(dǎo)管操作困難，是導(dǎo)致手術(shù)失敗的主要原因〔1，2〕。目前國(guó)內(nèi)外預(yù)防冠脈介入術(shù)中橈動(dòng)脈痙攣(RAS)的藥物有限，療效欠佳且不良反應(yīng)較多，本研究探討法舒地爾在心臟介入診療術(shù)中預(yù)防RAS的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象 入選2011年1～12月延安大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科住院擬經(jīng)橈動(dòng)脈行PCI診療的患者481例。入選標(biāo)準(zhǔn):改良Allen試驗(yàn)陽(yáng)性或超聲發(fā)現(xiàn)具有良好掌弓循環(huán)、擬行經(jīng)橈動(dòng)脈PCI的冠心病患者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)Allen試驗(yàn)陰性或可疑陰性;(2)嚴(yán)重左室功能不全(射血分?jǐn)?shù)＜35%);(3)緩慢性心律失常(心率＜50次/min);(4)低血壓(收縮壓＜90 mmHg)。入選患者均簽署知情同意書(shū)，并經(jīng)隨機(jī)數(shù)字排號(hào)分組。三組患者的一般狀況比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P＞0.05)。見(jiàn)表1。

1.2 治療方法 術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備，手術(shù)按常規(guī)操作進(jìn)行，于置鞘成功后，經(jīng)鞘內(nèi)予肝素5 000 IU，后經(jīng)鞘內(nèi)按分組注入相應(yīng)預(yù)防RAS的藥物，組Ⅰ經(jīng)鞘管給予法舒地爾(天津紅日藥業(yè)有限公司)5 mg，組Ⅱ給予硝酸甘油(北京益民藥業(yè)有限公司)200μg，組Ⅲ予維拉帕米(上海和豐藥業(yè)有限公司)1 mg。RAS程度由2位經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師共同判斷。

1.3 RAS判斷標(biāo)準(zhǔn) (1)前臂是否持續(xù)疼痛;(2)導(dǎo)管操作時(shí)是否有疼痛反應(yīng);(3)回撤鞘管時(shí)是否疼痛;(4)導(dǎo)管操作是否困難;(5)鞘管回撤時(shí)是否阻力較大。以上5項(xiàng)中至少2項(xiàng)存在時(shí)診斷為臨床RAS。對(duì)判斷為臨床RAS的患者在鞘管部分撤出時(shí)行橈動(dòng)脈造影，如存在中度或重度管腔縮小(≥30%)即可確認(rèn)。

表1 各組患者一般狀況比較(±s)

表1 各組患者一般狀況比較(±s)

參數(shù) 組Ⅰ(n=167) 組Ⅱ(n=163) 組Ⅲ(n=151)61.8±9.4 62.6±10.9 62.4±10.3男性(n) 89 85 78高血壓(n) 115 109 104糖尿病(n) 59 61 53高脂血癥(n) 91 88 84吸煙(n) 73 68 65飲酒(n) 78 74 69穿刺次數(shù)(次) 1.19±0.29 1.21±0.24 1.17±0.31右橈動(dòng)脈途徑(n) 158 154 146一針穿刺成功(n)年齡(歲)151 149 146

1.4 觀察指標(biāo) 記錄各組患者的基本資料，包括手術(shù)途徑、一針穿刺成功率、穿刺次數(shù)和手術(shù)時(shí)間(鞘管置入到鞘管撤出的時(shí)間)。注射藥物后2 min記錄平均動(dòng)脈壓和心率的變化，并計(jì)算血壓下降幅度〔(基線(xiàn)平均動(dòng)脈壓－用藥后平均動(dòng)脈壓)/基線(xiàn)平均動(dòng)脈壓(%)〕和心率下降幅度〔(基線(xiàn)心率－用藥后心率)/基線(xiàn)心率(%)〕。觀察有無(wú)全身癥狀包括頭痛、心悸、胸痛、胸悶、氣促等，觀察有無(wú)局部癥狀包括手部燒灼、疼痛、酸脹、麻木感等，觀察有無(wú)新發(fā)或加重心電圖變化包括傳導(dǎo)阻滯和各種類(lèi)型心律失常。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS16.0軟件，計(jì)量數(shù)據(jù)用±s表示，應(yīng)用多組獨(dú)立樣本的方差分析，計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 各組患者發(fā)生RAS情況 組Ⅰ167例患者中發(fā)生RAS 6例(3.59%)，組Ⅱ發(fā)生RAS 15例(9.20%)，組Ⅲ發(fā)生RAS 17例(11.26%)。組Ⅰ患者RAS的發(fā)生率較低(P＜0.05)，組Ⅱ與組Ⅲ比較無(wú)顯著差異(P＞0.05)。

