李滿容

中醫(yī)活血化瘀法治療肝纖維化、肝硬化臨床思路探討

李滿容

中醫(yī)本無“肝纖維化”一病，多按照其具體的臨床表現(xiàn)歸屬為“瘀血”、“積聚”范疇。目前的研究表明，早期肝纖維化是可以逆轉(zhuǎn)的，后期假小葉形成是不可逆的，因此對其治療的研究成為熱點。本文首先闡述了祖國醫(yī)學有關(guān)淤血的記載，其次，分析了活血化瘀法的作用，肝纖維化及肝硬化與瘀血的關(guān)系，同時，深入探討了活血化瘀法治療肝纖維化、肝硬化的現(xiàn)狀，以及活血化瘀法治療肝纖維化、肝硬化的臨床應用思路，具有一定的參考價值。

肝纖維化；肝硬化；中醫(yī)；活血化瘀

肝纖維化是指正常肝組織細胞外基質(zhì)成分過度增生與異常沉積，導致肝結(jié)構(gòu)或功能異常的病理變化。是各種慢性肝病共有的病理特征，是發(fā)展到肝硬化的必經(jīng)階段。肝硬化的形態(tài)學定義為彌漫性肝臟纖維化伴有異常結(jié)節(jié)形成。反復或持續(xù)慢性肝實質(zhì)炎癥、壞死持續(xù)不斷的纖維組織增生形成肌成纖維細胞、星狀細胞被激活氧化應激、炎癥免疫反應為其始動環(huán)節(jié)。主要形成因素有病毒性肝炎（慢性乙型肝炎、丙型肝炎）、酒精性肝病、代謝性肝?。ǚ蔷凭灾拘愿尾。?、自身免疫性肝病、藥物性肝炎、遺傳性肝病、血吸蟲肝病、中毒性肝損害等疾病。根據(jù)大量的研究，慢性病毒性肝炎，特別是乙型肝炎，即使是輕度，也至少有60%以上的患者有不同程度的肝纖維化，對于中度以上的幾乎 100%都有肝纖維化。中醫(yī)本無“肝纖維化”一病，多按照其具體的臨床表現(xiàn)歸屬為“瘀血”、“積聚”范疇。導致瘀血和積聚的病因有：壅塞肝臟，痰瘀凝結(jié)，氣滯血瘀；痰濕內(nèi)生，酒食不節(jié)；留滯肝體，邪氣未盡；感受蟲害、疫毒、寒濕、濕熱等；肝氣郁結(jié)、情志不舒。其病機為本虛標實、虛瘀共存、氣機郁滯、氣滯血瘀、肝脾不和等，但其基本病理變化依然是“血瘀”。臨床上主要癥狀和征象有脅痛、面色黧黑、肝脾腫大或肝縮小、蛛紋赤掌、黃疸、出血傾向、舌紫暗，脈弦或澀。目前的研究表明：早期肝纖維化是可以逆轉(zhuǎn)的，后期假小葉形成是不可逆的，因此對其治療的研究成為熱點。

1 祖國醫(yī)學有關(guān)瘀血的記載

淤血二字，始見于《金匱》“驚悸吐衄下血胸滿淤血病”篇中，但是有關(guān)淤血的記載實起源于《內(nèi)經(jīng)》，如《靈樞》中之“惡血”即為淤血的最早記載。歷代醫(yī)學家根據(jù)各自的經(jīng)驗，給予淤血提出了不同的名稱，如張仲景稱謂“蓄血”“干血”，巢元方稱為“留血”“積血”，朱丹溪稱為“死血”，唐容川稱為“離經(jīng)之血”等。這些名稱提示了淤血包括了血管內(nèi)淤血、血管外淤血及血液成分異常等幾種不同性質(zhì)和狀況，從而豐富了淤血學說的理論和治療方法。有關(guān)淤血的病機、表現(xiàn)和治則早在《內(nèi)經(jīng)》就有較詳細的記載，如《靈樞·五邪篇》說：“邪在肝則兩脅痛，寒中，惡血在內(nèi)……”，“寒獨留則血凝泣，凝則脈不通”?！端貑枴り庩枒蟠笳摗氛f：“疏其氣血，令其調(diào)達而致平和”。“堅者削之，結(jié)者散之，留者攻之”。這些論述，為后世發(fā)展淤血學說奠定了基礎(chǔ)。藥物方面，在我國第一部中藥書籍《神農(nóng)本草經(jīng)》上就記載有具有活血化瘀作用的藥物數(shù)十種。至漢，張仲景總結(jié)先人經(jīng)驗，首先提出“瘀血”的名稱，并在治療蓄血、血痹、虛勞、癥瘕、產(chǎn)后腹痛等疾病中，首創(chuàng)瘀血的辨證論治和方劑。張仲景對血瘀證論述較為深刻，創(chuàng)鱉甲煎丸、抵當湯、桃核承氣湯這些理論和實踐對后世影響深遠，故張仲景可稱之為瘀血學說的創(chuàng)始者。其后多位醫(yī)家對此作出了貢獻，這些論述為后世發(fā)展瘀血學說奠定了理論基礎(chǔ)。瘀血學說隨著歷史的發(fā)展逐漸形成一門獨立學說。

