李錦明

急慢性闌尾炎手術(shù)切除術(shù)中、術(shù)后探討

李錦明

目的分析探討急慢性闌尾炎的發(fā)病機(jī)制、手術(shù)指征、診斷能力及手術(shù)時(shí)機(jī)，手術(shù)中和手術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防以及治療等措施。方法選擇2012年8月～2013年5月來(lái)我院就診的急慢性闌尾炎患者200例，所有患者選擇手術(shù)治療，分析總結(jié)患者的手術(shù)方式和治療過(guò)程。結(jié)果急慢性闌尾炎患者手術(shù)過(guò)程順利，治療理想，無(wú)死亡患者，預(yù)后較好。結(jié)論各種類(lèi)型的急慢性闌尾炎患者手術(shù)前做好評(píng)估，術(shù)者操作技術(shù)精湛，術(shù)后預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，可以取得良好的治療效果。

急慢性闌尾炎；手術(shù)切除；探討

急慢性闌尾炎是臨床普外科的常見(jiàn)疾病，治療方法主要是手術(shù)切除闌尾。正常闌尾為一段遠(yuǎn)端是盲端的管狀腸管，盲腸的后內(nèi)側(cè)大約3～10cm為闌尾基底部，直徑大約 0.7cm。闌尾系膜有豐富的血管和淋巴組織[1]。靜脈內(nèi)沒(méi)有靜脈瓣，動(dòng)脈為終末動(dòng)脈，沒(méi)有側(cè)支。一般情況下盲腸內(nèi)的內(nèi)容物到達(dá)闌尾腔，在闌尾壁蠕動(dòng)下排除。任何原因引起的官腔阻塞，闌尾排空功能受阻，引起管腔狹窄，外科炎癥或細(xì)菌侵襲感染，導(dǎo)致急性闌尾炎。急性闌尾炎是急診的常見(jiàn)急腹癥，可以發(fā)生在任何年齡，兒童和老人的癥狀不典型，容易誤診[2]。闌尾的病情比較復(fù)雜，患者要求臨床觀(guān)察或保守治療，可能會(huì)錯(cuò)過(guò)最佳手術(shù)治療時(shí)機(jī)，引起嚴(yán)重后果。所有急慢性腹痛的患者，若懷疑闌尾炎，應(yīng)該重視病情，及時(shí)確診，根據(jù)病情盡早手術(shù)。本次分析我院200例急慢性闌尾炎手術(shù)切除患者的臨床資料，手術(shù)體會(huì)做如下整理。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2012年8月～2013年5月來(lái)我院就診的急慢性闌尾炎患者200例，男130例，女70例，年齡4～78歲，平均（26.9±4.3）歲。患者病程最短4h，最長(zhǎng)8年。10例闌尾炎周?chē)撃[，20例闌尾化膿性穿孔，100例急性闌尾炎，70例慢性闌尾炎，4例伴有糖尿病，23例伴有高血壓，12例肺氣腫、慢性支氣管炎、肺心病。排除有嚴(yán)重心衰、腎臟或者肝臟疾病患者。

1.2 診斷方法根據(jù)患者典型的臨床表現(xiàn)，臍周或上腹部疼痛慢慢轉(zhuǎn)移為右下腹固定性疼痛，可能伴有嘔吐、惡心。有的患者出現(xiàn)麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛，有研究表明，固定的右下腹壓痛比麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛更具有診斷價(jià)值。仔細(xì)的體格檢查、超聲、CT等實(shí)驗(yàn)室檢查明確診斷為闌尾炎。

