王 妮 楊 娟 曹瑩瑩 王 健 (重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，重慶 400010)

認(rèn)知、社會(huì)及行為因素對急性缺血性腦卒中患者院前延遲的影響

王 妮 楊 娟 曹瑩瑩 王 健 (重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，重慶 400010)

目的了解認(rèn)知、社會(huì)及行為等因素對急性缺血性腦卒中患者發(fā)病后院前延遲的影響。方法采用自制調(diào)查問卷，于2012年7月至2012年10月連續(xù)對217例重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的急性缺血性腦卒中患者進(jìn)行調(diào)查，記錄患者的一般信息、起病情況、發(fā)病后的反應(yīng)及就診過程等。主要對認(rèn)知、社會(huì)及行為等因素對院前延遲(＞4.5 h)的影響進(jìn)行分析。結(jié)果217例患者平均年齡(67.1±11.8)歲，從癥狀發(fā)生至尋求醫(yī)學(xué)幫助的中位數(shù)時(shí)間為10(3～30.5)h，從癥狀發(fā)生至到達(dá)醫(yī)院的中位數(shù)時(shí)間為12(3.5～48)h。多因素回歸分析顯示，發(fā)病后患者即刻反應(yīng)為尋求醫(yī)學(xué)幫助，首診醫(yī)生為120急救醫(yī)生，他人意識到發(fā)生中風(fēng)以及他人建議求醫(yī)與院前延遲縮短有關(guān)。結(jié)論認(rèn)知、社會(huì)及行為等因素與急性缺血性腦卒中患者院前延遲有關(guān)。

腦卒中;院前延遲;影響因素

早期rt-PA溶栓是目前唯一被證實(shí)有效的缺血性腦卒中早期治療措施，但只有低于5%的急性缺血性腦卒中患者接受溶栓治療〔1～3〕，最主要的原因?yàn)榛颊咧委熝舆t〔2～4〕。有研究顯示，腦卒中警示癥狀的認(rèn)知水平與院前延遲有關(guān)〔5，6〕，但僅通過提高公眾對腦卒中警示癥狀的認(rèn)知水平尚不足以減少院前延遲〔7～10〕，還需提高腦卒中的急救意識。最近有研究顯示，認(rèn)知、社會(huì)及行為等因素對腦卒中發(fā)病后院前延遲有重要影響〔11〕，而國內(nèi)尚無類似研究報(bào)道。本研究通過對腦卒中患者進(jìn)行調(diào)查，主要對院前延遲的相關(guān)影響因素，尤其是認(rèn)知、社會(huì)及行為等因素對院前延遲的影響進(jìn)行分析。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 連續(xù)收集2012年7月至2012年10月在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的急性缺血性腦卒中患者。診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)〔12〕，排除標(biāo)準(zhǔn)包括無法確定發(fā)病時(shí)間和第一次接觸醫(yī)務(wù)人員的時(shí)間，無法溝通或癡呆患者，以及沒有可提供相關(guān)信息的家庭成員等。

1.2 調(diào)查方法及內(nèi)容 采用自行設(shè)計(jì)的問卷調(diào)查，由經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)生對符合以上條件的患者以面對面的方式進(jìn)行詢問調(diào)查。調(diào)查前需向患者及家屬解釋該調(diào)查的目的及意義，以取得其知情，并簽署知情同意書。調(diào)查主要內(nèi)容包括:①人口學(xué)情況，包括年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)、家庭收入、醫(yī)保等;②臨床特征，包括起病方式、癥狀特征、病情變化、病情嚴(yán)重程度等;③認(rèn)知、社會(huì)、情感及行為因素等，包括是否獨(dú)居、發(fā)病時(shí)間、地點(diǎn)、是否意識到發(fā)生中風(fēng)、發(fā)病后患者本人及他人的即刻反應(yīng)、尋求幫助時(shí)是否猶豫、發(fā)病后是否焦慮、入院方式、首診醫(yī)生等。

發(fā)病時(shí)間定義為患者或他人發(fā)現(xiàn)癥狀發(fā)生的時(shí)間，若患者夜間發(fā)病，則從入睡的時(shí)間開始計(jì)算。本研究涉兩個(gè)時(shí)間間隔，一是從癥狀發(fā)生到尋求醫(yī)學(xué)幫助的時(shí)間，即首次接觸醫(yī)務(wù)人員的時(shí)間;二是從癥狀發(fā)生至到達(dá)醫(yī)院(我院)的時(shí)間。將發(fā)病至到達(dá)醫(yī)院的時(shí)間＞4.5 h視為院前延遲。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。描述性統(tǒng)計(jì)分析調(diào)查對象的人口學(xué)資料，因數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布，進(jìn)行非參數(shù)檢驗(yàn)，采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)和Kruskal-Wallis檢驗(yàn)，多因素Logistic回歸分析延遲治療的影響因素。