2 活血化瘀法的作用

活血化瘀法是祖國醫(yī)學治療由血瘀而引起的一種特有療法。近年來已引起國內(nèi)外醫(yī)學界的廣泛重視，施治于各種系統(tǒng)的疾病，取得較好療效。深入探討活血化瘀療法的實質(zhì)，已成為當前醫(yī)學界重點研究的課題之一。近年來，活血化瘀法不僅臨床上得到廣泛的應用，而且在實驗室研究和理論探討方面，也取得了良好的成果和進展，使這一寶貴的醫(yī)學遺產(chǎn)得到新的發(fā)展。淤血既是病理產(chǎn)物，又是致病因素。血瘀證主要表現(xiàn)為面色黧黑、口唇爪甲紫暗、肌膚甲錯、疼痛如刺、腫塊、出血傾向、經(jīng)期改變、舌紫暗或瘀點、脈弦或澀、結(jié)代等。活血化瘀法具有暢通血脈、疏通經(jīng)絡(luò)、散瘀消結(jié)、生新止痛等功效，主治“血瘀證”。因淤血或其它因素導致的氣血失調(diào)，淤血內(nèi)阻，脈絡(luò)不通時均可應用活血化瘀法。

3 肝纖維化及肝硬化與瘀血的關(guān)系

肝臟與肝臟是人體供血最為豐富的臟器之一，其血流量占心輸出量的25%～30%，中醫(yī)學謂之日“肝藏血”，說明肝與血液循環(huán)的關(guān)系密切。肝藏血，其儲藏和調(diào)節(jié)全身血量的作用是維持經(jīng)脈血氣正常運行的必要條件，故瘀血的產(chǎn)生與肝臟亦息息相關(guān)。清·吳澄言：“積瘀凝滯，不問何經(jīng)，總屬于肝。蓋肝主血也。故凡敗血積聚，從其所屬，必歸于肝，故見脅肋小腹脹痛者，皆肝經(jīng)之道也?！备沃鞑匮坝羧站?，必壅塞肝絡(luò)，瘀血內(nèi)停。當某些肝臟疾病特別是如慢性肝炎、肝硬化等慢性肝病時，由于炎癥持續(xù)存在，纖維化產(chǎn)生及假小葉形成，使肝內(nèi)血流阻力增加，肝臟血流量減少，形成產(chǎn)生血瘀的病理基礎(chǔ)。近年來，有人提出“肝微循環(huán)障礙”是病毒性肝炎發(fā)病原理的病理生理基礎(chǔ)，而所謂的“肝循環(huán)障礙”的結(jié)構(gòu)變化如肝纖維化等與中醫(yī)瘀血確有諸多相通之處，因此，活血法成為多種肝臟疾病最重要的治法之一。活血化瘀的臨床意義在于改善患者瘀血狀態(tài)，有改善血液循環(huán)、增加肝臟血流量、改善血液理化性質(zhì)及血管通透性，促進炎癥病灶消退及增生性病變餓軟化和吸收、改善機體免疫功能等作用。活血法良好的降酶、抑制膠原合成、促進其降解等效果與上述綜合效能是分不開的，特別是肝臟血液循環(huán)的改善和血流量的增加可以攜帶更多新鮮氧氣，為被破壞肝細胞的盡快修復創(chuàng)造必不可少的條件?；钛龇剿帉Ω卫w維化、肝硬化的療效是肯定的?；钛鏊帉Ω卫w維化有顯著的改善和逆轉(zhuǎn)作用。

4 活血化瘀法治療肝纖維化、肝硬化的現(xiàn)狀

目前具有活血化瘀的藥物在臨床上有以下幾大類：①中醫(yī)經(jīng)典書籍中典型的活血化瘀的方劑：如血府逐瘀湯、少腹逐瘀湯、下逐瘀湯、桃紅四物湯、大黃螫蟲丸等。②經(jīng)過臨床試驗具有活血化瘀的中成藥：如安絡(luò)化纖丸、復方鱉甲軟肝片、扶正化瘀膠囊等。③根據(jù)其藥理提取其有效成分的注射劑：如丹參注射液、血塞通注射液、川芎嗪注射液等。上述藥物盡管其劑型不同，但是其活血化瘀的機理是相同的，臨床上根據(jù)其病癥和患者的需要采取不同的劑型進行治療。