2.2 各組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較 在心電變化、局部癥狀、全身癥狀等不良反應(yīng)發(fā)生方面，組Ⅰ與組Ⅱ和組Ⅲ相比均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.01)。組Ⅱ和組Ⅲ比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 各組對(duì)血壓和心率的影響 組Ⅰ及組Ⅲ對(duì)血壓的影響低于組Ⅱ(P＜0.05);組Ⅰ及組Ⅱ?qū)π穆实挠绊懙陀诮MⅢ(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表2 各組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較(n)

表3 各組對(duì)血壓和心率的影響(±s)

表3 各組對(duì)血壓和心率的影響(±s)

三組兩兩比較:1)P＜0.05

指標(biāo) 組Ⅰ 組Ⅱ 組Ⅲ99.1±13.9 99.4±14.5 98.8±15.3用藥后平均動(dòng)脈壓(mmHg)94.1±12.4 87.4±13.21)95.5±12.3血壓下降幅度(mmHg) 5.9±3.1 11.1±5.41) 5.2±2.9基線(xiàn)心率(次/min) 70.2±3.7 71.6±3.4 70.9±3.3用藥后心率(次/min) 67.5±2.9 66.8±3.2 60.7±3.51)心率下降幅度(次/min) 4.1±3.6 4.4±3.7 10.2±4.21)基線(xiàn)平均動(dòng)脈壓(mmHg)

2.4 Logistic回歸分析各組RAS發(fā)生的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn) 將三組患者的上述特征引入Logistic回歸模型，兩兩比較其相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)果顯示，組Ⅰ比組Ⅱ發(fā)生RAS的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低27.5%，組Ⅰ比組Ⅲ發(fā)生RAS的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低35.8%，組Ⅱ與組Ⅲ發(fā)生RAS的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)沒(méi)有明顯差別。見(jiàn)表4。

表4 各組間RAS發(fā)生的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)比較

3 討論

血管痙攣的原因除機(jī)械刺激外，還有神經(jīng)源性和體液調(diào)節(jié)的因素存在，其中包括細(xì)胞因子、受體介導(dǎo)、離子介導(dǎo)、信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)等多種機(jī)制。橈動(dòng)脈是具有α1腎上腺素受體的肌性動(dòng)脈血管，血管平滑肌收縮與α1受體激動(dòng)相關(guān)〔3〕，這就使應(yīng)用藥物防治血管痙攣成為可能。目前國(guó)內(nèi)常用血管擴(kuò)張劑、鈣通道阻滯劑預(yù)防PCI術(shù)中RAS，但RAS仍時(shí)有發(fā)生，且不良反應(yīng)較多，也是影響經(jīng)橈動(dòng)脈入路手術(shù)是否成功的重要因素。