1.3 治療方法手術(shù)前通過(guò)仔細(xì)的檢查明確診斷，及時(shí)合理的補(bǔ)液，維持電解質(zhì)平衡，對(duì)有腸梗阻臨床表現(xiàn)者進(jìn)行胃腸減壓。術(shù)前半小時(shí)常規(guī)應(yīng)用抗生素，保證機(jī)體切口處維持有效藥物濃度，提高患者抗感染能力。根據(jù)患者病情，選擇合適的麻醉方式。根據(jù)患者疼痛固定部位選擇切口，麥?zhǔn)宵c(diǎn)、蘭氏點(diǎn)、蘇氏點(diǎn)或者中立點(diǎn)。一般上述切口可以充分暴露闌尾，若暴露不清，可以適當(dāng)延長(zhǎng)切口，根據(jù)需要進(jìn)行腹直肌部分切除。闌尾常規(guī)切除，電灼或電切闌尾殘端的黏膜進(jìn)行消毒和破壞黏膜的分泌物。荷包縫合的方式處理盲腸并包埋在闌尾殘端，漿膜化闌尾殘端，降低術(shù)后粘連發(fā)生。若闌尾不容易尋找，可以把雙手進(jìn)入切口內(nèi)，沿著升結(jié)腸用手指尋找盲腸遠(yuǎn)端，可以在炎癥團(tuán)塊中觸及條索狀感染了的闌尾，鈍性分離炎癥團(tuán)塊的邊界，輕柔牽拉闌尾到淺表區(qū)進(jìn)行切除。若位置變異，可以在盲腸臂內(nèi)尋找條索狀闌尾，在結(jié)腸帶的遠(yuǎn)端切開(kāi)盲腸漿膜，暴露闌尾，然后常規(guī)切除。闌尾在盲腸后腹膜外的，可以先進(jìn)行盲腸外側(cè)腹膜切開(kāi)，手指進(jìn)行側(cè)腹膜分離后鈍性分離腹壁，掀起盲腸暴露闌尾，若腸系膜粘連或炎癥粘連時(shí)可以逆性切除。闌尾位于肝葉下可以沿回腸末端在肝葉下尋找炎性條索狀闌尾，然后切除。若闌尾穿孔或者盲腸壁水腫，不能包埋時(shí)，進(jìn)行闌尾脫殼法，保留距離闌尾根部1.5cm處的闌尾漿膜，弄成舌瓣?duì)顚埗烁采w，縫合漿肌層，用大網(wǎng)膜或者系膜覆蓋，并和周?chē)M織縫合，造成局部漿膜化的粘連。

若術(shù)中發(fā)現(xiàn)闌尾較多膿液、闌尾化膿穿孔或周?chē)撃[形成時(shí)，要盡快洗盡膿液，排空膿腔，切除闌尾。根據(jù)患者情況，酌情在低位盆底部或膿腔區(qū)留置引流管，穿孔引出固定。術(shù)后引流要通暢、充分、可靠。根據(jù)引流管異物排出的多少選擇拔管時(shí)間，一般為 3～8d，不主張引流管過(guò)早拔除，可以預(yù)防膿腫形成和腹腔感染。若腹膜腔膿液較多或者切口污染，可以在切口局部用碘伏浸潤(rùn)，然后用慶大霉素和生理鹽水沖洗。使用碘伏可以迅速殺滅細(xì)菌以及芽孢，利于組織切口愈合，避免切口感染。

2 結(jié)果

術(shù)中患者麻醉比較滿(mǎn)意，過(guò)程順利，出血比較少，住院時(shí)間平均為 7～12d。患者術(shù)后可以早期下床活動(dòng)，恢復(fù)胃腸蠕動(dòng)，預(yù)防腸粘連的發(fā)生，恢復(fù)腸蠕動(dòng)后可以進(jìn)流食，然后慢慢正常飲食。由于周?chē)撃[或者闌尾穿孔能引起細(xì)菌性腹膜炎或者切口感染，術(shù)后可以給予抗生素聯(lián)合抗厭氧菌的藥物。慢性闌尾炎或者單純闌尾炎可以在術(shù)前半小時(shí)應(yīng)用有效抗生素，術(shù)后繼續(xù)使用 1d?；撔躁@尾炎可以根據(jù)病情適當(dāng)延長(zhǎng)抗生素使用時(shí)間。術(shù)后發(fā)熱患者對(duì)癥處理。所有患者治療效果比較好，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