5 活血化瘀法治療肝纖維化、肝硬化的臨床應用思路探討

活血化瘀法在臨床上是研究較多的治療肝纖維化、肝硬化的治療方法，但是根據(jù)中醫(yī)辨證施治的原則，臨床使用也應究其癥候和舌脈的不同而分別論之?？蓮囊韵聨追矫孢\用。

5.1 活血化瘀法分類運用活血化瘀法可分為三種，分別是破血法、活血法、和血法。破血法：破血消瘀，較為峻猛，適用于正盛邪亦盛，常用藥物有水蛭、莪術(shù)、三棱、沒藥、乳香等。和血法：和血、養(yǎng)血，作用柔和，適合正氣較弱或病情輕微的患者，常用藥物有生地、雞血藤、當歸、赤芍、丹參等?；钛ǎ红铕?、活血，作用適中，多適用于正氣不衰、邪盛的患者，常用藥物有穿山甲、水紅花子、三七、郁金、桃仁、紅花等。

5.2 活血化瘀法分階段運用肝纖維化或肝硬化早期患者正氣尚旺盛，以活血化瘀為主，扶正為輔，治療不能傷正氣；肝硬化中期邪盛但正氣未衰，可攻補兼施；肝硬化晚期正氣已衰，扶正為主，祛邪為輔，劑量不宜過重。分階段是相對的，任何階段都應注意正氣的陪護，元氣才是機體恢復及保持健康的最大原動力，活血化瘀藥只有在元氣的敷布和吸收下才能發(fā)揮其功效。由于肝纖維化、肝硬化的患者證侯復雜，常為多種病理因素所致，常兼有濕熱、痰濕、肝郁、陰虛、氣虛、脾虛、腎虛等。需分主次，諸法協(xié)同應用，常配以清熱解毒、燥濕化痰、健脾利濕、補腎益氣等法。諸法配合，參考《內(nèi)經(jīng)》“熱淫于內(nèi)，治以咸寒，佐以甘苦，以酸收之，以苦發(fā)之”的原則，以達到清熱、化濕、養(yǎng)陰潤燥等目的。

5.3 活血化瘀法的審因運用首先要因肝制宜，注意肝體陰用陽的特點，注重對肝木的滋養(yǎng)和條達，用藥忌剛宜柔，以求勿傷藏血之臟，多選用作用和緩的活血化瘀與軟堅之品。肝硬化的患者多伴有門脈高壓性胃黏膜病變，更要注意避免引起上消化道出血；其次要因時制宜，注意季節(jié)、氣候變化對人體的影響。如春季為肝的本藏氣候，升散之品不宜太過，以潤養(yǎng)之物為主；夏季氣候炎熱，肝用陽而易因外邪（暑、熱、濕）并病，宜清而不宜滋養(yǎng)。再次要因人（個體）制宜，年齡和體質(zhì)是遣方用藥的基礎(chǔ)，劑量調(diào)配十分關(guān)鍵。

在肝纖維化、肝硬化的治療研究中，無論是中醫(yī)學的辨證施治，還是現(xiàn)代醫(yī)學的科學研究均表明，活血化瘀法是治療肝纖維化、肝硬化的核心大法，采用該方法可以逆轉(zhuǎn)肝臟組織的病理變化，防止慢性肝病的病情進展。但還需進一步提高臨床研究的質(zhì)量和增強其臨床療效。

[1] 尹常健.肝病臨證十法[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2012：143-145.

[2] 周孜.丹參的藥理作用及臨床運用[J].中西醫(yī)結(jié)合雜志,1990 (4)：242.

[3] 唐智敏.肝血瘀阻與肝纖維化的臨床研究[J].中西醫(yī)結(jié)合雜志,1997,17(2)：81.

[4] 吳榮雪.抗肝纖一號抗肝纖維化的實驗研究[J].中西醫(yī)結(jié)合雜志,1999,9(2)：33.

[5] 清·唐容川,魏武英.血證論[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2005：11-12.

[6] 袁玉梅,李召忠,劉華,等.肝硬變肝血流圖與 Child-Pugh分級的相關(guān)性分析[J].實用肝臟病雜志,2012(01)：145-148.

[7] 李華,朱月香.肝硬化患者血小板參數(shù)的改變[J].張家口醫(yī)學院學報,2013,20(4)：40.

[8] 林粵,王北寧,韓玲霞.重癥肝病患者的血小板平均體積及其臨床意義[J].世界華人消化雜志,2011,6(6)：531.

[9] 宋麗潔,馬雪平.血小板計數(shù)臨床應用研究現(xiàn)狀[J].臨床檢驗雜志,2009,17(4)：252-253.

[10] 王修石,袁亞軍.對620例肝硬化血小參數(shù)與凝血功能相關(guān)指標的探討[J].國際檢驗醫(yī)學雜志,2006,27(9)：791.

R242

A

1673-5846(2013)07-0298-03

四川樂山市中醫(yī)醫(yī)院肝病科，四川樂山 614000