2 結(jié)果

2.1 人口學(xué)特征與院前延遲之間的關(guān)系 共243例腦卒中住院患者，其中217例完成了調(diào)查。平均年齡(67.1±11.8)歲，其中男120例(55.3%)，女97例(44.7%);年齡≤45歲9例(4.1%)，46～65歲94例(43.3%)，65歲以上114例(52.6);77.4%已婚，6.5%平時(shí)獨(dú)居。小學(xué)及以下文化程度57例(26.2%)，初中至大學(xué)以下134例(61.8%)，大學(xué)及以上26例(12.0%)。

73.7%的患者有高血壓病史，33.2%有糖尿病，40.6%有高血脂，30.4%有心臟病(包括冠心病、房顫等)，24%有既往腦卒中史。34.1%的患者于發(fā)病后4.5 h內(nèi)入院。所有患者從癥狀發(fā)生至尋求幫助的平均時(shí)間(27.19±38.53)h〔中位數(shù)為10 h，四分位數(shù)為(3～30.5)h〕，從癥狀發(fā)生至到達(dá)醫(yī)院的平均時(shí)間(31.95±44.02)h〔中位數(shù)為12 h，四分位數(shù)為(3.5～48)h〕。白天發(fā)病的患者占72.4%，在家發(fā)病的患者占74.7%，發(fā)病時(shí)獨(dú)自在場的患者占32.3%。49.7%的患者在發(fā)病前至少認(rèn)識一個(gè)腦卒中警示癥狀，認(rèn)識的腦卒中癥狀中最多的是無力(89.8%)，其次為語言障礙(21.3%)。

分析患者人口學(xué)特征，發(fā)現(xiàn)年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)、家庭收入、醫(yī)保等因素對患者從癥狀發(fā)生至尋求醫(yī)學(xué)幫助和從癥狀發(fā)生至到達(dá)醫(yī)院的時(shí)間均無明顯影響(P＞0.05)。

2.2 臨床特征與院前延遲之間的關(guān)系 見表1。癥狀發(fā)生突然、起病后癥狀波動(dòng)與從癥狀發(fā)生至尋求醫(yī)學(xué)幫助和從癥狀發(fā)生至到達(dá)醫(yī)院的時(shí)間縮短有關(guān)(P＜0.05)。嚴(yán)重腦卒中〔美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分(NIHSS)＞10分〕與從癥狀發(fā)生至到達(dá)醫(yī)院的時(shí)間縮短有關(guān)(P＜0.05)，而具體的腦卒中癥狀與兩個(gè)時(shí)間之間無明顯相關(guān)性(P＞0.05)。

表1 臨床特點(diǎn)對從癥狀發(fā)生至尋求醫(yī)學(xué)幫助和癥狀發(fā)生至到達(dá)醫(yī)院的時(shí)間的影響〔h，中位數(shù)(四分位間距)〕

2.3 認(rèn)知、社會(huì)、情感及行為因素與院前延遲的關(guān)系 見表2。隨著對腦卒中癥狀識別的個(gè)數(shù)增加，從癥狀發(fā)生到尋求幫助的時(shí)間及從癥狀發(fā)生至到達(dá)醫(yī)院的時(shí)間均縮短(P＜0.05)。他人最先發(fā)現(xiàn)癥狀、自己和(或)他人意識到癥狀為中風(fēng)、自覺癥狀嚴(yán)重、認(rèn)為癥狀需要緊急治療、心情焦慮、發(fā)病后尋求醫(yī)學(xué)幫助、別人建議尋求醫(yī)學(xué)幫助、首診醫(yī)生為120急救醫(yī)生等因素與兩個(gè)時(shí)間間隔縮短有關(guān)(P＜0.05)，而沒有意識到中風(fēng)發(fā)生、自覺癥狀在控制范圍、尋求幫助時(shí)有猶豫、發(fā)病后即刻反應(yīng)為自我服藥治療、別人建議觀察等因素與兩個(gè)時(shí)間間隔延長有關(guān)(P＜0.05)。其他因素包括發(fā)病時(shí)獨(dú)自在場、身邊是否有提供幫助者、節(jié)假日發(fā)病、發(fā)病時(shí)間及地點(diǎn)等對兩個(gè)時(shí)間間隔無明顯影響(P＞0.05)。

表2 認(rèn)知、社會(huì)、情感及行為因素對從癥狀發(fā)尋求醫(yī)學(xué)生至幫助和到達(dá)醫(yī)院時(shí)間的影響〔h，中位數(shù)(四分位間距)〕

多因素Logistic回歸分析結(jié)果見表3，發(fā)病后他人意識到中風(fēng)、本人的反應(yīng)為尋求醫(yī)學(xué)幫助、他人建議求醫(yī)、首診為120急救醫(yī)生等因素與從癥狀發(fā)生至尋求幫助及從癥狀發(fā)生至到達(dá)醫(yī)院時(shí)間縮短有關(guān)。