闌尾炎是一種多發(fā)病、常見(jiàn)病，各種急慢性闌尾炎的治療目前以手術(shù)為主。仔細(xì)的體格檢查是闌尾炎診斷的重要步驟，任何實(shí)驗(yàn)室檢查都不能夠替代[3]。兒童和老人的臨床癥狀不典型，需要進(jìn)行輔助檢查，確診后若患者合并化膿、穿孔，需要立即手術(shù)切除闌尾。老年人術(shù)前要做好充分的術(shù)前評(píng)估，手術(shù)盡可能簡(jiǎn)單化，手術(shù)時(shí)間盡量縮短，做好心電監(jiān)護(hù)、吸氧等工作。鼓勵(lì)患者早期下床、早咳痰，防止發(fā)生并發(fā)癥。早期妊娠闌尾炎患者，要做好各科室的溝通，常規(guī)產(chǎn)科保胎處理，應(yīng)用對(duì)胎兒和母親安全的抗生素，有產(chǎn)科指征可以先剖腹產(chǎn)，再切除闌尾[4]。

據(jù)報(bào)道，腹腔鏡闌尾切除術(shù)的手術(shù)時(shí)間比開(kāi)腹手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，住院時(shí)間兩者差不多，但是腹腔鏡手術(shù)術(shù)后腹腔感染率比較高，切口感染率比較低。腹腔鏡手術(shù)近年來(lái)發(fā)展迅速，但是是否具有明顯優(yōu)勢(shì)，仍然存在爭(zhēng)議[5]。術(shù)前1小時(shí)可以靜脈給予患者頭孢類(lèi)抗生素，因?yàn)楦骨粌?nèi)感染中厭氧菌感染多見(jiàn)，厭氧菌治療首選藥物為甲硝唑，因此，頭孢類(lèi)和甲硝唑抗生素聯(lián)合使用，可以與否有效預(yù)防感染。

闌尾炎患者的病情復(fù)雜，有明顯的病理異常改變，手術(shù)操作過(guò)程中，闌尾系膜結(jié)扎要牢固，系膜水腫時(shí)操作更應(yīng)該輕柔，結(jié)扎縫合，預(yù)防結(jié)扎線(xiàn)脫落。闌尾根部的結(jié)扎線(xiàn)要有效可靠，根據(jù)需要進(jìn)行殘端雙重縫合[6]。闌尾殘端保留約0.5cm，避免大闌尾成為小闌尾，留下后患。手術(shù)成功與否，與操作者的技術(shù)關(guān)系密切，術(shù)者要有扎實(shí)的臨床理論和豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，思想上高度重視，在手術(shù)過(guò)程中要認(rèn)真仔細(xì)，盡可能降低術(shù)中以及術(shù)后的并發(fā)癥。發(fā)生并發(fā)癥給患者增加痛苦，住院時(shí)間延長(zhǎng)，醫(yī)療費(fèi)用增加。

[1] 宋金聲.急慢性闌尾炎手術(shù)切除術(shù)中術(shù)后探討[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐,2013,6(26)：752-753.

[2] 王一志.手術(shù)治療急慢性闌尾炎 257例臨床分析[J].中國(guó)中醫(yī)藥咨訊,2012,4(4)：118-119.

[3] 鄭福文.腹腔鏡闌尾切除術(shù) 32例分析[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2009, 14(7)：175-176.

[4] 楊彪,徐子平,雷銘.94例穿孔闌尾炎切口一期縫合治療體會(huì)[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué),2005,12(3)：442.

[5] 陳斌,林奎生,李敬業(yè),等.腹腔鏡下手術(shù)技術(shù)在外科急腹癥中的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué),2006,13(1)：90.

[6] 湯治平,陳建安,葉寧,等.腹腔鏡闌尾切除術(shù) 257例分析[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2002,8(2)：103-104.

R656.8

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1673-5846(2013)07-0393-02

江西省萬(wàn)載縣株潭中心衛(wèi)生院普外科，江西宜春 336105