孫麗娟 付 群 李宏云 秦 超 馮永海 (鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院呼吸科，河南 鄭州 450052)

機(jī)械通氣聯(lián)合鹽酸氨溴索治療急性呼吸窘迫綜合征的療效

孫麗娟 付 群 李宏云 秦 超 馮永海 (鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院呼吸科，河南 鄭州 450052)

目的探討機(jī)械通氣聯(lián)合鹽酸氨溴索治療急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的療效。方法47例ARDS患者隨機(jī)分為兩組，均給予脫水、抗炎、吸痰、營(yíng)養(yǎng)等支持治療，實(shí)驗(yàn)組患者給予機(jī)械通氣聯(lián)合沐舒坦治療，對(duì)照組患者僅給予機(jī)械通氣治療。比較兩組患者治療前和治療后7 d動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)及血清細(xì)胞因子濃度的變化。結(jié)果治療7 d后，兩組患者血氧分壓(PaO2)、動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)、氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)和血清IL-10濃度均有不同程度的升高，而血清TNF-α、IL-6濃度呈下降趨勢(shì)(P＜0.05)，并且實(shí)驗(yàn)組上述指標(biāo)變化均大于對(duì)照組(P＜0.05)。結(jié)論機(jī)械通氣聯(lián)合沐舒坦治療ARDS可以在有效改善動(dòng)脈血?dú)獾幕A(chǔ)上，調(diào)節(jié)細(xì)胞因子的產(chǎn)生，明顯增強(qiáng)患者的抗炎能力，從而提高療效。

機(jī)械通氣;鹽酸氨溴索;急性呼吸窘迫綜合征

急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是由心源性以外的各種致病因素導(dǎo)致的以進(jìn)行性呼吸窘迫和難治性低氧血癥為主要臨床特征的急性呼吸衰竭綜合征，死亡率高達(dá)40% ～70%〔1〕，機(jī)械通氣是目前治療ARDS的主要方法之一，但是效果并不理想。國(guó)內(nèi)外大量研究表明，ARDS實(shí)質(zhì)是全身炎癥反應(yīng)綜合征與代償性抗炎反應(yīng)綜合征失衡引起的過(guò)度炎癥反應(yīng)，提示炎性細(xì)胞因子在其發(fā)病機(jī)制中起到了重要的作用，所以抑制炎癥反應(yīng)會(huì)對(duì)ARDS的治療有一定的作用〔2〕。鹽酸氨溴索(Ambroxol，商品名沐舒坦)可以促進(jìn)肺泡表面活性物質(zhì)的合成，發(fā)揮抗氧化損傷和抗炎癥反應(yīng)等作用，在阻斷ARDS病程進(jìn)展的某些環(huán)節(jié)發(fā)揮重要作用，臨床中已在多種呼吸系統(tǒng)疾病中取得了良好的效果〔3〕。本研究對(duì)ARDS患者實(shí)行機(jī)械通氣聯(lián)合沐舒坦治療，探討該治療方法對(duì)ARDS的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年1月至2012年1月收入我院呼吸內(nèi)科的ARDS患者47例，均符合 ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)〔4〕:①急性起病;②氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)≤200 mmHg;③正位X線胸片顯示雙肺均有斑片狀陰影;④肺動(dòng)脈嵌頓壓≤18 mmHg，或無(wú)左心房壓力增高的臨床證據(jù)。所有患者均不伴有腫瘤、自身免疫病、血液病以及消化、泌尿等系統(tǒng)感染，近期未使用過(guò)激素和維生素C、維生素E等抗氧化劑。原發(fā)病:急性重癥胰腺炎6例，重癥肺炎并感染性休克6例，重癥胸外傷5例，多發(fā)傷4例，消化道手術(shù)8例，肺部手術(shù)4例，肝膽手術(shù)4例，壞死性腸梗阻8例，溺水2例。按原發(fā)病將患者隨機(jī)分為兩組，其中實(shí)驗(yàn)組25例，男18例，女7例，年齡40～68歲，平均(50.36±8.32)歲，APACHEⅡ評(píng)分(13.94±3.53)分;對(duì)照組22例，男15例，女7例，年齡39～70歲，平均(51.59±9.32)歲，APACHEⅡ評(píng)分(14.14±3.39)分。兩組患者年齡、性別、APACHEⅡ評(píng)分沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。所有患者均知情同意。

1.2 治療方法 所有患者入院后，給予脫水、抗炎、吸痰、營(yíng)養(yǎng)等支持治療，33例經(jīng)口、鼻氣管插管，14例氣管切開(kāi)后接呼吸機(jī)(瑞士夏美頓公司)進(jìn)行機(jī)械通氣治療，呼吸模式為容量控制通氣，設(shè)置潮氣量(VT)6～8 ml/kg，呼吸頻率(R)14～20次/min，氧濃度(FiO2)40% ～70%，呼吸末正壓(PEEP)5～15 cmH2O，并持續(xù)靜脈注射咪達(dá)唑侖2～4 mg/h維持鎮(zhèn)靜狀態(tài);實(shí)驗(yàn)組同時(shí)應(yīng)用沐舒坦(德國(guó)勃林格翰公司)20 mg/kg+生理鹽水500 ml，緩慢靜脈滴注3 h;對(duì)照組緩慢靜脈滴注生理鹽水500 ml，3 h，均為1次/d。兩組患者總補(bǔ)液量均控制在20 ～25 ml·kg－1·d－1，使出入液量輕度負(fù)平衡。Solar 8000M多功能電腦監(jiān)護(hù)儀(美國(guó)GE公司)持續(xù)監(jiān)測(cè)患者心電圖、血壓和心率，同時(shí)觀察患者不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.3 觀察指標(biāo) 所有患者在治療前和治療7 d分別抽取動(dòng)脈血2 ml進(jìn)行血?dú)夥治?IRMA-SL血?dú)夥治鰞x，美國(guó)ITC公司)，檢測(cè)動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)包括動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)和氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)。同時(shí)抽取靜脈血3 ml，提取血清后ELISA法(深圳晶美生物工程有限公司)檢測(cè)血清腫瘤壞死因子(TNF)-α、白介素(IL)-6和IL-10的濃度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 治療前后動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)的變化 治療7 d后，兩組患者PaO2、SaO2和PaO2/FiO2均有不同程度的升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，并且實(shí)驗(yàn)組上述指標(biāo)均明顯高于對(duì)照組(P＜0.05)。說(shuō)明實(shí)驗(yàn)組患者經(jīng)過(guò)治療后PaO2、SaO2和PaO2/FiO2等動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)上升幅度更大。見(jiàn)表1?！纒)