表3 早期到達(dá)及尋求幫助(＜4.5 h)潛在決定因素的多因素Logistic回歸模型〔OR(95%CI)〕

3 討論

本研究主要對認(rèn)知、社會(huì)、情感及行為等因素與腦卒中院前延遲的關(guān)系進(jìn)行了分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)腦卒中發(fā)病后病人第一反應(yīng)為尋求醫(yī)學(xué)幫助，首診醫(yī)生為120急救醫(yī)生，他人意識到發(fā)生中風(fēng)及他人建議求醫(yī)等與院前延遲縮短密切相關(guān)。

院前延遲是腦卒中患者發(fā)病后治療延遲的主要原因，而院前延遲主要取決于患者面對突發(fā)癥狀作出的相應(yīng)的反應(yīng)。既往對腦卒中院前延遲的研究大多集中于人口學(xué)及臨床特征對腦卒中延遲的影響，而有關(guān)認(rèn)知、社會(huì)、情感及行為因素對院前延遲的影響研究較少。一些研究發(fā)現(xiàn)患者認(rèn)為發(fā)生中風(fēng)〔12，13〕，癥狀發(fā)生突然〔13〕，發(fā)病后病情穩(wěn)定及癥狀嚴(yán)重等與院前延遲縮短有關(guān)〔13，14〕，其他一些研究則顯示他人認(rèn)為發(fā)生中風(fēng)〔14〕，啟動(dòng)急救系統(tǒng)及認(rèn)為癥狀需緊急處理〔14～16〕等與院前延遲縮短有關(guān)。本研究顯示，患者自身對腦卒中發(fā)病后決定尋求醫(yī)學(xué)幫助及首診醫(yī)生為120急救醫(yī)生對院前延遲有明顯影響。目前的腦卒中健康教育主要通過提高公眾對腦卒中警示癥狀的認(rèn)知水平來減少院前延遲，提示今后的健康教育還需進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)面對腦卒中突發(fā)癥狀啟動(dòng)急救系統(tǒng)以縮短治療延遲的重要性。此外，本文還發(fā)現(xiàn)，他人意識到中風(fēng)發(fā)生并建議求醫(yī)與更短的院前延遲密切相關(guān)，提示對腦卒中高危人群的家屬及護(hù)理等相關(guān)人員進(jìn)行干預(yù)以提高其對中風(fēng)的識別和急救意識同樣很有必要。

有文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)病后患者認(rèn)為癥狀在控制范圍與院前延遲增加有關(guān)，而發(fā)病后心情焦慮與院前延遲縮短有關(guān)〔14〕。在本研究中，盡管單因素分析結(jié)果顯示患者自覺癥狀嚴(yán)重、認(rèn)為癥狀需緊急治療及發(fā)病后心情焦慮等因素與縮短從癥狀發(fā)生至尋求醫(yī)學(xué)幫助及從癥狀發(fā)生至到達(dá)醫(yī)院的時(shí)間間隔有關(guān)，未意識到癥狀是中風(fēng)、自覺癥狀可控制、尋求幫助時(shí)有猶豫、發(fā)病后的反應(yīng)為自我服藥治療及別人建議觀察等因素則與兩個(gè)時(shí)間間隔延長有關(guān)，但這些因素在多因素分析中均缺乏統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有待擴(kuò)大病例數(shù)進(jìn)一步分析。本研究不足之處，一是樣本量較小，僅為單中心調(diào)查研究，因此統(tǒng)計(jì)結(jié)果可能會(huì)出現(xiàn)偏差。二是本研究未納入出血性腦卒中患者，鑒于出血性腦卒中早期治療的重要性，今后的腦卒中院前延遲研究應(yīng)包括出血性腦卒中患者。

總之，本研究發(fā)現(xiàn)認(rèn)知、社會(huì)及行為等因素對腦卒中院前延遲存在影響。本研究的意義在于一方面提示今后的腦卒中健康教育需對腦卒中高危人群及包括家屬在內(nèi)的相關(guān)人員強(qiáng)調(diào)腦卒中急救意識，另一方面還需重視并深入分析和理解腦卒中認(rèn)知、社會(huì)、情感及行為因素對院前延遲的影響，以減少不利于縮短院前延遲的因素。

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R743

A

1005-9202(2013)12-2744-04;

10.3969/j.issn.1005-9202.2013.12.004

王 健(1972-)，男，副教授，碩士生導(dǎo)師，主要從事腦血管病方面研究。

王 妮(1987-)，女，在讀碩士，主要從事腦血管病方面研究。

〔2012-08-10收稿 2012-11-29修回〕

(編輯 徐 杰)