法舒地爾主要通過(guò)抑制Rho激酶而發(fā)揮藥理作用〔4〕，參與了如平滑肌收縮、細(xì)胞骨架的重構(gòu)、應(yīng)力纖維的形成、細(xì)胞分化與轉(zhuǎn)移、細(xì)胞凋亡等多種細(xì)胞功能〔5〕。研究表明，Rho激酶抑制劑能逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化冠脈的痙攣、損傷、壓力重構(gòu)等血管疾病的發(fā)展，減弱血管炎性反應(yīng)，減少膠原沉積，抑制冠脈重塑，從而對(duì)抗心肌缺血，保護(hù)心肌，明顯降低心室肥厚指數(shù)，降低心室壁張力，提高心室肌彈性和順應(yīng)性，改善血流動(dòng)力學(xué)和抗心衰。近年來(lái)，該藥在心臟病學(xué)領(lǐng)域也初步顯現(xiàn)出其在治療心絞痛、高血壓、肺動(dòng)脈高壓、心力衰竭以及搭橋術(shù)后橈動(dòng)脈橋痙攣中的價(jià)值〔6，7〕。Otsuka 等〔8〕在研究中發(fā)現(xiàn)，穩(wěn)定型心絞痛病人行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)時(shí)分別給予硝酸甘油(200μg)和法舒地爾(5 mg)，發(fā)現(xiàn)法舒地爾可以增加狹窄處的管徑，其效應(yīng)強(qiáng)于硝酸甘油。還有研究報(bào)告，在冠狀動(dòng)脈痙攣性心絞痛病人中應(yīng)用法舒地爾，可以明顯抑制由乙酰膽堿誘導(dǎo)的冠狀動(dòng)脈收縮，緩解胸痛癥狀和防止缺血性心電圖變化的出現(xiàn)，而對(duì)于基線(xiàn)冠狀動(dòng)脈血流和全身的血流動(dòng)力學(xué)沒(méi)有明顯的影響〔9〕。日本多中心Ⅱ期臨床試驗(yàn)提示長(zhǎng)期服用法舒地爾可以改善穩(wěn)定型勞累性心絞痛患者的運(yùn)動(dòng)耐力，表現(xiàn)為延長(zhǎng)患者在運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)中的最長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)時(shí)間，延緩心電圖ST段下移的出現(xiàn)，且患者對(duì)于長(zhǎng)期使用該藥物耐受性良好，無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生〔10〕。

本研究將法舒地爾首次用于心臟介入診療術(shù)中RAS的常規(guī)預(yù)防，研究過(guò)程發(fā)現(xiàn)，動(dòng)脈內(nèi)注入硝酸甘油即刻起效，3～5 min達(dá)峰值，維持10～15 min，血漿半衰期僅3 min，反復(fù)注射劑量過(guò)大可致頭痛、低血壓、心悸、心率加快、心肌收縮力加強(qiáng)，甚至誘發(fā)心絞痛;維拉帕米靜注后3～5 min開(kāi)始作用，15 min達(dá)最大效應(yīng)，作用持續(xù)可達(dá)40 min，該藥半衰期長(zhǎng)達(dá)4～6 h，但本品有負(fù)性頻率可致心動(dòng)過(guò)緩，負(fù)性傳導(dǎo)致傳導(dǎo)阻滯，負(fù)性肌力誘發(fā)低血壓及心力衰竭等作用。鞘管內(nèi)給予法舒地爾與硝酸甘油或維拉帕米比較產(chǎn)生的副作用相對(duì)較少，且法舒地爾組患者RAS的發(fā)生率較低。筆者認(rèn)為，經(jīng)橈動(dòng)脈PCI時(shí)，應(yīng)用法舒地爾可以更有效防治RAS的發(fā)生;并且對(duì)心率、血壓和心電圖的影響小，全身癥狀及局部癥狀發(fā)生率低，患者耐受能力好，比應(yīng)用硝酸甘油或維拉帕米具有明顯的優(yōu)越性，易為患者所接受。因此，鹽酸法舒地爾在心臟介入診療術(shù)中預(yù)防RAS安全有效，值得在臨床心血管介入領(lǐng)域推廣應(yīng)用，但本研究樣本量較小，并且受導(dǎo)管室條件、操作技術(shù)水平、評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)差異等一系列因素的影響，所得結(jié)論還有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

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R54

A

1005-9202(2013)12-2771-03;

10.3969/j.issn.1005-9202.2013.12.017

周 靜(1984-)，女，碩士，主要從事心血管內(nèi)科學(xué)研究。

〔2012-06-17收稿 2012-10-29修回〕

(編輯 袁左鳴)