表1 兩組患者治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較(

2.2 治療前后血清細(xì)胞因子濃度的變化 治療7 d后，兩組患者血清TNF-α和IL-6濃度均有不同程度的降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，并且實(shí)驗(yàn)組血清TNF-α和IL-6濃度均低于對(duì)照組(P＜0.05)。兩組患者血清IL-10濃度在治療后升高(P＜0.05)，并且實(shí)驗(yàn)組血清IL-10濃度高于對(duì)照組(P＜0.05)。說(shuō)明實(shí)驗(yàn)組患者經(jīng)過(guò)治療后血清細(xì)胞因子濃度變化更加明顯。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后血清細(xì)胞因子濃度比較(±s，pg/m l)

表2 兩組患者治療前后血清細(xì)胞因子濃度比較(±s，pg/m l)

組別 n TNF-αIL-6 IL-10實(shí)驗(yàn)組治療前 25 59.42±5.97 91.11±9.54 90.91±8.98治療后 32.15±6.161)2) 51.61±8.361)2)121.71±14.251)2)對(duì)照組治療前 22 59.20±6.06 92.52±9.53 90.86±10.15治療后 41.36±7.131) 71.86±12.681) 108.67±17.731)

2.3 不良反應(yīng) 兩組患者在治療期間均無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

近年來(lái)，ARDS的診治受到了呼吸和危重病領(lǐng)域醫(yī)務(wù)人員的廣泛關(guān)注，對(duì)其發(fā)病機(jī)制的研究取得了一些進(jìn)展，但是對(duì)ARDS的治療效果不是很理想，死亡率仍然很高。隨著對(duì)細(xì)胞和分子水平的研究也不斷深入，目前促炎因子和抗炎因子的失衡在ARDS的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中起著重要作用〔5〕。TNF-α和IL-6是重要的促炎因子，其中TNF-α被認(rèn)為是ARDS的啟動(dòng)因子，既可直接作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞和成纖維細(xì)胞造成損傷，又可刺激肺泡巨噬細(xì)胞、上皮細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞，促進(jìn)其他細(xì)胞因子的繼發(fā)釋放〔6〕;IL-6可以整合早期炎癥反應(yīng)信號(hào)，介導(dǎo)急性期反應(yīng)蛋白合成和炎癥細(xì)胞聚集，其濃度在ARDS發(fā)生發(fā)展過(guò)程中均較高〔7〕。Meduri等〔7〕發(fā)現(xiàn)，TNF-α 和 IL-6 在長(zhǎng)期炎癥反應(yīng)中，可以促進(jìn)細(xì)菌的增殖，從而導(dǎo)致ARDS的發(fā)生。IL-10是典型的抗炎因子，在體內(nèi)的抗炎作用極為廣泛，涉及炎癥反應(yīng)的各個(gè)環(huán)節(jié)，抑制炎性因子的產(chǎn)生。

本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者經(jīng)過(guò)7 d治療，PaO2、SaO2和PaO2/FiO2均顯著升高，但是實(shí)驗(yàn)組上升幅度較對(duì)照組更大，這與以往研究結(jié)果一致〔8〕，可能與沐舒坦治療可以刺激內(nèi)源性肺泡表面活性物質(zhì)的合成和釋放有關(guān)，從而改善ARDS患者通氣/血流，有效改善動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)。另外，本研究對(duì)細(xì)胞因子的檢測(cè)還發(fā)現(xiàn)，治療7 d后，兩組患者血清TNF-α和IL-6濃度均顯著性降低，而血清IL-10濃度顯著性升高，但是對(duì)照組的變化幅度都沒(méi)有實(shí)驗(yàn)組明顯，這與以往研究結(jié)果相符〔5〕，說(shuō)明機(jī)械通氣聯(lián)合沐舒坦治療，可以更有效地調(diào)節(jié)細(xì)胞因子的產(chǎn)生，增強(qiáng)ARDS患者的抗炎能力，并對(duì)臨床療效的提高具有一定的意義。

綜上所述，機(jī)械通氣聯(lián)合沐舒坦治療ARDS可以在有效改善動(dòng)脈血?dú)獾幕A(chǔ)上，調(diào)節(jié)細(xì)胞因子的產(chǎn)生，明顯增強(qiáng)患者的抗炎能力，從而提高療效。

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R563.8

A

1005-9202(2013)12-2765-02;

10.3969/j.issn.1005-9202.2013.12.014

孫麗娟(1976-)，女，主治醫(yī)師，碩士，主要從事 ARDS的研究。

〔2012-06-15收稿 2012-11-21修回〕

(編輯 徐 杰)